Evaluación Rodilla PDF

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AVALUACIÓN DE LA RODILLA La articulación de la rodilla es una articulación poco congruente a causa de su estructura, puesto que para que os cóndilos femorales pudieran encajar congruentemente con la tibia, esta debería ser cóncava y no es así. La congruencia es una característica muy importante pues to que evita que haya fricción y permite un buen deslizamiento, que no haya desgaste. El cartílago es una de las superficies que tienen menos fricción. Pero a pesar de todo esto la rodilla cuenta con diversas estructuras que aunque en un principio no sea congruente, la conviernten en ello → los meniscos (interno y externo) y los ligamentos que le dan estabilidad. Así podríamos diferenciar varias partes importantes de la rodilla: Meniscos interno/externo, ligamentos propios de la capsula articular, cartílago hialino y ligamentos cruzados anterior (evita que la tibia se vaya hacia delante) y posterior (hacia atrás); así como el tendón del cuádriceps y el rotuliano (anteriores).

Exploraciones: Empleamos las exploracipnes para comprobar si esxite alguna anormalidad como dolor rotuliano, menical… Se debe llevar a cabo de una manera sistematica para no olvidarnos de nada, el orden es indiferente mientras que sigamos siempre los mismos pasos, el orden lo marcamos nosotros, es algo personal, aunque hay que tener en cuenta los siguientes postulados: - La exploración del dolor debe realizarse siempre al final del todo, empezar 1º por las demás y dejar para lo último la del dolor, porque si lo hacemos a la inversa el paciente rechazará las demás exploarciones. A parte debemos avisarlo en todo momento de lo que le vamos a hacer y en el caso de que sea una maniobra dolorosa exponérselo también. -

Ser puristas en todo momento, respetuosos y darle confianza al paciente puesto que toda exploración debe hacer sin ropa → NO SE PUEDE EXPLORAR A ALGUIEN CON LA ROPA PUESTA.

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La 1ª parte de la visita, antes de la exploración es la anamnesis (interrogatorio). Después ya se puede proceder a la exploración física.

La exploración física consta de 3 partes: 1) Inspección: mirar y observar (no tocar); miramos las deformidades, los cambios de color de la piel. 2) Palpación: tocar la articulación, tema anatómico, sin provocar dolor mira si existen variaciones de temperatura, duro-blando… 3) Maniobras explorarías (exploración física): intentar obtener un diagnóstico del problema que tiene.

Ejes: podemos explorar al paciente desde diversos ejes: 1) Eje que adopta al estar de pie: ver al sujeto de pie y como influje su propio peso y la gravedad sobre la rodilla, que postura adopta. También debemos hacerlo caminar por consulta y obsrevar como camina desde el frente y de un lado → como se comporta la rodilla en movimiento. 2) Eje estirado (eje de la cama): lo que puedo hacer en caso del que paciente no se de sostenido de pie es apoyar sus piernas sobre mi abdomen y hacer fuerza hacia el para simular la fuerza que ejercería su peso si estuviera de pie.

Es muy importante también tener en cuenta que la rodilla se debe explorar de costado, si quiero explorar la rodilla derecha me he de colocar en el lado derecho del paciente y hacer lo mismo del otro lado al inspeccionar la otra.

Pruebas: - Patología rotuliana: 1) Prueba de la papela bailarina: una de las afectaciones que puede tener la rodilla es la acumulación de líquido, muchas veces este hecho es observable a simple vista ya que la cantidad de líquido es importante, pero otras no. La acumulación de líquido no es más que un mecanismo de defensa por una sobrecarga que conllevo a un exceso de fricción de tal modo que para separar dichas superficies y que no exista tal fricción aparece líquido, pero este provoca sensación incomoda y dolor. Esta 1ª prueba explora la existencia de líquido. Si se explora la pierna derecha se colocará la mano izquierda en el fondo de saco subquadricipital y la derecha por encima de la rótula. Se convergerán las dos manos hacia la rótula concentrando el líquido de la articulación a la parte central, donde se encuentra la rótula. Empleamos el dedo índice de la mano derecha para presionar la rótula hacia abajo, cuando soltamos la rótula volverá a su lugar al estar flotando en un líquido.

2) Prueba del desplazamiento de la papela (rótula): desplazar la rótula y veremos si hay fricción (suena) o si hay dolor, si el cartílago está blando transmite dolor por las vías nerviosas del hueso. Tenemos que mover la rótula de craneal a caudal. Sentiremos una crepitación de la rótula e intentaremos palpar la cara o superficie posterior de la rótula (superficie articular). Para llevar esto a término, desplazaremos con un dedo la rótula hacia un lado, separándola del fémur, y con el otro mano la podremos palpar.

3) Signo de Zolen: esta consisten en el bloqueo del polo superior de la rótula para no dejarla subir y se le pedirá al enfermo que haga una contracción del cuádriceps, lo que hará que la rótula quiera moverse hacia arriba → compresión en la articulación femoropatelar. Si es positiva la prueba no tiene mucho valor porque el fin es que cause dolor y es muy normal que cause dolor aunque la rodilla este bien, lo que si podemos afirmar es

que si resulta negativa la prueba es que la persona no tiene dolor femoropatelar (patelofemoral). 4) Prueba de aprensión rotuliana: comprobar si la rótula tiene más movimiento del que debería tener con lo cual tendrá mayor tendencia a la luxación → valoramos la inestabilidad (laxitud) rotuliana. Simularemos una luxación de la rótula (la más frecuente es externa). De forma que mediremos el miedo del enfermo. Es conocida como maniobra de S millie o de aprensión pues es el paciente el que llegado un determinado momento nos aparta la mano para que no sigamos, por miedo a que la rótula se le luxe, se le salga de sitio (TTSF → Tuberosidad tibial surco femoral). Una aprensión positiva es un signo patognomónico (seguro) de que el enfermo tiene una inestabilidad de rótula. Esta puede ser objetiva (ya ha salido) o potencial (nunca ha salido de lugar pero tiene una potencia a que salga). Al movilizar también puede desencadenar dolor. Y también pondremos en tensión al enfermo si le creamos un miedo. De forma que esta también se tiene que llevar a cabo al final.

- Patología meniscal: 1) Prueba de Apley: es una prueba patomognomica pues si apaerce este síntoma ees que la persona padece una lesión de menisco. El talón mira siempre hacia el menisco que exploramos (talón mirando al interior → menisco intero, lo que equivale a una rotación externa). Con la rodilla a 90º, con el paciente en decúbit prono, haremos una presión o tracción de la pierna en rotación interna y externa: → bloqueando el muslo y tirando de la tibia, no duele el menisco porque lo distensiono, creo más espacio entre el fémur y la tibia, con lo cual evalúo los ligamentos laterales; mientras si lo que hago es presión valoro los meniscos.

2) Prueba de McMurray: el talón mira hacia la lesión. Se hace rotación externa o interna, pero solo 1 de las dos dependiendo del menisco a evaluar, de modo que sería de posición neutra a externa y pasando de la flexión a la extensión. Se busca el pinzamiento de los meniscos. En la aplicación no hemos de presión las interlineas de la rodilla. Esta prueba es más sensible para menisco interno.

3) Prueba de Bragard: lo mismo que la de McMurray pero tocando la interlinea del menisco → donde está el menisco, espacio entre el fémur y la tibia. (El menisco irá hacia fuera y hacia posterior. De forma que podremos tocar este. Además de desencadenar el pinzamiento, pondremos la mano.)

4) Prueba de Steinmann I: Tenemos que fijar la rodilla a 90ª (el enfermo estirado sobre la litera) y haremos rotaciones forzadas (golpes), hacia externo y hacia interno. (rotación externa, valoramos el menisco interno, y al revés)

5) Prueba de Cabot: esta es para explorar específicamente el menisco externo. Colocamos al paciente en forma de 4 con las piernas y ponemos el dedo en la interlinea. Al hacer un la forma de un 4 hago la postura de un varo, por lo que abro el compartimento y es más fácil de palpar. Sujetamos el tobillo sobre la pierna contralateral, cruzando las piernas. Se obra la zona del menisc externo. Tendremos más espacio para ir a tocarlo con el dedo en la interlinea externa y con la otro mano se estirará la rodilla a poco, forzando esta extensión

6) Prueba de VR-VL (Abd-Add): valora la estabilidad. Explora le ligamento lateral interno o externo al hacer valgo o varo en el paciente. Sujetando la pierna con el antebrazo, sobre la pelvis, buscaremos la separación interno o externo de la articulación, situando los dedos en la interlinia articular y llevando a cabo maniobras de aumento del varo y del valgo del paciente.

7) Prueba de Lachmann: valora estabildad. Se emplea en lesiones de ligamento cruzado anterior (va de medial de la tibia a lateral del femur; el posterior al revés). Translocación brusca de la tibia, el ligamento hace tope, si está roto no hará dicho tope. Si hay tope óseo es que acaba tocando la tibia con el femur. En la rodilla con 15-30º de flexión echamos la tibia adelante (cogemos con las dos manos). Si exploramos el derecho, abrazaremos con la mano derecha la tibia y con la izquierda el fémur. Hacemos una traslación brusca de la tibia adelante y encontraremos un máximo hecho por el ligamento cruzado anterior. Solo con esto no podemos saber si sufre algún daño o no hay que compararlo con el contralateral, puesto que la persona puede ser muy laxa.

8) Prueba del cajón anterior: es menos específica que la anterior, pero es más fácil de realizar, la anterior es muy costosa porque se necesita mucha relajación muscular aparte de dolorosa. [La tibia tiene tendencia a trasladarse hacia anterior en una contracción muscular del cuádriceps, de forma que se hará el Lachmann de forma automática y no lo veremos. Si la tibia esta en extensión o en hiperextensión, el cuádriceps hará el contrario, nos traerá la tibia hacia atrás.] Cogeremos con las dos manos el tercio proximal de la tibia e intentaremos hacer una traslación hacia adelante. Podremos situar el pie en rotación para ver inestabilidades combinadas. Buscamos ver que hay una traslación excesiva de la tibia bajo el fémur. Si la ruptura es muy aguda habrá un derramamiento articular que hará que la tibia no se desplace fácilmente hacia adelante (falso negativo). Es importante tener como punto de referencia la TTA (tuberosidad tibial anterior). Vigilar de descartar el cajón posterior.

9) Pivot-Shift-Test: combina rotación interna, forzar el valgo e ir de la extension a la flexión (el inverso es al revés de la flexión a la extensión). Notaremos un cloc en la tibia porque la cinteta iliotibial pasa de delate a atrás (resalto sobre el epicondilo del femur) llevando a la tibia también hacia atrás. Esta técnica no sale cuando hay: -Ruptura del ligamento lateral medial -Lesión de la cintenta iliotibial -Nansa de cubo meniscal -Artrosis del compartimento lateral (pasa de convexa a cóncava)

10) Prueba del cajón posterior: al evaluar este debemos tener en cuenta que puede mostrar que sufre también cajón anterior, pero lo que sucede en verdad es que como la tibia está hacia atrás al echarla hacia delante se coloca en el sitio que debería ocupar, pues al ligamento anterior al estar roto no cumple su función → se deben mirar las 2 extremidades. Tendremos que devolver la tibia a su posición normal comparándola a la contra lateral y también miraremos si se va atrás o no. Por gravedad esta tibia ya caerá atrás. Igual que el anterior pero haciendo una traslación hacia posterior nos sentaremos sobre el pie del paciente. Lesión combinada con el complejo externo. 11) Cajón posterior con contracción: hacer contracción del cuádriceps con lo cual la tibia se coloca en posición que le toca. Se trata de evaluar la estabilidad articular, la integridad del ligamento cruzado posterior. En 90º de flexión de rodilla el cuádriceps echará la tibia proximal hacia posterior, la bascula. A 20-30º recupera la posición anterior con a contracción del cuádriceps.

12) Prueba de Hughston: Evalúa el ligamento cruzado posterior, la estabilidad articular. Dejamos caer las dos piernas, al tener el paciente estirado y cogiéndole los pies en rotación externa. Si hay una pierna que se recurva más que la otra tenemos que sospechar que hay ruptura del ligamento cruzado posterior de aquella pierna ya que corresponde a una lesión postero-lateral.

13) Prueba de Godfrey: Se trata de evaluar la estabilidad articular, la integridad del ligamento cruzado posterior. Miro las tuberosidades. Colocamos la cadera y rodillas a 90º y veremos la diferencia de alturas de la tuberosidad anterior, que por gravedad habrá caído hacia posterior si se encuentra roto lo ligamento. En ese caso podemos imprimir presión sobre la tibia de anterior a posterior para aumentar el efecto...