Fisiopatología de la Disnea PDF

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Resumen breve sobre la fisiopatología de la disnea...

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CAPTULO 2 DISNEA Sensación consciente o subjetiva de dificultad respiratoria conocido también como: sed de aire, falta de aire, ahogo o sensación de que le falta la respiración. Es definida por la Sociedad Americana del Tórax como: “Una experiencia subjetiva del malestar ocasionada por mecanismos respiratorios que engloban sensaciones cualitativamente distintas que varían con la intensidad”. La disnea puede ser de dos orígenes: Cardíaco o Respiratorio. El control de la ventilación está ligado a las demandas metabólicas del organismo y constituye la función homeostática principal del sistema respiratorio y está determinado por los valores de CO2. El CO2, es el principal componente que controla la ventilación, con regulación del centro respiratorio y se mide por mmHg, teniendo así que el valor normal de CO 2, como presión de CO2 a nivel del mar es de 40mmHg+5, es decir; que al nivel del mar el CO 2 tiene un valor 35 a 45 mmHg, con un promedio de 40 mmHg, lo que permite que el centro respiratorio controle adecuadamente a dicha presión. Cuando aumenta el CO2, es decir presenta valores iguales o mayores a 45 mmHg, el centro respiratorio, especialmente el centro neumotáxico aumenta la frecuencia respiratoria. Por lo tanto, se puede deducir que toda persona que tenga aumentada la frecuencia respiratoria tiene niveles elevados de CO2, es decir, el CO2 estimula o inhibe el centro respiratorio. Es importante indicar que a nivel de Ambato o la Sierra, el valor de CO 2 será de 30 mmHg +2. Si una persona presenta niveles elevados de CO 2 (50mmHg), es un paciente gravemente enfermo y se le otorga ventilación mecánica de forma inmediata, y si este valor llega a 70 mmHg la persona fallece. El oxígeno que ingresa a los pulmones está dado por la presión atmosférica y esta presión está dada principalmente por el Nitrógeno y el Oxígeno, cuyos valores son 600mmHg y 160mmHg respectivamente a nivel del mar. Si sumo estos valores me dan como resultado la presión atmosférica a nivel del mar que es de 760 mmHg. Mientras vaya ascendiendo a nivel del mar, los niveles de O 2 van disminuyendo, razón por la cual a las alturas la oxigenación es menor. En Ambato la presión atmosférica es de 571 mmHg, existiendo una menor oxigenación. Si surge una alteración entre estos dos gases se produce insuficiencia respiratoria teniendo como síntoma la disnea.

Ventilación La ventilación implica el intercambio de aire entre los pulmones y la atmósfera. La presión en la vía aérea es 0 mmHg porque no existe resistencia, a eso sumo que en el tórax hay una presión negativa permitiendo que el oxígeno ingrese fácilmente. Es por esto que cuando alguien tiene un proceso de infección respiratoria (ej. El Covid-19), aumenta la secreción mucosa y el epitelio seudoestratificado cilíndrico ciliado produce secreciones, exudados y esto tapona la vía aérea lo que provoca un aumento de presión y dificulta la entrada de O 2, para esto se debe dar CPAP (presión positiva) o un ambu que permita el ingreso del O 2, esto es porque la presión de la vía aérea ya no es 0; está aumentada, entonces para que exista un ingreso de O 2 y una salida de CO2 es necesario que la vía este despejada. Es por esto que en la reanimación cardiopulmonar primero se debe despejar la vía aérea. PRESIÓN EN LA VÍA AÉREA Presión atmosférica a nivel del mar 760 mmHg. Dados por el N: 600 mmHg y 02: 160 mmHg. Presión alveolo pulmonar: 760 mmHg. Dado, 02: 104 mmHg, vapor agua: 47 mmHg, CO2: 40 mmHg y N: 569 mmHg Presión en la vía aérea: 0 mmHg. (Presión atmosférica a nivel del mar – Presión alveolo pulmonar) Difusión e intercambio gaseoso El proceso de intercambio de O2 por CO2 se conoce como hematosis. Normalmente la presión venosa de O2 es de 40mmHg, como en los pulmones la sangre venosa es transportada por la arteria pulmonar su presión venosa será de 40mmHg y la presión de O 2 a nivel de las arterias del organismo es de 95mmHg; a ese intercambio gaseoso se lo conoce como hematosis. El CO 2 a nivel de la sangre arterial tiene un valor de 40mmHg y a nivel de la sangre venosa tiene un valor de 45 mmHg, es decir, su diferencia es 5mmHg. Esto nos permite distinguir cuando se toma una muestra de sangre arterial, de coloración más roja y clara, de una muestra de sangre venosa, que es más oscura y negra, lo que va a depender del nivel de oxigenación. Transporte de O2 También existe alteración en el transporte de O 2; es un proceso posterior a la hematosis y está dado por la Hemoglobina. Un gramo de Hb transporta 1,34 ml de O2. Los valores normales de Hb en los hombres son de 14 a 16 g/dL y en las mujeres es de 12-14 g/dL. Es por esto que cuando una persona está con anemia o tiene menos Hb va a transportar menor cantidad de O2 lo cual produce disnea. Toda persona que tenga palidez y disnea tiene anemia. Ejemplo:

Hemoglobina Mujeres: 12-14 gr/dL Hemoglobina Hombres: 14-16 gr/dL   

12*1,34=16,08 (02 por cada 100 ml de sangre) 16*1,34= 21,44 (02 por cada 100 ml de sangre) En conclusión, se transporta de 16,08-21,44 ml de O2 por cada 100 ml de sangre

Control central de la ventilación También tenemos al control central de la ventilación el cual está dado por el centro respiratorio que se encuentra en el Bulbo raquídeo y la protuberancia. En este centro se encuentra: el grupo respiratorio dorsal, que se encarga de la inspiración; el grupo respiratorio ventral, que se encarga de la espiración y el centro neumotáxico que controla la frecuencia y la profundidad de la respiración Ciclo respiratorio Consta de la inspiración que dura por lo general un promedio de 1 segundo y para esta participan los músculos inspiratorios que son el diafragma y los intercostales externos. La espiración dura 2 segundos y los músculos que intervienen son los músculos rectos anteriores del abdomen y los intercostales internos. También existe 1 segundo de pausa. Sumando estos tres procesos indica que cada ciclo respiratorio dura 4 segundos. En un minuto se tiene alrededor de 15 respiraciones por minuto. En eso de la pausa también se dan los suspiros los cuales constan como fisiológicos. Es necesario conocerlos porque al momento de programar una ventilación mecánica se ponen los parámetros de la inspiración y la espiración. Nosotros vemos clínicamente cuando un paciente tiene insuficiencia respiratoria o disnea y es porque se ve que el paciente utiliza los músculos accesorios de la inspiración, es decir, normalmente una persona respira solo con intervención del diafragma y los intercostales externos, pero cuando tiene problemas respiratorios utiliza los músculos accesorios que son el esternocleidomastoideo, escalenos y serratos anteriores. La Disnea es un síntoma muy común de los pacientes con enfermedad crítica aguda o crónica, por lo tanto, si un paciente tiene disnea indica que esta grave. En la actualidad se puede ver el caso covid-19. Unas características para la disnea es que la frecuencia respiratoria normal en adultos es 12-20 respiraciones por minuto, en niños de 20-25 respiraciones por minuto y en lactantes o menores es de 30-40 respiraciones por minuto. Entonces para que un paciente tenga disnea debe tener mayor a 20 respiraciones por minuto la frecuencia respiratoria lo que indica disnea. Si un paciente tiene dificultad respiratoria y la frecuencia respiratoria aumentada tiene Covid-19. También se presenta la disnea en pacientes sanos, por ejemplo: Al realizar ejercicio (aumenta el CO2), stress, ansiedad, histerias.

Causas fisiopatológicas de la disnea 1. Trabajo respiratorio: por un aumento del esfuerzo respiratorio que se da por debilidad muscular, que afecta a los músculos respiratorios, principalmente en enfermedades neuromusculares (ej. Síndrome de Guillain Barré, en la poliomielitis, la esclerodermia, problemas de Miastenia Gravis), anemia y caquexia (por problemas de nutrición) 2. Alteración de la función química respiratoria: Se da principalmente por:  Insuficiencia respiratoria tipo 1: Disminución en las concentraciones de O 2, conocido como hipoxemia. Se diagnostica cuando la presión arterial de O2 es menor a 60mmHg  Insuficiencia respiratoria tipo 2: Aumento mayor de 45 mmHg de PCO 2, denominado como hipercarbia.  Insuficiencia respiratoria tipo 3: Se presenta un aumento de CO 2 y una disminución de O2, es la más grave y puede causar la muerte. 3. Disociación neuromecánica: Es cuando existe discordancia entre el centro respiratorio y los sensores pulmonares, aquí no coordinan bien los receptores o los mecanorreceptores y hay una alteración. Un ejemplo son los antitusígenos de acción central, todos los que tengan codeína deprimen al sistema respiratorio y hacen que los receptores pulmonares no respondan, por lo tanto, produce depresión del centro respiratorio, paro respiratorio y en niños especialmente causan la muerte. Es por este motivo que los antitusígenos están prohibidos y solo se recetan expectorantes. Disnea respiratoria Se produce por varios mecanismos: 4. Fallo del intercambio de O2: Se presenta en casos de embolia pulmonar, todo tipo de neumonías, covid 19, enfermedad intersticial pulmonar 5. Falla de la Bomba respiratoria como, por ejemplo: el asma, que produce una hiperreactividad bronquial, aumento de secreciones y una contracción del músculo liso bronquial; pacientes con cifoescoliosis, que es una alteración patológica de la columna vertebral que da lugar a una alteración de la bomba respiratoria. 6. En ocasiones, el centro respiratorio, tiene que regularse o adaptarse como por ejemplo: el embarazo, donde hay un aumento de la presión intraabdominal provocando que el tórax suba y se deprime lo que da una alteración respiratoria y disnea; acidosis, en estos pacientes está presente una respiración rápida y superficial conocida como respiración de Kussmaul, y puede indicar una insuficiencia respiratoria aguda 7. Todo lo que afecte el alveolo pulmonar (ej. Las neumonías y enfermedades restrictivas del pulmón) y en caso de derrame pleural puede provocar disnea. Disnea cardiaca Se puede dar por

8. Rendimiento bajo: por insuficiencia cardiaca izquierda (su primer síntoma es la disnea), isquemia miocárdica o infarto al corazón y por pericarditis constrictiva, isquemia cardiaca congestiva. 9. Rendimiento normal del corazón: produce disnea especialmente en los pacientes obesos provocado por al aumento de la presión intraabdominal y aumento de la presión torácica lo que provoca que el corazón haga un esfuerzo muy grande para tratar de expulsar la sangre. También se puede dar en pacientes que tengan disfunción diastólica 10. Rendimiento alto, en caso de: anemia, se puede hallar como primer síntoma la taquicardia y también palidez; Hipertiroidismo, presenta también taquicardia y disnea; Fístula arterio-venosa; actualmente la disnea es un indicativo de Covid-19 La disnea se puede medir con la frecuencia respiratoria y la utilización de los músculos inspiratorios accesorios. Clasificación Clínicamente la disnea se clasifica en 4 grados:    

Grado 1: Grandes esfuerzos Grado 2: Disnea de medianos esfuerzos (ej. Cuando camina alrededor de 1Km y presenta el síntoma) Grado 3: Disnea de mínimos esfuerzos (ej., cuando alguien camina bastante) Grado 4: Ortopnea, cuando el paciente presenta dificultad respiratoria estando en reposo...