Manejo y prevención del síndrome de realimentación en pacientes médicos hospitalizados: un algoritmo basado en evidencia y respaldado por consenso PDF

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El síndrome de realimentación (SLR) puede ser una condición metabólica potencialmente mortal después de la
reposición nutricional si no se reconoce a tiempo y se trata adecuadamente. Existe una falta de un algoritmo de seguimiento y
tratamiento basado en la evidencia para la práctica clí...

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Nutrición 47 (2018) 13-20

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Investigación nutricional aplicada

Manejo y prevención del síndrome de realimentación en pacientes médicos hospitalizados: un algoritmo basado en evidencia y respaldado por consenso

Natalie Friedli MD a , Dr. Zeno Stanga B , Alison Culkin Ph.D., RD C , Martin Crook MD, Ph.D. D , Alessandro Laviano MD mi , Lubos Sobotka MD F , Reto W. Kressig MD gramo , Jens Kondrup MD h , Batir Mueller MD a , Philipp Schuetz MD, MPH a , * a

Departamento de la Universidad de Medicina, Clínica de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición Clínica, Kantonsspital Aarau, Aarau y Facultad de Medicina de la Universidad de Basilea,

Basilea, Suiza B Departamento de Endocrinología, Diabetes y Nutrición Clínica, Hospital Universitario de Berna y Universidad de Berna, Berna, Suiza C Departamento D Departamento

de Nutrición y Dietética, St Mark's Hospital, Harrow, Reino Unido de Bioquímica Clínica, Lewisham Hospital NHS Trust, Londres, Reino Unido

Departamento de Medicina Clínica, Universidad Sapienza, Roma, Italia Departamento de Medicina, Facultad y Facultad de Medicina Hospital Hradec Kralove, Universidad Charles, Praga, República Checa

mi F

gramo Centro h Unidad

Universitario de Medicina del Envejecimiento, Hospital Felix Platter y Universidad de Basilea, Basilea, Suiza

de Nutrición Clínica, Hospital Universitario Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca

ARTÍCULO

INFO

RESUMEN

Historia del artículo:

Objetivos: El síndrome de realimentación (SLR) puede ser una condición metabólica potencialmente mortal después de la

Recibido el 4 de junio de 2017

reposición nutricional si no se reconoce a tiempo y se trata adecuadamente. Existe una falta de un algoritmo de seguimiento y

Aceptado el 12 de septiembre de 2017

tratamiento basado en la evidencia para la práctica clínica diaria. El objetivo del estudio fue proponer una guía de consenso de expertos para el SLR para el paciente médico hospitalizado (sin incluir pacientes anoréxicos) en cuanto a factores de riesgo,

Palabras clave:

Síndrome de realimentación

Terapia nutricional Hipofosfatemia Recomendación de tratamiento

criterios diagnósticos y medidas preventivas y terapéuticas basadas en una búsqueda bibliográfica sistemática previa.

Métodos: Sobre la base de una revisión sistemática cualitativa reciente sobre el tema, desarrollamos recomendaciones clínicamente relevantes, así como un algoritmo de tratamiento y seguimiento para el manejo clínico de los pacientes hospitalizados con respecto al SSR. Con expertos internacionales, se discutieron estas recomendaciones y se calificó el acuerdo con la recomendación.

Resultados: Al ingreso hospitalario, recomendamos el uso de criterios de detección específicos (es decir, bajo índice de masa corporal, gran pérdida de peso involuntaria, ingesta nutricional escasa o nula, antecedentes de abuso de alcohol o drogas) para la evaluación del riesgo de aparición de SLR. De acuerdo con el riesgo individual del paciente de SLR, se recomienda un comienzo cuidadoso de la terapia nutricional con un aumento gradual de los objetivos de energía y líquidos y la suplementación de electrolitos y vitaminas, así como una estrecha vigilancia clínica. También proponemos criterios para el diagnóstico de SLR inminente y manifiesto con recomendaciones prácticas de tratamiento con adopción de la terapia nutricional. Conclusión: Sobre la base de la evidencia disponible, desarrollamos un algoritmo práctico para la evaluación de riesgos, el tratamiento y la monitorización de la RFS en pacientes médicos hospitalizados. En la atención clínica de rutina diaria, esto puede ayudar a optimizar y estandarizar el manejo de esta población vulnerable de pacientes. Alentamos a futuros estudios de calidad para refinar aún más estas recomendaciones. © 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Este estudio fue apoyado en parte por la Fundación Nacional de Ciencias de Suiza (Cátedra SNSF, PP00 P3_150531 / 1) y el Consejo de Investigación del Kantonsspital Aarau (1410.000.044). NF y ZS contribuyeron igualmente al manuscrito. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.09.007 0899-9007 / © 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

* Autor correspondiente. Tel .: + 41-62-838-4141; fax: + 41-62-838-4100. Dirección de correo electrónico:[email protected] (P. Schuetz).

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N. Friedli y col. / Nutrición 47 (2018) 13-20

Introducción El síndrome de realimentación (SLR) es una reacción anabólica causada por la terapia nutricional y asociada con cambios de electrolitos séricos, síntomas

asociación con resultados clínicos adversos, factores de riesgo y estrategias terapéuticas y preventivas [12] . Los estudios clínicos aleatorizados y observacionales que investigan el SLR en pacientes adultos o adolescentes anoréxicos y no anoréxicos (médicos y quirúrgicos) se consideraron elegibles para esta revisión. La búsqueda sistemática inicial identificó 2910

clínicos o ambos, como resultado de cambios metabólicos y un desequilibrio de

títulos y resúmenes potencialmente elegibles. Después de la eliminación de duplicados, se examinaron 2205 registros y se evaluó la elegibilidad de 69 textos completos. La mayoría de

líquidos (p. Ej., Edema periférico, insuficiencia cardíaca o respiratoria). El RFS es

los estudios se excluyeron porque la RFS no era el enfoque principal. A través de dos

una afección fisiológica potencialmente mortal que se presenta en pacientes

búsquedas actualizadas a mediados de septiembre y mediados de diciembre de 2015, se agregaron dos estudios adicionales. La revisión final incluyó 45 estudios con 6608 pacientes.

con desnutrición grave o en pacientes que se recuperan de enfermedades catabólicas graves (p. Ej., Sepsis, cetoacidosis diabética) después del inicio de la terapia nutricional. [1,2] . El desencadenante principal de la RFS es el cambio de un estado catabólico a uno anabólico, que es una reacción fisiológica normal en la fase inicial de reposición. Por lo tanto, el SLR no es per se una reacción metabólica anormal de la reposición nutricional y las tasas de incidencia

De estos, 16 estudios se centraron en pacientes con anorexia nerviosa y tres tenían un diseño intervencionista. No encontramos diferencias entre los estudios con y sin pacientes con anorexia nerviosa con respecto a las principales preguntas de la investigación. Sin embargo, se cree que los pacientes con anorexia nerviosa son diferentes desde una perspectiva fisiopatológica; por lo tanto, decidimos incluir solo a pacientes sin anorexia para el algoritmo propuesto [13] . Al analizar todos los estudios incluidos en la búsqueda sistemática, encontramos de fi niciones

informadas dependen de la población de pacientes (p. Ej., 14% de la población

heterogéneas para el SLR: algunos estudios se centran únicamente en las alteraciones de los

geriátrica, 25% de los pacientes con cáncer y 28% de aquellos con anorexia

electrolitos séricos, mientras que otros también utilizaron parámetros clínicos para establecer el

nerviosa) [3–6] . En la mayoría de los casos, se ha informado que el SLR ocurre

diagnóstico. Hubo una gran variación con respecto a las tasas de incidencia, que variaron entre el 0% y

dentro de los primeros 3 días después del inicio del soporte nutricional. [6] .

el 80%, según la población de pacientes y los criterios de definición utilizados en los estudios. Once estudios informaron datos sobre el momento de inicio del SLR. La mayoría de los casos de SLR

Ocurre comúnmente con todo tipo de soporte nutricional, pero el riesgo parece

ocurrieron dentro de las primeras 72 h después del inicio de la reposición nutricional, y el riesgo de SLR

mayor en pacientes alimentados con nutrición enteral o parenteral. [4] .

disminuyó considerablemente a partir de entonces.

Clínicamente, el RFS puede presentarse con un espectro completo, incluidas formas leves de RFS sin casi ningún signo clínico y sin riesgos para el paciente y formas graves de RFS que conducen a un deterioro clínico, incluida la muerte cardíaca súbita. [1] . En general, se ha encontrado una mayor mortalidad debida a SSR grave para poblaciones específicas de pacientes, en particular pacientes de edad avanzada, pacientes con VIH y pacientes críticamente enfermos. [7-9] .

Históricamente, la RFS se describió por primera vez en prisioneros liberados de campos de concentración en la Segunda Guerra Mundial. [10,11] . Todavía está poco estudiado en la población de pacientes hospitalizados, aunque la terapia nutricional es uno de los tratamientos intrahospitalarios más utilizados. Hasta donde sabemos, no existen pautas estandarizadas y basadas en evidencia con una definición común, así como recomendaciones de tratamiento para el SLR. La evaluación óptima del riesgo, el establecimiento de un plan de atención nutricional y el seguimiento de los pacientes con riesgo de SLR tienen el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el SRR.

La mayoría de los estudios incluidos también encontraron que los factores de riesgo propuestos por las guías del National Collaborating Center for Acute Care (NICE) están asociados con la RFS.

[14] . Edad avanzada, alimentación enteral y puntuaciones de riesgo de desnutrición más altas (es decir, detección de riesgo nutricional [NRS]) ≥ 3 puntos [15] ) se informó además para identificar a los pacientes en riesgo. Se encontró poca información con conclusiones controvertidas sobre las asociaciones de SLR y los resultados adversos y sobre el efecto de las medidas preventivas y los algoritmos de tratamiento.

Resultados

Objetivos de este estudio de consenso

Los resultados de la reciente revisión sistemática [12] son valiosos para comprender mejor la evidencia actual de los estudios clínicos sobre el SLR. Sin embargo, además de una profunda comprensión fisiopatológica de los aspectos metabólicos, las recomendaciones específicas y los algoritmos de tratamiento son de suma importancia para los médicos que trabajan con pacientes en riesgo de SLR. En este documento, el objetivo de este estudio fue proponer una recomendación de consenso de expertos para el SRR en aspectos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, criterios

Métodos

Evidencia actual sobre RFS Recientemente, realizamos una revisión sistemática sobre la RFS con el objetivo de encontrar criterios

diagnósticos y medidas preventivas y terapéuticas. Específicamente, nos enfocamos en preguntas clínicamente relevantes para el manejo del SRR en pacientes médicos hospitalizados, comenzando con la evaluación de riesgos, los criterios de diagnóstico y el manejo en todo el hospital.

basados en evidencia con respecto a la definición, las tasas de incidencia, los patrones de tiempo de ocurrencia,

tabla 1 Funciones metabólicas de los electrolitos intracelulares. Fosfato Fosfato (PO 4) es importante para el metabolismo intracelular de proteínas, lípidos y carbohidratos y es un componente principal en las membranas de fosfolípidos, ARN, difosfato de nicotinamida (un cofactor enzimático), nucleótidos cíclicos de adenina y guanina (segundos mensajeros) y fosfoproteínas. Está involucrado en el celular procesos reguladores como fosforilación / desfosforilación de proteínas, producción de energía mitocondrial y transferencia de energía (p. ej., generación de ATP, fosfato de creatina). El fosfato es un componente del 2,3-difosfoglicerato, que regula la liberación de oxígeno de la hemoglobina a los tejidos. Además, el fosfato tiene un papel regulador en la glucólisis y la hidroxilación del colecalciferol. También es un importante tampón ácido-base. Nota: El fósforo (P) está presente como PO 4 en sistemas biológicos; es la concentración de fósforo elemental (o inorgánico) que se mide en el laboratorio clínico, aunque los términos fósforo y fosfato tienden a usarse indistintamente. Siempre que se utilicen concentraciones molares, el fósforo y La concentración de fosfato se puede usar indistintamente, ya que se refieren a la misma cantidad (molar) de fosfato en un volumen dado. Magnesio El magnesio tiene un papel fisiológico generalizado en el mantenimiento de las funciones neuromusculares y enzimáticas. Es un componente esencial para la estabilización del ATP, actuando como cofactor para la fosforilación del ATP del ADP y para muchos procesos enzimáticos. Potasio y sodio El gradiente de membrana de sodio-potasio es una condición indispensable para la excitación de la membrana, la transducción de señales y los procesos de transporte. Esto se debe en parte a la capa de hidratación más grande de sodio, que evita el transporte espontáneo de la membrana e idealmente mantiene el volumen extracelular. Por el contrario, la capa de hidratación más pequeña de potasio permite el intercambio libre y el cambio de potasio a las células durante el crecimiento y el anabolismo. Es importante destacar que, aunque la cantidad de El sodio en los alimentos naturales es bajo con mayores cantidades de potasio, magnesio y PO 4, lo contrario es cierto para los alimentos procesados. Esto puede explicar por qué los cambios metabólicos durante la realimentación eran seguros en nuestros antepasados, pero son más problemáticos con la alta ingesta de sal de las dietas modernas habituales.

ADP, difosfatos de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina

N. Friedli y col. / Nutrición 47 (2018) 13-20

Aspectos fisiopatológicos de la RFS

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Los requerimientos de potasio, fosfato y magnesio en la célula aumentan durante este período de tiempo. En última instancia, la RFS refleja los requisitos

Los gradientes de concentración de membrana de todos los electrolitos

descubiertos de un apoyo nutricional desequilibrado con un agotamiento de

entre los compartimentos intracelular y extracelular son las condiciones básicas

electrolitos y vitaminas, lo que provoca síntomas clínicos en los pacientes. La

de vida de las células eucariotas. [16,17] . Los electrolitos intracelulares están

hipofosfatemia severa (...