pediatría - Apuntes - Pediatría PDF

Preview

Summary

Download pediatría - Apuntes - Pediatría PDF

Description

Asp ectos ge nerales de la pedi atrí a La finalidad de la pediatría es ocuparse de la salud de los lactantes, niños y adolescentes; una época de crecimiento y desarrollo, en la que se tiene en cuenta que logren todo su potencial de desarrollo como adultos. Los pediatras deben ocuparse no sólo de órganos, sistemas y procesos biológicos específicos, sino también de influencias ambientales y sociales, que tienen un impacto considerable sobre la salud física, emocional y mental, así como del bienestar de los niños y sus familias. Los pediatras deberían actuar como defensores de todos los niños, con independencia de su cultura, religión, sexo, raza u origen étnico, o de su procedencia. Los niños no pueden defenderse a sí mismos. En la actualidad, los niños menores de 18 años constituyen alrededor del 25% de la población estadounidense. En todo el mundo, los niños menores de 15 años suponen el 28% de la población mundial. Se estima que el 90% de los nacimientos mundiales ocurre en países en vías de desarrollo.

Ámbito e historia de la pediatría       

Consideraciones económicas Consideraciones educativas, sociales y culturales Prevalencia y ecología de los agentes infecciosos Clima y geografía Recursos y prácticas agrícolas Frecuencias génicas de algunos trastornos Infraestructura sanitaria y de asistencia social

Las causas de fallecimiento varían en función del nivel de desarrollo de la nación. En USA, las tres causas principales de mortalidad en lactantes son anomalías congénitas, trastornos relacionados con la gestación y bajo peso al nacer, así como muerte súbita. En países en vías de desarrollo son principalmente enfermedades infecciosas, asfixia del parto y complicaciones de prematuridad. El factor predictivo más sólido es un bajo nivel de educación materna. Otros riesgos son: estado de soltera, adolescencia y paridad elevada. En el siglo XX, gracias al mejor control de las enfermedades infecciosas, la medicina pediátrica ha desplazado su atención cada vez más a un amplio espectro de enfermedades, como afecciones potencialmente mortales y las enfermedades que producen discapacidad temporal o permanente: leucemia, fibrosis quística, cardiopatías congénitas, enfermedades neonatales, retraso mental, defectos genéticos, enfermedades reumáticas, enfermedades renales, trastornos metabólicos y endocrinos. Cada vez se presta más atención a los aspectos conductuales y sociales de la salud infantil, desde la revaluación de las prácticas de crianza de los niños a la creación de programas encaminados a la prevención y tratamiento del abuso y abandono de lactantes y niños.

Los niños afectados por la pobreza tienden a:        



Fallecer durante la infancia Obtener puntuaciones menores en test estandarizados Repetir curso o abandonar la escuela Tener hijos fuera del matrimonio Sufrir delitos violentos Ser pobres en la edad adulta Padecer otras consecuencias indeseables Tener tasas superiores de mortalidad y de enfermedades: hacinamiento, escasa higiene, mala asistencia sanitaria, dieta inadecuada, contaminación ambiental, educación deficiente y estrés. Los padres que se quedan en paro suelen desarrollar enfermedades psicosomáticas, y sus hijos suelen presentar síntomas similares.

La población inmigrante constituye una proporción considerable de la mano de obra poco retribuida. Las familias de distintos orígenes tienen distintos problemas sanitarios y distintos y distintos contextos culturales que influyen en las prácticas sanitarias y en el uso de asistencia médica. La mayoría de los países tienen poblaciones indígenas que sufren discriminación, sanciones sociales o económicas, o maltrato físico. Estos niños presentan menores tasas de vacunación, menor asistencia a la escuela y mayor tasa de abandono escolar, mayores tasas de pobreza y un menor acceso a la justicia. Muchos hijos de inmigrantes tienen mayor frecuencia de infecciones, traumatismos, infecciones,… Los niños sin hogar tienen mayor frecuencia de infecciones intestinales, anemia, trastornos neurológicos, convulsiones, trastornos conductuales, enfermedades mentales y problemas dentales. Mayor frecuencia de traumatismos y consumo de sustancias. Se estima que en USA existen 500.000 niños fugitivos y expulsados del hogar. Los adolescentes constituyen la mayor parte de estos grupos. La definición es: joven menor de 18 años que se escapa de casa al menos una noche sin permiso de sus progenitores. Están más expuestos a problemas como la hepatitis, enfermedades de transmisión sexual y por consumo de drogas. Un 25% de niños pequeños no tiene sus inmunizaciones actualizadas. Menos del 50% de los adolescentes habla sobre conductas saludables con su médico. Hasta un 70% de los adolescentes sexualmente activos no se someten a detección selectiva de clamidias. Entre los centros especializados en fibrosis quística, la esperanza de vida ronda los 14 años. En la atención pediátrica, se ha de tener permiso paterno y procurar la aceptación del niño. Sin embargo, si el niño se encuentra en una situación de gran riesgo debería prevalecer el enfoque moral de adoptar las actitudes que se consideren más beneficiosas para el niño y no el derecho de decisión de los progenitores. Valores culturales relevantes: 

Latino

Fatalismo Simpatía Personalismo Respeto Si no se valora:  No adhesión al tratamiento  Rechazo a divulgar partes relevantes de la historia  Confusión de una …. Musulmán o Familismo o Ayuno o Pudor o Contacto físico o Después de la muerte el cuerpo pertenece a Dios o Limpieza esencial antes de la oración o Voluntad divina o Si no se valora: o o o o o





Afroamericano o Gran heterogeneidad de creencias y cultura o Familias grandes

El objetivo de la pediatría es curar y evitar la enfermedad, promocionando la salud del niño y del adolescente, y, en su caso, rehabilitarle y reinsertarle socialmente. La pediatría se ocupa de la edad caracterizada por el crecimiento. El niño comienza el proceso de crecimiento y maduración desde la concepción y durante todo el periodo gestacional lo hace con una intensidad y rapidez como ya nunca lo hará después. El límite superior de la pediatría se encuentra en el momento en que el crecimiento y desarrollo cesan. La sociedad cada vez exige mejores niños, más bellos, más sanos y más capaces. La pediatría trata de prevenir las enfermedades antes de que aparezcan, detectándolas y tratándolas precozmente, o bien evitando que aparezcan.        

Enfermedades metabólicas: curables o tratables Enfermedades autoinmunes: controlables Patología genética: terapia génica Enfermedades infecciosas: prevenibles con vacunación. Importancia de la tuberculosis y el VIH. Cirugía Enfermedades neoplásicas y degenerativas Problemas psicológicos: depresión, suicidio, comportamiento antisocial, fracaso escolar, trastornos de la alimentación. Accidentes

Grupos de edades  

  

Recién nacido: hasta el primer mes de vida Lactante o Desde el 30º día de vida al final del primer año o Echado: 2-4 meses o Sentado: 5-8 meses o Se desplaza: 9-12 meses Párvulo: 2-6 años Escolar: 6-12 años Adolescencia: desde inicio de caracteres secundarios hasta la conclusión del crecimiento, coincide con el periodo puberal (12-14 años) y la adolescencia

Características biológicas:   

Crecimiento: es una característica común a todos lso periodos de la infancia, tanto más acusada cuanto más cerca está el inicio de la vida. Evolución morfológica: el niño no es un adulto en miniatura. Presenta variaciones. Inmadurez orgánica: algunos órganos son inmaduros, como el sistema nervioso que sigue madurando mucho después de nacer.

  

Importancia de la nutrición y metabolismo: cualquier infección puede producir una deshidratación. Cualquier trastorno nutritivo implica un trastorno en el crecimiento. Particularidades inmunitarias: el niño nace con una inmunidad transmitida de modo pasivo por vía transplacentaria. Solidaridad funcional: todos los órganos y sistemas del niño constituyen un conjunto íntimamente ligado, de manera que es rara la enfermedad de un órgano o aparato que no repercute sobre los demás. Responden como un todo funcional.

La patología del niño comprende prácticamente la totalidad de las enfermedades del adulto, además de las propias de la infancia. Se hace necesaria la anamnesis a través de una tercera persona. Las infecciones en el niño se caracterizan por su tendencia a la diseminación, la rapidez evolutiva y la sintomatología atípica. Estas características son más intensas en el recién nacido. Las alteraciones patológicas de origen genético se manifiestan en su gran mayoría en la edad infantil. Las noxas son de lo más diverso, de carácter físico, químico, viral, endocrino o metabólico, y pueden dar lugar a patología prenatal. Los niños tienen distinta sensibilidad a los medicamentos, diferente tolerancia por tanto la necesidad de la especial dosificación de los medicamentos según edad, peso,… Importancia de los problemas de salud y profilaxis:   

Primaria: vacunaciones crecientes, cloración de aguas, fluoración, yodación. Secundaria: diagnóstico preclínico, cribado, screening. Terciaria: en graves enfermedades para prevenir secuelas.

Las etapas fetal y de lactante son fundamentales. Las carencias nutritivas o específicas, así como diversas anomalías endocrinometabólicas y el trauma físico o químico del nacimiento pueden perturbar el desarrollo de las neuronas corticales, su distribución anatómica y proceso de mielinización, dando lugar a encefalopatías, disfunciones cerebrales mínimas o dificultad de aprendizaje.

Pediatría del crecimiento Trata del proceso de maduración desde la vida intrauterina hasta su final en la adolescencia. Es resultado de la interacción entre la biología y el ambiente.

Crecimiento y d esarrollo El crecimiento es consecuencia de una multiplicación celular fundamentalmente, y de una hipertrofia celular en mínimo grado. El crecimiento sigue un ritmo muy lento, va en desaceleración hasta el brote puberal. Implica la diferenciación, perfeccionamiento de las funciones y maduración de los órganos. El desarrollo está determinado por la carga genética del niño, así como de los hábitos personales de alimentación y factores ambientales. El cerebro posee 100.000 millones de neuronas al nacer, desarrollando un promedio de 15.000 sinapsis por neurona a la edad de 3 años. El número de sinapsis permanece más o menos constante a lo largo del primer decenio de vida, y después declina a lo largo de la adolescencia. Las sinapsis que se usan se desarrollan más, y las que no, se terminan perdiendo. Influencias biológicas:    

Genéticas Exposición intrauterina a teratógenos Enfermedades posparto Exposición a sustancias peligrosas y la maduración

La edad a la cual los niños comienzan a andar, es similar entre las distintas razas. Cada niño además tiene un temperamento que mantendrá de forma discretamente estable a lo largo del tiempo. Se caracteriza por el grado de actividad, ritmo, aproximación y retraimiento, capacidad de adaptación, umbral de respuesta, calidad de humor, facilidad de distracción, duración de la atención y persistencia. En familias con subsistemas paternales rígidos puede negarse a los niños cualquier proceso de toma de decisiones, exacerbando su rebeldía. Si la frontera entre padres e hijos es demasiado permeable, los niños pueden estar ‘paternizados’. Factores endógenos y exógenos que influyen en el crecimiento: 

 

Herencia y constitución o Familias altas y bajas o Raza o Correlación entre etnias es menor que entre la misma familia o Correlación entre gemelos dicigóticos es menor que la de los monocigóticos. o Edad ósea y menarquia Circunstancias gestacionales y generacionales: hijos de madres muy jóvenes o edad avanzada. Hormonas o Hormona hipofisaria de crecimiento o Hormona tiroidea o Insulina

 



o Hormonas sexuales o Parathormona Influencias estacionales y ambientales Circunstancias económicas y sociales o Renta per cápita o Crecimiento secular o Adelantamiento de la menarquia unos 3 meses cada 10 años, desde 1860 o Cambio en las proporciones corporales: los miembros se han alargado en relación al tronco. o Guerras Normalidad psicofísica: las deprivaciones afectivas o las perturbaciones orgánicas importantes y mantenidas afectan en sentido negativo al crecimiento.

Factores determinantes:  



Genéticos Canalización: capacidad del organismo en crecimiento para encontrar su propia senda o canal de desarrollo cuando una causa externa desfavorable – desnutrición o enfermedad – le aparta transitoriamente de ella. Véanse los percentiles de talla y peso. Recuperación

Factores reguladores:    

Histonas Sustancias organizadoras Auxinas o mitógenos Glándulas endocrinas o Regulación autocrina y paracrina o Regulación endocrina hormonal: GH, hormonas tiroideas, andrógenos suprarrenales, testosterona, estrógenos, metabolitos, vitamina D3 e insulina.

Factores realizadores: 

Cartílago de crecimiento o cartílago fisario: o Proliferación celular o Diferenciación de las células y síntesis de la matriz extracelular o Degeneración y lisis celular, mineralización e invasión celular

Características del crecimiento: 

Periodo prenatal: a expensas de la multiplicación celular

 

9 semanas: comienza el periodo fetal. Longitud vértex-cóxis = 5 cm. 20 semanas es el límite inferior usual de viabilidad, longitud de 19 cm



Primera infancia: crecimiento rápido en desaceleración hasta los dos años de vida. Modificación de las proporciones y maduración. Segunda infancia. …….



Todos los niños tienen una pérdida del 10% de su peso en los primeros días de vida. Se recupera entre el séptimo y décimo día de vida.

Altera ciones de l crecimie nto La talla es una variable continua cuyos valores se agrupan en torno a la media siguiendo una distribución normal. En general se acepta como límite de la normalidad el intervalo situado entre +/- 2 DS, que se corresponde con los percentiles 3 y 97. Se habla de hipo e hipercrecimiento cuando la talla es inferior o superior a estos percentiles. Los dos datos más útiles para enjuiciar estas situaciones son la velocidad de crecimiento y la correlación con la talla media de los padres. Si la velocidad de crecimiento es inferior al P10 o superior al P90 se podrá hablar de hiper o hipocrecimiento. La talla baja puede ser disarmónica cuando las proporciones no son normales: displasias óseas, raquitismo, cromosomopatías, mucoplisacaridosis,… Cuando la baja talla es armónica: 



Bajo peso al nacer o Sin dismorfia: retraso del crecimiento intrauterino. P. Ej. Madre fumadora. o Con dismorfia: cuadros genéticos. Eso normal al nacer o Velocidad de crecimiento normal  Edad ósea normal: antecedentes de talla baja familiar.  Edad ósea retrasada: antecedentes de retraso constitucional. o Velocidad de crecimiento disminuida  Relación peso-talla normal o aumentada: deficiencia somatotropa, hipotiroidismo, hipercortisolismo.  Relación peso-talla disminuida: desnutrición, malabsorción, enfermedad sistémica.

Talla baja familiar: tiene una causa genética. Los parámetros son normales pero están en los percentiles inferiores. El inicio de la pubertad y la velocidad de crecimiento son normales. Retraso constitucional del crecimiento: causa genética, más frecuente en el varón. Antecedentes familiares de retraso del crecimiento y pubertad. Talla en la edad puberal por debajo del 3er percentil. La velocidad de crecimiento es normal pero en el límite inferior. El inicio de la pubertad es retrasado. La edad ósea también está retrasada. La velocidad de crecimiento aumenta una vez llegada la etapa puberal, donde aumentan de percentil. Talla baja familiar y retraso constitucional: la talla es baja, existe retraso puberal. La talla se encuentra bajo el percentil 3. Talla baja idiopática: cuando no existen otras causas de talla baja, ni existe evidencia de miembros en la familia con talla baja o retraso en la presentación de la pubertad. Debe descartarse también la posible implicación de factores sistémicos, endocrinológicos y prenatales. Cuando un niño tiene una talla baja hay que llevar a cabo exploraciones:

   

Hmeograma, metabolismo del hierro Bioquímica básica Equilibrio ácido-base Anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio

 

IgA total TSH y T4L

   

Orina, pH, densidad, glucosa, proteínas Cortisol libre en orina Eje GH-IGF-I, proteínas de transporte Radiografía de muñeca izquierda

Si la talla se encuentra por encima del P3 no es necesario llevar a cabo más exploraciones, únicamente realizar una predicción de talla con el método Bayle y Pineau. Si la talla está entre -2 y -3 DS o la velocidad de crecimiento es inferior al P10 se realizará una exploración completa. Si la talla es inferior a 3 DS o la velocidad de crecimiento es inferior al P10 se realizará un estudio completo. Hipocrecimiento por alteración de los factores determinantes:    

Por alteraciones moleculares: errores innatos del metabolismo Por alteraciones cromosómicas Por patología embrionaria De etiología no aclarada

Alteración de los factores realizadores:     

Hipocrecimiento intenso disarmóinco Comienzo prenatal Anomalías óseas Edad ósea normal Velocidad normal

Pubertad y ado lescencia La adolescencia es un periodo de desarrollo. La pubertad es el proceso biológico en el que un niño se convierte en adulto.

Fisiología de la pubertad Se pone en marcha por la maduración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Uno a tres años antes de que la pubertad sea clínicamente evidente, existe secreción pulsátil baja de LH. Los pulsos nocturnos de LH se incrementan en amplitud y en menor medida en frecuencia según se acerca la pubertad clínica. La secreción pulsátil de gonadotropinas es la responsable del aumento de tamaño y de la maduración de las gónadas. La aparición de los caracteres sexuales secundarios en el inicio de la pubertad es la culminación visible de la interacción mantenida del hipotálamo, la hipófisis y las gónadas en el período peripuberal. En la etapa intermedia de la pubertad, lso pulsos de LH se hacen evidentes incluso durante el día y se producen a intervalos de 90-120 minutos. En las niñas se desarrolla por un mecanismo de retroalimentación positiva por el que los niveles crecientes de estrógenos en la mitad del ciclo causan un claro aumento de LH. Los factores que normalmente activan o inhiben las neuronas hipotalámicas responsables de la secreción de GnRH (generador de pulsos de GnRH) se desconocen. En los primates no homínidos, se ha demostrado que una disminución en el tono ácido-gamma-butírico en las neuronas hipotalámicas y el incremento resultante en el tono glutaminérgico activan el generador de pulsos de GnRH. La edad de inicio de la pubertad en las niñas varía y se correlaciona más con la edad ósea que con la edad cronológica. El primer signo puberal suele ser la aparición del botón mamario a los 8-12 años, seguido de la aparición de vello púbico 6-12 meses después. El intervalo hasta al menarquia es de 2-2,5 años después. El pico de velocidad de crecimiento se produce de forma temprana, siempre precediendo a la menarquia. La edad media de la menarquia es de 12,75 años. La pubertad en los niños se inicia cuando el crecimiento testicular se eleva por encima de 3ml de volumen o 2,5 centímetros en su diámetro mayor, y con el adelgazamiento del escroto. Después sucede una pigmentación del escroto y crecimiento del pene. Aparece vello púbico y axilar en la etapa intermedia. La aceleración del crecimiento comienza después de que la pubertad está bien establecida, y es máxima a los 13-14 años de edad, cuando el volumen testicular es de 9-10cc. El estirón se produce unos 2 años má...