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Expectoración Definición En las personas sanas la glándulas del trato respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml diarios de secreción seromucosa, los 100 ml son deglutidos diariamente sin ser percibidos, la eliminación de secreciones por la boca es anormal Es la expulsión a través de la boca y por intermedio de la tos de las secreciones acumuladas en el árbol respiratorio Expulsión mediante la tos o el carraspeo de las flemas u otras secreciones formadas en las vías respiratorias.

Semiología El esputo se puede analizar en busca de marcadores celulares para indicar el grado y el tipo de inflamación en las vías respiratorias del paciente en el momento de la recolección. Estas mediciones son críticas en el diagnóstico y la predicción de las respuestas de los pacientes a tratamientos específicos. Los recuentos celulares frecuentemente se correlacionan con los datos de fisiología respiratoria y proporcionan una confirmación útil del estado de la enfermedad en el paciente. En el asma no controlada (particularmente en las exacerbaciones), los cambios inflamatorios más comúnmente observados son el aumento de la cantidad de eosinófilos y el aumento de los productos de activación de eosinófilos, incluida la proteína catiónica de eosinófilos (ECP), la proteína básica principal y la neurotoxina derivada de eosinófilos ( Pizzichini et al 1996).) Se ha demostrado que los niveles crecientes de gravedad del asma se correlacionan con los niveles de eosinófilos en el esputo y con el ECP del esputo ( Figura 2 ) ( Louis et al 2000 ; Duncan et al 2003 ). Los eosinófilos apoptóticos también se pueden detectar y cuantificar en el esputo inducido como una medida putativa de resolución de la inflamación ( Woolley et al 1996 ; Foresi et al 2000 ). Además, se ha demostrado que la disminución del número de eosinófilos apoptóticos en el esputo, en asociación con un mayor número de eosinófilos viables, se correlaciona con la gravedad del asma ( Adachi y cols. 1995 ; Jang El análisis de esputo también se puede utilizar para determinar la respuesta inflamatoria a los glucocorticosteroides inhalados. De hecho, se demostró que una sola dosis grande (2400 μg) de budesonida inhalada reduce la cantidad de eosinófilos en el esputo 6 horas después de la administración e hecho, la medición de rutina de los números de eosinófilos en el esputo además del manejo de acuerdo con las pautas de la British Thoracic Society (BTS) fue un enfoque superior en la prevención de las exacerbaciones del asma en un grupo (37 pacientes) en comparación con otro grupo de pacientes que solo fueron manejados según las guías BTS (37 pacientes). A los pacientes que controlaron sus números de eosinófilos en el esputo se les ajustó la medicación con esteroides de acuerdo con el cambio en los recuentos de eosinófilos y se descubrió que sufrían menos exacerbaciones graves que requerían hospitalizaciónGreen et al 2002 )  En la EPOC, el cambio de esputo más común es la neutrofilia y el aumento de los productos de activación de neutrófilos, incluidas las proteasas, la mieloperoxidasa y la elastasa ( Chung 2001 ; Williams y Jose 2001 ; Kim y Nadel 2004 ; O'Donnell RA et al 2004 ). En los fumadores de cigarrillos con EPOC, el grado de neutrofilia está poco relacionado con el grado de obstrucción crónica de las vías respiratorias ( Stanescu et al 1996 ). Esto sugiere que los neutrófilos de esputo o sus productos pueden usarse como marcadores tempranos de la manifestación de EPOC.  En hasta un tercio de todos los pacientes con EPOC, los eosinófilos también están elevados en el esputo ( Pizzichini et al 1998 ; Hargreave y Leigh 1999 ; Brightling et al 2000 ). Curiosamente, los pacientes con EPOC con esputo eosinofílico responden mejor al tratamiento con esteroides

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(prednisona o prednisolona) ( Pizzichini et al 1998 ). Los pacientes con EPOC eosinofílica demostraron mejores puntuaciones de calidad de vida y FEV 1valores después del tratamiento con corticosteroides inhalados. Esto indica que el análisis de esputo puede ser importante para definir un subconjunto de pacientes con EPOC que tienen un componente eosinófilo que puede beneficiarse del tratamiento con corticosteroides inhalados De hecho, la supervivencia y la actividad de los neutrófilos aumentan con los glucocorticoides, al menos in vitro ( Cox 1995 ; Strickland et al 2001) Esto sugiere que puede ser perjudicial administrar glucocorticoides a pacientes que tienen una inflamación predominantemente neutrofílica. Sin embargo, un estudio sugirió un efecto beneficioso por un tratamiento de 2 meses de EPOC con altas dosis de beclometasona inhalada (1500 μg / día) en la reducción de los números de neutrófilos en el esputo

Clasificación Cantidad de la expectoración.  Este dato tiene limitaciones en vista de que hay enfermos hábiles y cuidadosos para toser que vacían por completo el tórax, mientras que otros tosen mal o degluten gran cantidad del esputo. No obstante, cuando la expectoración es muy abundante, se manifiesta a la simple observación y suele indicar bronquiectasias, cavidades pulmonares y gangrena pulmonar. Cada una de estas expectoraciones tiene, además de la copiosidad, caracteres bien definidos que se enumeran más adelante.  El esputo abundante de las cavidades, y sobre todo el de la gangrena pulmonar y las bronquiectasias, se sedimenta en tres capas: inferior, sólida; intermedia, líquida; y superior, de burbujas gaseosas. Se analiza el tipo, color, volumen, y el olor 

Seroso  Se presenta como un líquido amarillento o ligeramente rosado como consecuencia de la trasudación a nivel alveolar. La expectoración de grandes cantidades de esputo de tipo clara de huevo se ve en el 50% de los carcinomas bronquialveolares  Transparente, acuoso Espumoso, rosa. Edema pulmonar agudo Cáncer de células Alveolares  Carece de olor, casi siempre se acompaña de disnea y es casi patognomónica de edema pulmonar agudo. Asalmonado Es la expectoración serosa levemente teñida con sangre “lavado de carne” típica de edema agudo de pulmón Espumoso Es típico de edema alveolar incipiente como ocurre en la IC Mucoso Es incoloro y trasparente, puede tener distintas consistencia, desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difícil eliminación. Es el resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes y de las glándulas mucosas. Se observa en estados irritativos crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis, asma bronquial) Transparente, gris Blanco, viscoso. Bronquitis crónica/EPOC Asma

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Mucopurulento Indica infección y se caracteriza por ser fluido, opaco, de color amarillo o verdoso. Constituido por los elementos del pus producidos por acción peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada Amarillo-Bronquitis crónica/EPOC Asma Verde- Infección de larga duración Neumonía Bronquiectasia Fibrosis quística Absceso pulmonar  El esputo purulento es verdoso por la presencia de neutrófilos lisados que liberan la enzima verdoperoxidasa, que tiene pigmento verde  El primer esputo producido por la mañana por un paciente con EPOC puede ser verde por el estancamiento nocturno de los neutrófilos  Constituida por acumulaciones de mucopus, que se individualizan en forma de masas homogéneas en las escupideras, por lo que también se les llama “esputos numulares”; son de coloración blanco amarillenta o ligeramente verdosa, comunes en las etapas finales de los cuadros de bronquitis catarral, en las dilataciones bronquiales secundariamente infectadas y en la tuberculosis pulmonar.  Se observan en la fase terminal de las bronquitis agudas, en la bronquiectasia y en la tuberculosis pulmonar con cavernas Purulenta.  Coloración amarilla verdosa, opaca, más o menos líquida, inodora o muy fétida; refleja un proceso altamente supurativo, que se evacua a través del bronquio hacia el exterior, como ocurre en los abscesos pulmonares o en las grandes bronquiectasias Perlado Se debe diferencial del anterior por su similitud. Es tipo de la crisis asmática durante el periodo de resolución. Su aspecto seudopurulento se debe a la presencia en su interior de los cristales de Leyden producto de la proteína básica mayor liberada por los eosinofilos sin evidencia de infección El esputo mucoso, escaso, concreto, perlado y muy pegajoso aparece al final del asma bronquial; en el plano microscópico se caracteriza por la presencia de numerosos elementos eosinófilos, espirales y cristales Numular Originado en las cavernas tuberculosas, tambien puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. Su forma típica es la de un conglomerado circular (forma de moneda) u ovalado que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto de la masa liquida del esputo Hemoptoico Moco mezclado con sangre. Se observa en las bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo de pulmón Herrumbroso Expectoración purulenta teñida con sangre , típico de la neumonía Neumonía neumocócica En las primeras fases de la neumonía neumocócica, el esputo puede ser de color rojo herrumbroso, ya que la inflamación neumónica causa lisis de los hematíes. Achocolatado

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Se observa en el absceso amebiano Membranas En la hidatidosis Con granos micóticos En la actinomicosis Con cuerpos extraños Previamente aspirados o de fistulas esofagobronquiales Con fragmentos de tejidos con restos necróticos típico de abscesos primarios y secundarios del pulmón; típicos de los carcinomas excavados El esputo rojo o rosado se identifica en varias circunstancias:  En todos los casos de hemoptisis. La sangre tiene un color rojo vivo, ya sea mezclada con todo el esputo o en estrías rojas añadidas al esputo mucopurulento  En las neumonías, el esputo es rojizo amarillento y luego amarillo y herrumbroso.  En el infarto pulmonar, el esputo es rojo anaranjado o negruzco, sólido, como un coágulo retraído; puede ser similar al de la neumonía.  En el cáncer pulmonar se describe un esputo rosado, transparente, como jalea de grosella.  En el edema pulmonar, el esputo seroso puede ser rosado y algunas veces francamente sanguinolento. En ocasiones, el esputo es verde, por infección por el bacilo piociánico, o rojizo, parecido a la sangre, por infección por el bacilo prodigioso (Serratia marcescens). Color verde Polvo de ladrillo Rosado pseudohematicos

    El volumen de la expectoración puede ser escaso o abundante. Cuando supera los 200 ml en 24 hrs se debe sospechar la presencia de bronquiectasias o de cavitación pulmonar. La secreción de esta cantidad de secreciones puede verse facilitada por la posición del enfermo constituyendo el drenaje postural

La estatificación de la expectoración puede observarse cuando es muy abundante y se recoge en un vaso que permite tres estratos claramente diferenciables  El inferior purulento  El intermedio mucoso  El superior serosos Ocurre preferentemente en las bronquiectasias y los abscesos pulmonares, en este último se puede observar en la parte inferior una cuarta capa constituida por detritos celulares Vómica Se le denomina así a la expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o abscesos pulmonares. El quiste hidatídico puede producir una vómica generalmente de un líquido claro, cristalino , como agua de roca en el que aveces se pueden encontrar fragmentos de sus membrana germinativa denominado hidatidoptisis, cuando el quiste se complica la vómica presenta características similares a la de las supuraciones pulmonares

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La vómicas de origen pleural, mediastínico o extratorácico, relativamente frecuentes en otras épocas , originadas en epiemas pleurales, mediastinitis supuradas , o abscesos amebianos del hígado son ratos en la actualidad Cualquier tipo de material eliminado debe ser sometido a estudio bacteriológico, micológico y citológico Olor pútrido del material expectorado sugiere la infección por anaerobios, frecuentemente en los abscesos pulmonares y las neumonías aspirativas abscedadas en estos casos se separa de abajo a arriba en estrado purulento, mucoso y seroso siendo frecuente la presencia de sangre El esputo abundante de las cavidades, y sobre todo el de la gangrena pulmonar y las bronquiectasias, se sedimenta en tres capas: inferior, sólida; intermedia, líquida; y superior, de burbujas gaseosas. En el asma y en la aspergilosis broncopulmonar alérgica se pueden acumular secreciones viscosas en las vías respiratorias y ser tosidas como estructuras «a modo de gusanos» que son moldes de los bronquios (fig. 7-4). En ocasiones se tosen otras materias sólidas, que incluyen tumor necrótico y cuerpos extraños inhalados (p. ej., alimento, dientes y comprimidos). En ocasiones el hallazgo de una expectoración negruzca nos obliga a pensar en antracosis pulmonar. Todo lo anterior abunda en el sentido del valor que debe dársele a la coloración del esputo. ,

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Nuestro estudio confirma que el color del esputo o la secreción no se puede utilizar en la consulta con pacientes adultos sanos que sufren tos aguda para diferenciar entre infecciones virales y bacterianas. Por lo tanto, no debe usarse para tomar una decisión sobre la elección de la terapia y, especialmente, no sobre la prescripción de un antibiótico.

Bibliogafía 1. Argente 2. Lacy, P., Lee, J. L., & Vethanayagam, D. (2005). Sputum analysis in diagnosis and management of obstructive airway diseases. Therapeutics and clinical risk management, 1(3), 169–179.

3. Altiner, A., Wilm, S., Däubener, W., Bormann, C., Pentzek, M., Abholz, H. H., & Scherer, M. (2009). Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough. Scandinavian journal of primary health care, 27(2), 70–73. doi:10.1080/02813430902759663...