Orthopädie WS 18 19 PDF

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Zusammenfassung der klausurrelevanten Inhalte mit Vorlesungsfolien und Endspurt Klinik...

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Arthrose − − − −

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Chronisch-degenerative Verschleißerscheinung des Knorpelgewebes -> führt sekundär zur Knochendestruktion und Kapselschrumpfung Häufigste Gelenkerkrankung Alterserkrankung, ab 65J praktisch bei jeden, besonders in der Wirbelsäule, dann Knie-, Schulter-, Hüftgelenk Pathogenese = Missverhältnis zwischen Belastbarkeit und Belastung des Knorpels o Primäre Form = minderwertige Knorpel unbekannter Ursache o Sekundäre Form = knorpelschädigende Einflüsse und Erkrankungen ▪ Mechanisch extraartikulär = Achsenfehlstellungen, Dysplasien, Gelenkinstabilitäten, Sport, Überlastung ▪ Mechanisch intraartikulär = Meniskusläsionen (Traumata generell), Osteochondrale Defekte, Inkongruenzen ▪ Entzündlich = Rheumatischer Erkrankungen, Bakteriell ▪ Metabolisch/ endokrin = Hyperurikämie, Chrondrocalcinose, Hyperparathyreoidimus Verlauf = schleichend progredient o Knorpel verliert an Elastizität und Festigkeit -> Knochen darunter verdichtet sich an den beanspruchten Stellen => subchondrale Sklerosierung o Hyaliner Knorpel wird durch Enzyme faserartig umgebaut -> aufgeraute Oberfläche o Fortschreitende Belastung = Risse im Knorpelgewebe, solange bis das subchondrale Gewebe freigelegt ist => Knochenglatze o Kontakt zwischen abgelöstem Knorpel zu Synovialmembran löst Entzündungsreaktion aus o Außerdem: an der Knorpel-Knochen-Grenze bilden sich wulstartige Knochenanbauten => Osteophyten o An den Stellen der stärksten Belastung bildet sich der Knochen zurück, es entsteht eine mit Detritus und Synovia gefüllte Zyste => Geröllzyste o Verlauf meist solange klinisch symptomlos, bis sich der Prozess beschleunigt und die Zyste einricht oder eine starke Entzündungsreaktion ausgelöst wird => aktivierte Arthrose Klinik = Schmerzen (anfangs bei Belastung, später auch in Ruhe), Schwellung, Erguss, Bewegungseinschränkung, versteifte Muskulatur (Kontrakturen) Diagnostik = Anamnese und Röntgen Therapie konservativ, Ziele = Schmerzreduktion -> symptomatisch, Funktionsverbesserung, Hinauszögern/ Vermeiden eine OP o Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung, Krankengymnastik o Physikalische Maßnahmen: Wärme bei Dauerschmerzen, Kälte bei aktivierter Arthrose, Physiotherapie o Akupunktur, NSAR o Intraartikuläre Injektionen v.a. von Glukokortikoiden, CAVE: intraartikuläre Infektionsgefahr, weitere = Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Glukosamine o Orthopädische Hilfsmittel (Pufferabsätze, Schuhsohlenerhöhung) oder Orthesen, Gehhilfen

Gonarthrose − −

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Bis zu 50% derjenigen zwischen dem 30.-50.LJ weisen früharthrotische Veränderungen auf Klinik: o Anlaufschmerzen bei Beginn der Bewegung, im Verlauf nachlassend, bei längerer Belastung wiedereinsetzend (Belastungsschmerz) o Scheifigkeitsgefühl v.a. morgens, Schwellung v.a. abends o Spätformen = Nachtschmerz, Dauerschmerz in Ruhe, verminderte Gehleistung (bergauf besser als bergab), Beugekontraktur mit Athrophie der M. vastus medialis Diagnostik: o Untersuchung = Achsenfehlstellungen, Erwärmung, Rötung, Schwellung, Gelenkerguss (tanzende Patella), druckschmerzhafter Gelenkspalt, Bewegungsumfang eingeschränkt, Bakerzyste, Umfangdifferenz durch Muskelatrophie

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Röntgen, 4 diagnostische Athrosezeichen = Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, Geröllzysten

Gelenkerhaltende OP: −

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Indikationen: o erfolglose konservative Behandlung, z. B. bei degenerativem Meniskusriss o Meniskusverletzungen, z. B. bei Meniskus-Korbhenkelriss o Knorpeldefekte, umschrieben! o beginnende unikompartimentelle Arthrose, z. B. Korrektur einer Achsfehlstellung Meniskusschaden = Meniskusnaht Knorpeltherapie: o Mikrofrakturierung = arthroskopische iatrogene Freilegung der Corticalis -> Blut spült Stammzellen raus > Stammzellen induzieren an verletzter Stelle die Bildung neuen Knorpelgewebes) o Mosaikplastik (OATS) = Transfer von eingebrachten hyalinen Knorpel-Knochenzylindern aus unbelasteten Gelenksbereichen in eine Defektzone mit tiefem Knorpelschaden und/oder eines Defekts des subchondralen Knochens) o Matrix Assoziierte Knorpel Transplantation (MACT) = Entnahme von Chondrozyten, externes Züchten von Knorpelgewebe auf einer Matrix über 3W, Transplantation Umstellungsosteotomie zu Achsenkorrektur = Osteotomie und raussägen eines Keils (ggf. Aufbiegen mit Distraktor, open-wedge) um Achsenfehlstellung zu beheben, auch zuklappend (closed-wedge) möglich, Fixierung mit Platten und Schrauben → indiziert v.a. bei Varusgonsathrose O (damit Entlastung erreicht) durch Versuch, möglichst lange mit dem Einsatz von Prothesen zu warten da diese nicht ewig halten Generell: man kann 3 mal ein neues Gelenk einbauen, danach zu wenig Befestigungsmatrix

Endoprothetik Knie − −

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Knieendoprothese gehört zu den zweithäufigsten endoprothetischen Eingriffen Indikationen: o Primäre Arthrose o Sekundäre Gonarthrose: systemische Erkrankung (Rheumatoide Arthtitis), Posttraumatisch, Fehlstellungen o Aseptische Knochennekrose (Morbus Ahlbaeck) Vorher Röntgen: a.p., seitlich, Patella tangential, Ganzbein Standaufnahme Ziele = gerade Beinachse, Rekonstruktion der Gelenklinie, Wiederherstellung der Beweglichkeit, Schmerzfreiheit uni-, bi-oder trikompartimentelle Oberflächenersatzendoprothese, ungekoppelte Prothesen bevorzugt femorale und tibiale Anteile werden durch Titanprothesen ersetzt und dazwischen ein Inlay aus Polyäthylen Wichtig: Intakte Seitbänder -> ansonsten Schaniergelenksprothese nötig Generell erst ab 60J bevorzugt durch geringe Haltbarkeit der Prothese Patellofemoraler Ersatz = bei isolierter Arthrose des patellofemoralen Kompartiments bei ausgereizter konservativer Therapie UKA = unicompartmental knee arthroplasty -> Ersatz nur eines Kompartiments wenn nur ein Kompartiment schwer befallen ist -> kleinere OP, weniger Gewebeschaden, weniger postop Schmerz TKA = total knee arthroplasty Nachbehandlung: o Alle dürfen danach voll belasten o CPM-Schiene (continuous passive motion) ab dem 1.T = motorbetriebene Schiene in die das Gelenk eingespannt wird, erlaubt eine passive Bewegungsausführung ohne Belastung und Muskelanspannung o Beachtung Schmerzsituation Komplikationen: o Bis zu 20% unzufrieden wegen persistierenden Beschwerden o Periprothetische Infektionen, Frakturen o Aseptische Lockerung Standzeit nach 15 Jahren bei 90-95%

Coxarthrose −

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Klinik: o Anlaufschmerz und Belastungsschmerz nach andauernder Belastung, mit der Zeit auch nachts o Bewegungseinschränkungen v.a. in der Innenrotation o Ausstrahlender Schmerz in Leistenregion und Knie Diagnostik: o Hüftbeugekontraktur festgestellt mit Thomas-Handgriff (= Pat. Mit flachen Beinen am Rücken liegend, Arzt hebt von ventral am Tibiakopf das Bein bis sich die Lendenlordose aufhebt -> Beugekontraktur wenn sich das andere Bein von der Liege abhebt) o Anamnestisch: Schuhe binden fällt schwer o Kontraktur der Außenrotation (gleichzusetzen mit Innenrotation) und eingeschränkte Abduktion -> funktionell verkürztes Bein o Druckschmerz über dem Leistenband o Röntgen = typische Arthrosezeichen

Gelenkerhaltende OP Hüfte −

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Klinisch = Belastungsschmerz, Ausstrahlung meist in die Leistenregion o Bei Dysplasie = Beschwerden v.a. beim Gehen/ Stehen o Bei Impingement = Beschwerden v.a. beim Sitzen/ Beugen Bei Patienten schlechtes Containment o Pathophysiologie = Azetabulumdysplasie mit verzögerter Verknöcherung → Zunehmende Dezentrierung des Hüftkopfes mit weiterer Schädigung des Pfannendaches → Bei Luxation: "Beinverkürzung", Hüftbeugekontraktur → Im Verlauf Beckenverkippung und sekundäre Hyperlordose der Lendenwirbelsäule o Klinisch erstmal symptomlos (Vorsorgeuntersuchung in der U3) o Therapie = Dreifache Beckenosteotomie bei Erwachsenen (Durchtrennung von Os ilium, Os pubis und Os ischii, anschließend dreidimensionale Rekonstruktion des Acetabulums) Femoroacetabuläres Impingement (FAI) = während Hüftgelenksbewegungen kommt es zu abnormem Kontakt zwischen Oberschenkelkopf/-hals und Hüftpfanne => Permanente mechanische Irritationen → Schädigungen beteiligter Strukturen o CAM-FAI: knöcherne Vorsprünge am gelenknahen Femurhals => Nockenwellen-Typ o Pincer-FAI (häufiger): zu stark ausgeprägte Oberschenkelkopfüberdachung oder eine Fehlstellung der Hüftpfanne (Retrusion) => Beißzangen-Typ o Konservativ = Physiotherapie o Operativ = Osteotomie

Endoprothetik Hüfte −

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Indikationen Hüft-TEP: o Primäre Arthrose o Sekundäre Arthrose = Dysplasie, Impingement, systemischer Erkrankung z. B. Rheumatoide Arthritis, posttraumatisch o aseptische Knochennekrose am häufigsten Totalendoprothese o Prothesenschaft aus Titan, entweder in den Knochen zementiert (>65J, starke Osteoprose) oder nicht zementiert (körperlich aktive Patienten, auch Hybrid möglich (Schaft zementiert, Pfanne frei) o Hüftspanne, Pfanneneinsatz und Femurkopf (Kugel) aus Polyäthylen oder Keramik Nachbehandlung: o Mobilisierung unter Vollbelastung (in der Regel!) schmerzadaptiert, mit Physiotherapie

Thromboseprophylaxe durch niedermolekulares Heparin, Thrombosestrümpfe und Eigenübungen für mind. 4-5W Komplikationen: o aseptische oder septische Lockerung o periprothetische Infektion, Fraktur o Implantatversagen (Bruch) o Luxation Lebenszeit einer gut implantierte Prothese ca. 10.20J o

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Wechselendoprothetik − − − − − −

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Ca. 8% innerhalb von 10J von einer Prothesenlockerung betroffen Probleme = Lockerung der bestehenden Prothesenkomponenten durch abakterielle oder bakterielle Entzündung mit Bildung einer Defektsituation Abriebpartikel oder Bakterien führen zu einer Entzündung -> Zerstört die Knochen-Implantat-Verbindung Herausforderungen = Beherrschung und Sanierung der Defekt- UND Infektsituation, sowie die Verankerung einer neuen Prothese Generell Revisionsprothesen größer und haben eine geringere Haltbarkeit mit größerer Gefahr einer erneuten Lockerung Unterscheidung zwischen: o Septische periprothetische Infektion = Infektion der periimplantären Gewebes o Aseptische Lockerung = durch Abriebpartikel, fehlende Stabilität beim Einbau Diagnostik = immer Gelenkpunktion bei jedem Patienten mit einer Prothesenlockerung und Anlage einer mikrobiologischen Kultur (für 14d), dann Abstrich und Antibiogramm Defekte am Acetabulum: o Defektauffüllung o Rezentrierung des Pfannenzentrums o Sichere Verankerung des Implantats Defekte am Schaft: o Prinzip der Überbrückung des Defektes durch Implantat o Verankerung der Prothese distal des Defektes o Wechsel auf zementfreies Implantat Bei periprothetischer Infektion: o Ausbau der Prothese o Implantation eines antibiotikabeladenen Spacers o systemische Antibiose gemäß Antibiogramm o Reimplantation der HTEP Nachbehandlung: Redon ex in 48h, Teilbelastung und Vollbelastung nach 12W

Schultergelenk Omarthose = Arthrose im Schultergelenk

Schulterluxation und Instabilität = Verrenkung des Glenohumeralgelenks − − −

Am häufigsten zwischen 15-30J, mehr Männer betroffen Am häufigsten anteriore Luxation (95%), Schultergelenk nach ventral luxiert, v.a. bei Schulterabduktion und Außenrotation (z.B. Handball), seltener posteriore Luxationen (5%) Traumatische Luxationen meist mit Begleitverletzungen, Verletzungsmuster: o Kapselüberdehnung o Kapsel-Labrum-Läsion (Bankart-Läsion) = Abriss von Labrum glenoidale und Kapsel, v.a. bei anteriorer Luxation, Knochenbeteiligung (Glenoid) = össäre Bankart-Läsion o Impressionsfraktur am Humeruskopf (Hill-Sachs-Delle) = posterolateral bei ventraler Luxation

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Klinik: o o o o

Starke Schmerzen und direkte Bewegungseinschränkung Insepktorisch Hautdelle im Humeruskopfbereich Tastbare leere Gelenkpfanne Fixierte Zwangshaltung: anterior in Abduktion und Außenrotation, posterior in Adduktion und Innenrotation Diagnostik: o Röntgen in 2 Ebenen: anteriore = Humeruskopf nach medial unten aus der Pfanne verschoben, posteriore = schwer festzustellen, Tuberculum majus nicht prominent sichtbar da nach innen rotiert o Begleitverletzungen gut im MRT diagnostizierbar Therapie = Reposition! o Unbedingt vorher und nachher pDMS (= periphere Durchblutung, Motorik, Sensibiltät) prüfen und dokumentieren! -> hier v.a. Sensibilität des M. deltoideus (N. axillaris) o Ggf. Analgesie, Sedierung (Ketanest, Dormicum) o Im Prinzip mit Zug über ein Hypomochlion die entgegengesetzt Bewegung erreichen, die zur Luxation geführt hat o Nach Arlt = Pat. Sitzend auf Repositionsstuhl, Axilla auf Achselpolster, Arzt führt leichte Abduktion aus und langsam axialen Zug, dauert bisschen bis Humerus zurückspringt (ggf. leichte Rotation notwendig) o Nach Hippokrates = Pat. In Rückenlage, Arzt stemmt Fuß in Axilla, leichter Zug in axialer Richtung unter (Ab-/Adduktion, Außen-/Innenrotation), heute nur noch selten, Gefahr Nervenverletzung o Nach Kocher = Pat. Sitzend, führt entscheidende Bewegungen selbst aus, Oberarm an Rumpf adduziert, Unterarm rechtswinklig gebeugt, Oberarm außenrotiert -> hierbei springt Humeruskopf zurück o Weiterhin: Konservative Ruhigstellung (CAVE: frozen shoulder, umso älter der Pat. Umso kürzer die Ruhigstellung), Gilchrist-Verband für 2-3W (rechtswinklig angewinkelt, nur Pendelbewegungen) o Kraftsport für 3M vermeiden Risikofaktoren für eine bleibende chronische Instabilität: o Patientenalter (umso jünger, umso höher die Rezidivrate), männlich o Durch sportliche Aktivität eher geringeres erneutes Risiko o Bei Rotatorenmanschettenruptur, neurologisches Defizit (N. axillaris geschädigt), ossäre Bankartläsion, Kapsel-Labrum-Avulsion, dislozeirte Tuberculum majus Avulsitionsfraktur => Rezidiv sehr wahrscheinlich! -> OP-indiziert

Schulterinstabilität −

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Formen der Instabilität: o TUBS = Traumatisch, unidirektional, Bankart-Läsion, Surgical Treatment => OP eher indiziert o AMBRII = Atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, inferiorer Kapselshift, Intervallverschluss => OP eher nicht indiziert Diagnostik der Stabilitätsprüfung: o Anteriorer Apprehension-Test (Provokation) = Pat. Sitzend, Schulter wird um 90° abduziert, dann im Ellenbogen um 90° flektiert, Arzt bringt Arm langsam in 90° Außenrotation, andere Hand auf der Scapula liegend => Schulter wird so in eine instabile Position gebracht, bei bestehende Instabilität Muskelanspannung gegen Außenrotation spürbar, sowie beginnende Luxation o Posteriorer Apprehension-Test = 90° antevertiert, Ellenbogen um 90° flektiert, maximal innenrotiert o Schubladen-Test (Load- and Shift-Test) = Fixierung der Scapula mit dem Codmann-Handgriff (Arzt von hinten, Zeige- und Mittelfinger auf Acromion vorne, Daumen auf Spina scapulae), dann Verschiebung des Humeruskopfes nach vorne und hinten => pathologisch bei großer Verschieblichkeit/ Seitendifferenz o Sulcus-Zeichen = Pat. Arm ruhig im Schoß liegend, Arzt übt axialen Zug aus, und achtet auf Bildung einer Delle zwischen Humerus und Acromion => spricht für Hyperlaxizität Primär operative Therapie: o Standard = arthroskopischer Bankart-Repair (ossärer Labrum wieder fixiert), arthroskopische Kapselraffung o Bei Knochenbeteiligung = Beckenkammspan, Transfer des Proc. coraccoideus

Subakromiales Impingementsyndrom = laterale Schmerzen bei Abduktion im subakromialen Bereich, da der Humeruskopf an das Akromion stößt (Einklemmung meist M. supraspinatus Sehen im engen subakromialen Raum) − − −

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Besonders betroffen nach langjähriger Belastung derSchulter durch „Überkopfarbeiten“ (Maler, Volleyball, Badminton, Wurfsportarten etc.) Outlet-Impingement = Einengung durch anatomische Gegebenheiten 3 Stadien: o Ödem und Hämorrgahie (Einblutung in Sehne), noch reversibel o Fibröse und entzündliche Sehenveränderungen o Rotatorenmanschettenruptur, in >50% rupturiert dabei die Sehe des M. supraspinatus Klinik = Typische Schmerzen bei aktiver Abduktion gegen einen Widerstand besonders im Bereich 80-120° (painful arc), Kraftgrad dabei eingeschränkt, kein Schlafen auf erkrankter Seite möglich Diagnostik: o Impingementtest nach Neer = Schmerzprovokation durch Verkleinerung des subakromialen Raums, Skapula fixiert, Arm wird innenrotiert, Arm wird antevertiert -> Schmerzen in einem bestimmten Raum ▪ Physiologisch keine Schmerzen ▪ Schmerzen können aber auch bei Pathologien des Akromio-Clavicular-Gelenkes auftreten, deswegen Wiederholung des Testes bei Außenrotation (= weiter aubakromialer Raum -> keine Schmerzen bei Impingement, aber bei ACG-Verletzungen) o Imfiltrationstest nach Neer = Analgesie durch Infiltration, danach neg. Neer-Test o Impingementtest nach Hawkins/Kennedy = Arm Anterversion 90°, im Ellenbogengelenk Flexion 90°, Rotation nach innen (Kraulbewegung), bei lateralen Schmerzen positiv o Mindestens 2 Teste positiv Primär konservative Therapie: o Goldstandard = Krankengymnastik o NSAR, subacromiale Cortion-Installation (gegen Entzündungsreaktion) Operativ möglich = Subacroiale Dekompression (Acromioplastik) zur Druckentlastung -> Abtragen des Acromionsporns (Unterrand) arthroskopisch, wenn jahrelang keine andere Therapie hilft, ab Typ2/3

Rotatorenmanschettenruptur − − − − − −

Teilweise, komplett, eine Sehne, mehrere Sehnen Meist am humeralen Ansatz die supraspinatus Sehne betroffen Traumatische Ruptur, eher bei jungen Patienten, insgesamt eher selten Degenerative Ruptur, bei älteren Patienten (im Alter zunehmend), wesentlich häufiger Klinik: Impingement-Schmerzen, Muskelschwäche durch Atrophie, Nächtliche Schmerzen (Liegen auf der betroffenen Schulter nicht mehr möglich) Diagnostik: o Supraspinatus (Abduktion) = Jobe-Test = Arm abduziert, dann horizontale Elevation ▪ Dies ist die Full can Position, Arme halten bzw. gegen Widerstand drücken (-> ventrale supraspinatus Anteile) ▪ Zusätzliche Innenrotation = empty can Position, Arme halten bzw. gegen Widerstand drücken (-> dorsale supraspinatus Anteile) o Infraspinatus (Außenrotation) ▪ Patte-Zeichen = Arm 90° Elevation, Ellenbogen 90° flexiert, nun Außenrotation, ggf. auch gegen Widerstand ▪ Hornbläser-Zeichen = Hand zum Mund führen o Subscapularis (Innenrotation) ▪ Lift off Test = Schürzengriff, Pat. Soll Hand vom Rücken wegführen (-> verstärkt Innenrotation), auch gegen Widerstand ▪ Belly Press Test (Napoleon Zeichen) = Unterarm vor den Bauch mit flacher Hand, nun Hand gegen Bauch pressen (Innenrotation + zusätzliche Retroversion und Adduktion) o Röntgen (Humeruskopfhochstand), MRT, Sono -> komplett oder teilweise, Begleitverletzungen

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Therapie operativ = arthroskopisch als Standard o Bei ansatznaher Ruptur anatomische Reinsertion möglichst am ursprünglichen Ansatz (Transossäre Nähte, Knochenanker) o Wenn nicht möglich, dann Seit-zu-Seit Anastomisierung o Oft gleichzeitig dann auch eine Akromionplastik o Ultimo ratio bei alten Patienten und keiner anderen Möglichkeit = Prothese Anschließend Ruhigstellung in leichter Abduktion über 6W

Schultersteife (frozen shoulder) = Schmerzen/ Bewegungseinschränkungen infolge chronisch-entzündlich veränderter Gelenkkapsel und subakromiale Verklebungen − − −

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Formen: 1. idiopathisch, 2. Sekundär (posttraumatisch, postop etc.) Betroffen v.a. Frauen zwischen 40-60J, Ätiologie unbekannt 3 Stadien: I. Freezing Phase = Ruheschmerzen (nachts), abnehmende rage of motion (ROM, Bewegungsfreiheit) II. Frozen Phase = Kontraktur, nachlassende Schmerzen III. Thawing Phase = Allmähliche Besserung der Bewegungsfreiheit, Einschränkungen können bestehen bleiben Dauer zwischen ½ bis 2J, insgesamt selbstlimitierend Diagnostik: aufgehobene Außenrotation, Ausschlussdiagnostik, Bildgebungen unauffällig (außer RecessusVerklebungen im MRT) Therapie: Schmerztherapie, Krankengymnastik ab Phase II, Arthroskopische Arthrolyse möglich (Verwachsungen ablösen, Kapseln spalten etc.)

Epicondylitis humeri = Schmerzen am Ursprung der...