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Les traitements orthodontiques précoces

r Antonio Patti Guy Perrier D'Arc

UINTESSENCE

nternational

Paris, Berlin, Chicago, Londres Tokyo, São Paulo, Barcelone, Istanbul, New Delhi, Moscou, Prague, Varsovie

Antonio PATTI Médecin spécialiste en Stomatologie Directeur du « Centro internazionale studi clinici ortodontici » de Verona (Italie) Guy PERRIER D'ARC Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Ex-Maître de Conférence de l'Université de Nice

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause est illicite » (alinéa 1 er de l'article 40(. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal. Mise en page : STDI Impression : EMD Imprimé en France © Quintessence International, 2003 11 bis, rue d'Aguesseau 75008 Paris ISBN 2-912550-24-6 Dépôt légal : octobre 2003

À Michel et Maria Patti, mes parents, à nos familles, à nos amis C. et Y. Duchateaux, M. Cardonnet, R. Chatagnon, P. Vion

À Robert M. Ricketts, père de l'« orthodontie bioprogressive », à Carl Gugino

Table des matières

Introduction Pourquoi et quand commencer un traitement orthodontique précoce ?

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1 Croissance normale Taux et rythme de croissance. Notions de typologie

2 Établissement de l'occlusion

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Établissement de l'occlusion en denture temporaire et en denture mixte

3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux

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Les verrouillages mécaniques et fonctionnels

4 Les éléments du diagnostic

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Examen clinique Examen des moulages Examen des photos Examen de la radiographie panoramique Examen téléradiographique et étude céphalométrique

5 Traitements des dysmorphoses Le concept de déverrouillage Traitement des anomalies de Classe I et des anomalies communes aux autres classes Anomalies de nombre et de position Les encombrements Les diastèmes La proalvéolie supérieure avec diastèmes Les béances Les supraclusions Les articulés croisés antérieurs Les anomalies du sens transversal Les latérodéviations fonctionnelles Les latéropositionnements et les pathologies des ATM Les latérognathies mandibulaires Traitement des anomalies de Classe II La Classe II, division 1

53

Les traitements orthodontiques précoces La Classe II, division 2 Traitement des anomalies de Classe III Le pr oglissement mandibulaire Les prognathies mandibulaires

6 Les appareils

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Les appareils d'expansion Les mainteneurs d'espace Lip Bumper Les appareils amovibles pour distaler les molaires Les appareils fonctionnels Traction orthopédique postéroantérieure de Delaire Les appareils multiattaches

Bibliographie

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Introduction

Pourquoi et quand commencer un traitement précoce? L'orthodontie a fait de remarquables progrès dans le domaine des connaissances de la physiologie, de la croissance, des réactions tissulaires, du diagnostic de plus en plus sophistiqué, des techniques, des matériaux utilisés, de l'informatique et pourtant, encore aujourd'hui, beaucoup de praticiens se trouvent confrontés à cet éternel dilemme : intervenir ou ne pas intervenir avant l'éruption complète des dents permanentes. Deux Écoles de pensée s'opposent: • Les partisans des interventions tardives (après l'éruption complète de toutes les dents permanentes) prétendent qu'il est plus facile d'intervenir en fin de croissance en un temps plus ou moins prévisible (2-3 ans) et éviter ainsi de faire face à une possible croissance aberrante. Ces traitements sont, dans bien des cas, réalisés avec des extractions, utilisant des appareillages complexes et contraignants avec de plus grands risques pour les dents et le parodonte. • L'école Bioprogressive (Ricketts, Gugino, Bench, Duchateaux, Philippe, Langlade) et bien d'autres (Frànkel, Graber, Mc Namara...) soutiennent qu'il existe de nombreux inconvénients à cette attitude d'attente, car elle ne permet pas de profiter des possibilités d'éliminer ou de modifier les déviations de la croissance squelettique, de la matrice fonctionnelle (ventilation orale, déglutition atypique, etc.) et du tiroir alvéolodentaire avant l' éruption de toute la denture permanente. Entreprendre un traitement précoce nous semble logique, s'il permet de corriger partiellement ou totalement une dysmorphose ou d'empêcher qu'elle ne s'aggrave. L'interception - acte précoce - utilise des moyens thérapeutiques simples qui nécessitent peu de coopération de la part du petit patient et sa durée limitée. L'interception a pour objectif d'arrêter ou, au moins, de minimiser les désordres alvéolodentaires et squelettiques qui perturberaient la croissance, la fonction, l'esthétique et le psychisme des enfants. « Plus le traitement est précoce, plus la face s'adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus votre concept doit s'adapter à la face » (C. Gugino) . Nous sommes tout à fait en accord avec cette conception de l'orthodontie médicale: être en phase avec la médecine moderne - prévenir vaut mieux que guérir; ne pas traiter le symp tôme, mais traiter la cause. Les moyens thérapeutiques pour y arriver sont simples mais

leur choix et le moment d'intervention plus délicats. Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet. Pour être capable de cibler le bon moment du traitement, il est nécessaire de posséder un solide bagage de connaissances fondamentales afin de comprendre la pathogénie des différentes dysmorphoses : la croissance craniofaciale normale et pathologique, les taux et 7

Les traitements orthodontiques précoces rythmes de croissance, la physiologie des fonctions orofaciales, la morphogenèse des arcades dentaires et la psychologie de l'enfant. Toutes ces connaissances permettent de poser le plus sciemment possible les indications d'un traitement précoce et d'éviter de tomber dans le piège de traiter systématiquement tous les cas en denture mixte. Il est important de faire le « tri » pour ne pas faire de l'acharnement thérapeutique qui ne mène à rien (traitements longs, fatigue de l'enfant et des parents, déception du praticien). L'âge idéal pour une première évaluation orthodontique doit se situer autour de 5-6 ans. Le but est de : - dépister très tôt une dysmorphose qui s'aggraverait dans le temps; - dépister précocement les verrous (transversal, vertical, sagittal) qui perturbent une croissance correcte ; - dépister les matrices fonctionnelles perturbées (ventilation orale, déglutition atypique, problèmes posturaux, etc.) et les habitudes déformantes (succion du pouce, de la lèvre). Il existe trois types de traitements adaptés à la réalité clinique de chaque enfant : - les traitements par modification des fonctions sans appareillage (rééducation myofonctionnelle, meulages occlusaux) ; - les traitements orthopédiques sur le maxillaire ou la mandibule; - les traitements orthodontiques simples amovibles ou fixes. Ces traitements sont éventuellement suivis d'une contention et d'une réévaluation en denture permanente complète : - l'interception a-t-elle résolu complètement le problème? - une seconde phase de traitement orthodontique est-elle nécessaire pour finir l'alignement des dents ? L'objectif de l'interception est d'éviter ou de simplifier le traitement orthodontique en denture permanente. Les différentes anomalies seront traitées en fonction des différentes classes d'Angle (I, II, III) et du stade d'évolution dentaire (denture lactéale et mixte). Nous ne traiterons pas dans ce manuel des malocclusions en denture permanente. Le texte écrit a été intentionnellement réduit pour privilégier la documentation clinique par photos.

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Croissance normale

_es traitements orthodontiques précoces

Rappels sur la croissance Nous étudierons tout pa rticulièrement le squelette qui a fait l'objet des principales recherches et qui est plus facile à mesurer, sans nier qu'il subit l'influence des tissus mous environnants, mais ceux-ci restent plus difficiles à analyser. Les moyens d'étude de la croissance utilisent l'animal (utilisation des colorants et des coupes histologiques - étude des facteurs hormonaux, héréditaires et alimentaires - chirurgie) et des études chez l'homme ( embryologiques, génétiques et surtout céphalométriques) . Les deux types de croissance Certains os du crâne et de la face sont d'origine cartilagineuse (ou enchondrale) alors que d' autres sont d'origine membraneuse. À cela correspond deux modes différents d'ossification, mais cette différence n'existe plus à la fin de la croissance. Il est important de connaître ces deux modes de croissance, car la croissance enchondrale est en très grande partie sous la dépendance des facteurs héréditaires, alors que la croissance membraneuse dépend beaucoup plus des facteurs environnants, bien qu'il y ait au départ une forme préfonctionnelle liée à l'hérédité. Un exemple de croissance enchondrale est la base du crâne qui se développe par l'activité primaire de ses sutures orientées. Les os de la calotte crânienne, au contraire, sont d'origine membraneuse. Ils sont également séparés par des sutures, mais celles-ci ne sont actives que secondairement pour combler les espaces entre les pièces osseuses qui s'éloignent les unes des autres, du fait de la pression exercée par le développement du cerveau. Les facteurs de la croissance Ils sont d'ordre général: génétiques, hormonaux, nerveux, nutritionnels et état de santé, socioéconomiques - ou local : structures cartilagineuses, osseuses, muscles et aponévroses ainsi que les fonctions. Croissance du crâne Nous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'appui de toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée et l'apophyse crista galli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du temporal, le corps et les masses latérales de l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses qui sont des centres actifs de croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longitudinale, permettant ainsi l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture sphéno-occipitale permet aussi un accroissement en hauteur. En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface par de l'apposition et de la résorption d'os. L'angulation de la base du crâne peut influer sur le positionnement du maxillaire et aussi de la mandibule. C'est ce que Bjdrk appelle la « rotation antérieure » ou la « rotation postérieure » de la face. Nous ne pouvons pas agir sur cette croissance de la base du crâne qui est, pour l'essentiel, dépendante des facteurs héréditaires. Croissance de l'étage moyen de la face La face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remodelage. Le système sutural de la face qui unit les différentes pièces osseuses entre elles et à la base

du crâne est assez complexe. Ces sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essentiellement d'origine membraneuse. Elles n'ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ». Ce sont les « unités fonctionnelles » qui, pour Moss, sont responsables en pre-

mier du déplacement et du développement des pièces osseuses. 10

Les traitements orthodontiques précoces

Croissance normale

Ce qui rend complexe ces phénomènes, c'est le grand nombre de syndesmoses, leur orientation, le fait qu'elles ne soient pas toutes « actives » de la même quantité en même temps et que leur activité diminue assez rapidement avec le temps. Le remodelage traduit des phénomènes d'apposition d'os à la surface de certaines zones et de résorption dans d'autres. Ceci explique les modifications morphologiques et le développement des sinus. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d'activité des sutures. Croissance de la mandibule La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la mandibule se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le processus de remodelage. Croissance des procès alvéolaires On a coutume de dire que l'os alvéolaire naît et disparaît avec les dents. Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au développement de la dentition. Les arcades divergent vers l'arrière et leur diamètre augmente postérieurement, ce qui permet l'évolution des molaires. La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants - le diamètre canin est fixé entre 8 et 10 ans.

Les arcades dentoalvéolaires sont soumises à la musculature et aux fonctions environnantes exerçant des forces centrifuges et centripètes (langue, lèvres, joues), des forces extrusives ( forces éruptives des dents) et des forces intrusives (forces musculaires masticatrices) qui les modèlent en formant ainsi ce que Chateau appelle le « couloir dentaire » et Gugino « la zone neutre » (fig 1-1). Croissance et typologie. Direction de croissance En étudiant les malformations chez les jeunes enfants, il est nécessaire de connaître leur typologie, afin de prévoir le sens de leur évolution, le pronostic et le traitement. Une même malformation ne se traitera pas du tout de la même façon chez deux sujets de typologie opposée. Bjôrk a bien décrit la typologie faciale. Selon lui, le maxillaire se déplace vers le bas et vers l' avant et s'éloigne de la base du crâne en faisant un angle moyen de 51° par rapport à la ligne selle turcique-nasion (fig 1-2). Mais, en fait, cet angle a pu être mesuré de 0° à 82°,

1-1 « Couloir dentaire » ou « zone neutre ». 11

Moyenne 51° Amplitude 0 à 82°

— 5 ans 8 mois 13 ans 8 mois

1- 2 Le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant selon Bjbrk et s'éloigne de la base du crâne.

ce qui signifie que pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement horizontal ou presque vertical par rapport à la base du crâne. La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes. En ce qui concerne la mandibule, Bjôrk a classiquement décrit deux typologies opposées qu'il appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire postérieure » (fig 1-3a et 1-3b) et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière suivante les zones de croissance verticales sont : - le maxillaire, - les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure. La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue à la croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en avant. La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de croissance. C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la croissance condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : le menton s'avance et une supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage inférieur reste faible. Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le menton s'abaisse et recule, tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente.

La « hauteur molaire » influe non seulement sur la position verticale du menton, mais, aussi, dans une large mesure, sur sa position antéropostérieure en contrôlant le degré de rotation de la mandibule. Ceci explique que les anomalies du sens vertical sont souvent à l'origine des dysharmonies antéropostérieures et que le contrôle du sens vertical est important lors d'un traitement. 12

Croissance normale

Le

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1-3 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjiirk et leurs caractéristiques. a – rotation mandibulaire antérieure: b – rotation mandibulaire postérieure: 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 3. angle mandibulaire fermé, 4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l'axe de l'incisive inférieure n'est pas dans l'axe de la symphyse)

1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière, 2. canal mandibulaire: courbure faible, 3. angle mandibulaire ouvert, 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l'axe de l'incisive inférieure est dans l'axe de la symphyse)

6. corticale sous-symphysaire épaisse, 7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée.

6. corticale sous-symphysaire mince, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts, 8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée.

La téléradiographie permet de déterminer la typologie de notre patient (voir chapitre sur la céphalométrie) . Ricketts décrit le type « brachyfacial » correspondant à la « rotation antérieure », « dolichofacial » pour la « rotation postérieure » et « mésofacial » pour le type moyen. Taux et rythme de croissance Les traitements précoces s'adressent à des sujets en

pleine croissance. Cette croissance contribue généralement, plus que nos traitements, à changer la face. C'est pourquoi, il est nécessaire d'évaluer en plus de la typologie et la direction de croissance, le taux et la quantité de croissance. L'évaluation du taux de croissance staturale est aussi importante parce que la face en général, le maxillaire et surtout la mandibule s'accroissent selon le même rythme que la taille. La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale. La croissance de la mandibule continue après la fin de la croissance staturale. (Bjbrk) NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas négligeable. Il est important de connaître où se situe notre patient sur sa courbe de croissance. Le stade de maturation de notre patient est évalué selon 3 critères: 1. le taux de croissance statural observé, 2. le stade d'ossification, 3. le degré de maturation sexuelle.

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Les traitements orthodontiques précoces

Afin de déterminer le moment propice du traitement orthopédique, il faut connaître le taux et le rythme de croissance du sujet. La difficulté de l'appréciation réside dans les variations individuelles importantes. Des techniques spécialisées permettent de déterminer la période du maximum de croissance avant le pic prépubertaire et de situer le patient sur la courbe de croissance. Pour cela, il est nécessaire de prendre des radiographies du poignet et de les comparer à des tables préétablies, ce qui indiquera le stade de maturation osseuse ou « âge osseux » (fig 1-4). Ce n'est toutefois qu'une indication approximative.

Moment optimum du traitement La planification des traitements d'orthopédie dentofaciale et d'orthodontie judicieusement établie, en fonction de l'âge chronologique, du degré de maturation osseuse ...