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Pediatria 14 del 11/05/2020

SCARSO ACCRESCIMENTO NEL LATTANTE E NEL BAMBINO Ripasso: la crescita e lo sviluppo possono essere definite come quell’insieme di modifiche che riguardano i diversi organi e apparati, nonché le strutture corporee, che si realizzano nell’arco di tempo nel range temporale compreso tra il concepimento e la fine del periodo puberale. Ovviamente, i marcatori che indicano la regolarità di evoluzione di questo processo sono i parametri auxologici ed in particolare peso e statura che rappresentano i parametri più facilmente misurabili, il cui controllo è parte integrante del ruolo del pediatra che deve accertarsi che il processo di accrescimento sia regolare e non vada incontro ad eventuali problematiche. Dunque, la valutazione di questi parametri è essenziale nella valutazione complessiva dello stato di salute e di benessere del bambino. Il processo di accrescimento comprende/ingloba non soltanto la crescita staturale e la crescita ponderale ma anche la maturazione scheletrica. Sono queste le determinanti della crescita di un lattante (e poi di un bambino) che contribuiscono al raggiungimento del proprio potenziale adulto. Su questi parametri, a loro volta, intervengono: 1. meccanismi di tipo iperplastico che favoriscono l’incremento numerico cellulare 2. meccanismi di tipi ipertrofico che, invece, sono alla base dell’incremento delle dimensioni cellulari 3. meccanismi di osteogenesi che sono, ovviamente, alla base della maturazione scheletrica. Questi meccanismi sono in qualche modo controllati e regolati da fattori genetici e fattori ambientali che agiscono attraverso la mediazione di ormoni e fattori di crescita, cioè quei mediatori essenziali a svolgere l’espletamento della crescita nel contesto del pieno potenziale genetico di ciascuno individuo in assenza di eventuali impedimenti che possano, in qualche modo, alterare questo processo. Fisiologicamente la crescita infatti è influenzata: 1. dal potenziale genetico che possiamo determinare attraverso la statura media dei genitori tramite delle formule predittive (di fianco). 2. da variazioni stagionali: la crescita è superiore nel periodo primavera/estate rispetto al periodo autunnale/invernale. Motivo per cui la valutazione della velocità di crescita va effettuata di norma ogni 6-12 mesi. 3. da influenze di tipo ormonale rappresentate essenzialmente dell’azione degli ormoni nel periodo puberale laddove si determina lo spart di crescita che poi consentirà il raggiungimento della statura definitiva sia nei maschi che nelle femmine. 4. da fattori nutrizionali (BMI in eccesso o in difetto) che possono condizionare rispettivamente una crescita accelerata o un rallentamento della crescita. 5. dalle patologie (eventi non fisiologici ma patologici) che, per via della loro natura acuta o cronica, possono determinare un rallentamento della crescita inficiando prevalentemente e rispettivamente la crescita ponderale e la crescita staturale.

Definizione di scarso accrescimento nel lattante

Lo scarso accrescimento va inteso non tanto quanto malattia ma tanto come espressione di una crescita che non avviene secondo i pattern regolari attesi per quel bambino. In particolare, lo scarso accrescimento ponderale (quello che più frequentemente interessa questa fascia di età) è quella condizione di inadeguata crescita di peso che viene, appunto, resa evidente dall’osservazione nel tempo di quel lattante. Questo ci consente, per esempio, di dire che: 1. il peso di quel lattante è inferiore di 2 deviazioni standard rispetto al valore medio per i bambini di pari sesso ed età, 2. si osserva una decelerazione della curva di crescita ponderale di almeno 2 deviazioni standard in 3/6 mesi 3. il peso di quel lattante è inferiore dell’80% rispetto a quello che dovrebbe essere il peso ideale per la sua altezza. Tutte queste definizioni ci consentono variamente di poter dire che quel lattante è affetto da scarso accrescimento ponderale. Lo scarso accrescimento interessa tra il 5 e 10% dei bambini (a seconda delle diverse casistiche di letteratura) e rappresenta, ad oggi, una delle cause più frequenti di consultazione pediatrica e, in una minore % dei casi, condiziona addirittura l’ospedalizzazione in bambini di età inferiore ai 2 anni. Viceversa, fino al 25% dei bambini ospedalizzati può presentare scarso accrescimento probabilmente in virtù delle patologie che li affliggono. Va comunque ricordato che lo scarso accrescimento è spesso una condizione non legata a patologie e, quindi, non legata a cause di natura organica. Possiamo, infatti, distinguere cause organiche e non organiche rispetto all’eziologia dello scarso accrescimento. 

Le cause organiche (mediche) sono quelle correlate a patologie acute o croniche che interferiscono con l’apporto, l’assorbimento, il metabolismo e l’eliminazione di sostanze nutritive. Oppure, la patologia cronica può comportare un’incrementata richiesta energetica che serve a sostenere e promuovere la crescita negli individui affetti.

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Le cause non organiche (socio-ambientali) sono cause non prettamente di natura medica ma che comunque possono comportare un deficitario o squilibrato apporto di nutrienti che, in qualche modo, riesce a condizionare la crescita del bambino pur in assenza di patologie. Tra le cause non organiche certamente abbiamo più comunemente gli errori nell’alimentazione del neonato e del lattante che possono condizionare, per esempio, insufficienti apporti calorici; poi possiamo avere l’assunzione eccessiva di liquidi o delle condizioni materne instabili (es. stati depressivi, disabilità intellettiva, negligenza o maltrattamento) o forme idiopatiche per le quali non si riconosce una causa specifica. Le cause organiche possono essere viste in cause:  prenatali come la prematurità, il ritardo di crescita intrauterino che spesso si associa alla prematurità ma che può interessare anche soggetti che non nascono prima del termine della gravidanza, la malnutrizione materna che può rappresentare una causa di scarso accrescimento nel neonato e nel lattante, cosi come l’esposizione ad agenti infettivi o sostanze tossiche durante la gravidanza, nonché lo sviluppo di processi infettivi nel corso di gravidanza che possono causare lo scarso accrescimento del neonato e del lattante in ragione del fatto che alcune infezioni contratte in gravidanza possono, appunto, inficiare il potenziale di crescita del feto e condizionare una restrizione di crescita intrauterina.



postnatali come tutte quelle condizioni patologiche che si caratterizzano per mal di gestione o mal assorbimento e, quindi, che sono alla base del motivo per cui il bambino non può raggiungere il proprio pieno potenziale genetico di crescita. Quindi il neonato/lattante non acquisisce peso in modo adeguato (per adeguatezza facciamo riferimento ad un incremento di 150g a settimana perlomeno nel 1 trimestre di vita).

Altre condizioni patologiche, che possono interessare il soggetto entro i primi 12 mesi di vita possono essere e causare scarso accrescimento sono: 1. 2. 3. 4. 5.

la nascita pretermine (già citata) il reflusso gastroesofageo, condizione che può associarsi a vomito o diarrea allergia alle proteine del latte vaccino fibrosi cistica patologie infettive

Queste sono tra le cause organiche più comuni che dobbiamo andare a ricercare di fronte ad un neonato o lattante che presenta scarso accrescimento in quanto, ognuna delle condizioni sopraelencate, può inficiare uno dei meccanismi responsabili dell’accrescimento di gestione, dell’assunzione di nutrienti, della digestione, dell’assorbimento e dell’utilizzo dei metaboliti e condurre a scarso accrescimento.

Problemi intestinali del neonato REFLUSSO GASTROESOFAGEO Per reflusso gastroesofageo (RGE) intendiamo, generalmente, la risalita di contenuto gastrico in esofago con o senza rigurgito e/o vomito. Questo fenomeno è un evento fisiologico che si verifica più volte al giorno non soltanto nei lattanti e nei bambini, ma anche negli adulti. Distinguiamo la RGE dalla malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), cioè quella condizione nella quale la risalita del contenuto gastrico in esofago comporta l’insorgenza di segni, sintomi ed eventuali complicanze. (es. un bambino può avere reflusso perché, fisiologicamente, ha un’incompetenza dello sfintere esofageo ma presentare un’adeguata crescita. In questo caso parliamo di RGE e non di malattia da reflusso di cui si parla solo se vi è associato scarso accrescimento che necessita terapia farmacologica e formula ispessenti). Clinicamente, i segni e i sintomi della MREG sono:        

Vomito frequente o addirittura abituale pirosi retrosternale dolori addominali disfagia irritabilità, tosse cronica stridìo laringeo1 polmoniti ricorrenti per l’aspirazione del contenuto gastrico che risale in esofago.

1 Si tratta di un sintomo determinato dal restringimento o dalla parziale ostruzione delle vie aeree superiori. Il più delle volte, è associato a cause acute, come le malattie infettive, l'inalazione di un corpo estraneo o le reazioni allergiche gravi.

Le complicanze si sviluppano soprattutto in quei soggetti che sono, per esempio, affetti da grave ritardo neuromotorio e in cui la continua risalita di abbondante contenuto gastrico in esofago può favorire l’insorgenza di esofagiti, stenosi del lume esofageo a volte anche ematemesi, anemia e ovviamente disfagia e polmoniti. Diagnosi La necessità è quella di documentare in maniera obiettiva la presenza, ricorrenza e l’entità del reflusso e questo lo si effettua grazie ad un intervento diagnostico ad elevata sensibilità e specificità: la PH-metria e la PH-ipedenziometria che documentano l’entità di qualsiasi reflusso, sia acido che non acido, nella sua frequenza e nella sua durata nel corso delle 24h. A questo strumento diagnostico può associarsi anche l’EGDS che ci permette di osservare macroscopicamente l’aspetto delle pareti esofagee gastriche e la prima porzione del duodeno ed, eventualmente, eseguire dei prelievi bioptici che possono esserci utili per la valutazione istologica. Trattamento Per quanto riguarda la terapia, quando è necessario si può intervenire con prodotti farmacologici atti a limitare la produzione di acido nello stomaco. In un numero estremamente ridotto di bambini con reflusso grave (es. bambini allettati o affetti da ritardi neuromotori gravi) può essere utile ricorrere ad un trattamento chirurgico che permetta la realizzazione di una plastica anti-reflusso per limitare quanto più possibile la risalita di contenuto acido gastrico in esofago. VOMITO Altra condizione che frequentemente si associa all’insorgenza di scarso accrescimento nei neonati (soprattutto nei lattanti) è il vomito. Per vomito intendiamo l’emissione rapida dal cavo orale di materiale gastrico, che si realizza a seguito della contrazione involontaria dei muscoli addominali e del diaframma. Badate bene che il vomito si differenzia dal rigurgito: il rigurgito è una risalita in bocca passiva di materiale gastrico senza che si determini la contrazione dei muscoli addominali e in assenza di nausea. Il vomito è un segno molto frequente nei bambini e può dipendere da diverse condizioni cliniche ed è segno di condizioni patologiche allarmanti che richiedono un intervento di urgenza. Il vomito può essere: 1. ematico quando contiene quantità più o meno cospicue di sangue di provenienza esofagea, ma che possono derivare anche dallo stomaco o dal primo intestino 2. bialiare quando insieme al contenuto gastrico viene emessa anche la bile. In questo caso sono caratteristici sia l’amarezza che il colore giallo-verde del contenuto. Questa condizione richiede sempre un’attenta e tempestiva valutazione medica chirurgica. 3. fecaloide quando viene emesso materiale simile a feci di colore brunastro e odore putrefattivo assolutamente caratteristico. Rispetto all’andamento temporale può essere:  

incoercibile cioè continuo (il bambino non riuscirà ad assumere e trattenere liquidi e tenderà a vomitarli) ciclico quando è caratterizzato da episodi ricorrenti intervallati da periodi più o meno lunghi di benessere.

Tra le cause più comuni di vomito certamente ricordiamo quelle: 

infettive: in particolare quelle infezioni che interessano l’apparto gastrointestinale. In età pediatrica, le cause più comuni in assoluto sono le gastroenteriti acute in cui il vomito non è isolato ma tende ad associarsi a dolore addominale, gonfiore, diarrea e talvolta febbre.

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anatomiche: le alterazioni congenite che possono interessare il tratto gastrointestinale. Di solito si manifestano precocemente già in epoca neonatale o nei primi mesi di vita, quindi, in questo caso è la precocità dell’insorgenza del vomito che ci deve orientare verso una possibile alterazione congenita alla base dell’insorgenza del sintomo.

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malattie metaboliche: in questo caso il vomito non è isolato ma si associa a stupore, irritabilità, possibili alterazioni del sensorio, alterazioni del tono muscolare, eventualmente convulsioni. Il vomito può essere anche uno dei primi sintomi della chetoacidosi diabetica, quindi può essere presente nel corso di condizioni dismetaboliche e endocrinologiche quali il diabete mellito.

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neurologiche: tutte quelle condizioni che comportano un incremento della pressione endocranica tra cui:  processi di natura infettiva come le meningiti, le meningo-encefaliti, le encefaliti  condizioni strutturali come malformazioni congenite, masse tumorali intracraniche o di emorragie intracraniche  cause tossiche come l’accumulo di bilirubina a carico del SNC o eventuali patologie metaboliche con accumulo di metaboliti che possono esercitare un effetto tossico a livello del SNC

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gastro-intestinali infiammatorie: il vomito può essere presente nelle allergie alimentari, nella celiachia, nelle malattie infiammatorie croniche intestinali per quanto questo avvenga meno frequentemente, e infine nel RGE.

Diagnosi La diagnosi naturalmente dipende dall’età, dalle caratteristiche del vomito e al sospetto del pediatra riguardo la causa scatenante. Fattori che determineranno la necessità di eseguire degli approfondimenti con esami ematici, metabolici o strumentali. Trattamento Ovviamente, dipende dall’identificazione della causa scatenante, quindi è differente a seconda della patologia alla base del vomito (es. vomito ematico si cura con un farmaco antiemetico che non è un trattamento da banco e va fatto sotto stretto controllo medico). Tuttavia, il vomito, soprattutto se frequente, ripetuto, incoercibile, può determinare perdita di liquidi e condizionare uno stato di disidratazione più o meno grave nel bambino. Ciò rende necessario un intervento tempestivo a prescindere dal trattamento che richiederebbe la condizione di base. In questi casi, si interviene ricorrendo alla reintegrazione dei liquidi persi con acqua o soluzioni reidratanti orali da somministrare a piccoli sorsi (non si danno cibi solidi).

In alcuni casi (casi di disidratazione più o meno grave, casi di vomito ematico, di patologia chirurgica, di alcune malattie infettive, segni neurologici o anche semplicemente di un lattante che abbia un’età inferiore a 3 mesi) è peraltro necessario il ricovero. Tutti queste condizioni sono quelle nelle quali la comparsa di vomito richiede un attento monitoraggio in ambiente ospedaliero. DIARREA Abbiamo annoverato tra le possibili cause di scarso accrescimento anche la diarrea. Per diarrea intendiamo l’emissione di feci liquide o semi liquide che si presenta più volte nelle 24h e che può avere un’evoluzione acuta quando si risolve nel giro di pochi giorni o cronica quando, per definizione, questo stato dura per più di 2 settimane. Anche in questo caso le cause possono essere molteplici:      

eventi infettivi allergie o le intolleranze alimentari patologie infiammatorie intestinali croniche malassorbimento come la celiachia effetto avverso ad alcuni farmaci o antibiotici o FANS ansia, stress, irritabilità: la diarrea può essere espressione di uno stato di somatizzazione dell’ansia o di una condizione di stress.

I sintomi sono: uno stimolo continuo all’evacuazione associato all’emissione frequente di feci liquide, dolore e gonfiore addominale, comparsa di nausea e vomito, febbre. I segni di allarme sono quelli in cui la diarrea si associa a febbre elevata, a dolore addominale intenso, massiva perdita di liquidi che comporta disidratazione, alla comparsa di sangue macroscopicamente evidente nelle feci. Altro segno di allarme è il fatto che questa condizione perduri invariabilmente per oltre 48h ponendo un forte rischio di disidratazione nel lattante. Diagnosi La diagnosi si avvale dell’esame microscopico delle feci (o esame culturale), esame del sangue, delle urine, colonscopia o test diagnostici per indentificare eventuali intolleranze o allergie alimentari. Trattamento Dipende dalla causa della diarrea, per questo è più corretto andare a curare la patologia alla base del sintomo così da determinare la scomparsa di diarrea. Proprio per questo, in età pediatrica viene sconsigliato l’utilizzo di farmaci antidiarroici se non si conosce la causa sottostante la diarrea. Anche in questo caso, per evitare perdita massiva di liquidi e condizioni di disidratazione, è necessario porre rimedio reintegrando i liquidi persi con l’assunzione frequente di acqua o integratori salini. La terapia antibiotica è indicata soltanto nelle gastroenteriti di natura batterica. In caso di diarrea, l’allattamento al seno o l’alimentazione con formula non vanno interrotte: continuare l’alimentazione per via orale favorisce il mantenimento del trofismo intestinale e la ripresa della normale attività fisiologica dell’apparato gastrointestinale.

SCARSO ACCRESCIMENTO NEL BAMBINO Nel bambino tra le più comuni cause di scarso accrescimento vanno annoverate: 1. celiachia, condizione che sappiamo essere associata a malassorbimento ed a rallentamento della crescita 2. malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) che possono causare perdita di peso e scarso accrescimento 3. squilibri ormonali carenza congenita dell’ormone della crescita 4. problemi psicologici che possono determinare stress o ansia, condizioni che distolgono dal mangiare o condizionano in quel bambino un’estrema selettività nella scelta dei cibi da mangiare provocando o contribuendo agli squilibri nutrizionali che possono essere alla base di uno scarso incremento, soprattutto ponderale, nel bambino. Oltre ai fattori stressanti, anche l‘acquisizione di cattive abitudini può comportare gli stessi problemi. Una volta identificata la specifica causa di scarso accrescimento, l’approccio non può che essere un approccio multidisciplinare che vede l’intervento del pediatra ma anche del dietista che, rispetto alla specificità della condizione organica identificata, coadiuva il pediatra non soltanto nella scelta del migliore assetto dietetico per quel bambino a seconda delle sue esigenze di crescita e dalle esigenze specifiche della patologia di base, ma lo affianca anche nella scelta di alcuni micronutrienti da supplementare, nel capire se è meglio o no somministrare integratori vitaminici o terapie enzimatiche che possano essere utili nel migliorare i processi di assorbimento dei nutrienti (pensiamo alla fibrosi cistica di cui abbiamo già ampiamente parlato). Le manifestazioni cliniche che ci aspettiamo in un bambino con uno scarso accrescimento sono:      

un basso peso corporeo bassa statura ridotta rappresentazione del tessuto sottocutaneo e/o della massa muscolare la microcefalia la dermatite l’alopecia

Tutti questi possono essere elementi che possono contribuire e orientare il sospetto diagnostico. Il pediatra si avvale di una valutazione articolata su più livelli: 1. fase anamnestica: è molto importante conoscere la storia familiare di quel bambino, la storia familiare di eventuali altri casi di scarso accrescimento, così come è importante conoscere i dati antropometrici dei genitori, il decorso della gravidanza, il tipo di parto, l’acquisizione dopo la nascita delle tappe di sviluppo psicomotorio. È utile ...