TEMA 10. DE Evaluación EN LA Deficiencia Auditiva PDF

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Análisis en profundidad de los factores diagnosticantes de deficiencias auditivas en audición y lenguaje....

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TEMA 11. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN LA DEFICIENCIA AUDITIVA 1.- INDICADORES DE RIESGO: Según la Confederación Española de Familias de Personas Sordas, los factores de riesgo de la hipoacusia son:  Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia.  Estancia en Cuidados Intensivos neonatales durante más de 5 días, incluidos los reingresos en la Unidad dentro del primer mes de vida.  Haber sido sometido a oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación asistida, antibióticos ototóxicos, diuréticos (furosemida). Hiperbilirrubinema que precisó exanguinotransfusión.  Infecciones intrauterinas grupo TORCH (citomegalovirus, herpes, rubeola, sífilis y toxoplasmosis).  Anomalías craneofaciales incluyendo las del pabellón auricular, conducto auditivo, apéndices o fositas preauriculares, labio leporino o paladar hendido y anomalías del hueso temporal y asimetría o hipoplasia de las estructuras faciales.  Hallazgos físicos relacionados con síndromes asociados a pérdida auditiva neurosensorial o de conducción como un mechón de pelo blanco, heterocromía del iris, hipertelorismo, telecantus o pigmentación anormal de la piel.  Síndromes asociados con pérdida auditiva o pérdida auditiva progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis, osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell and Lange-Nielson, entre otros.  Enfermedades neurodegenerativas como el síndrome de Hunter y neuropatías sensorio-motrices como la ataxia de Friedriech y el síndrome de Charcot-MarieTooth.  Infecciones postnatales con cultivos positivos asociadas a pérdida auditiva incluyendo las meningitis víricas (especialmente, varicela y herpes) y bacterianas (especialmente, Hib y neumocócica).  Traumatismo craneoencefálico, especialmente fracturas del hueso temporal y base de cráneo que requiera hospitalización.  Quimioterapia.  Enfermedades endocrinas. Hipotiroidismo.

2.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Existen dos tipos de pruebas: - Subjetivas: se realizan a niños que, sin factores de riesgo prenatales, presentan un balbuceo pobre, monótono o decreciente. Vinter (1994) muestra unos indicadores de riesgo en función del balbuceo. Este estudio fue realizado con una muestra de 21 niños sordos profundos con edades entre 12 y 32 meses: * No observó balbuceo canónico en ninguno de los sujetos antes de los 14 meses. * Solamente el 72% de los sujetos lo habían adquirido a los 32 meses. * Los bebés con audición normal adquieren el balbuceo canónico en el segundo semestre de vida. * La conclusión es que, si la aparición del balbuceo canónico re retrasa más allá de los 12 meses, hay que sospechar una carencia de retroalimentación auditiva por hipoacusia importante. - Objetivas: se realizan con aparatos, en el ámbito médico u hospitalario. Para niños que presentan factores de riesgo al nacer. 2.1.- TÉCNICAS SUBJETIVAS O CONDUCTUALES 2.1.1- PERIODO 0-6 MESES: CONDUCTA REFLEJA A ESTÍMULO ACÚSTICO: Se basa en la conducta refleja subsiguiente a la percepción acústica. Cuando el bebé está en una cuna dormido dispensamos un sonido de 15 o 20 dB por encima del ruido ambiente. Se puede hacer con nuestra propia voz, llamándolo, con un juguete o con un instrumento. Las respuestas reflejas que se pueden obtener son múltiples, Relke y Frey (1966) las clasificaron en cinco categorías: A) Reflejo respiratorio: aparece una inspiración profunda, seguida de una apnea y, tras 5-10 segundos, la respiración vuelve a ser normal. B) Reflejo cócleo-palpebral: el bebé presiona los párpados fuertemente, si los tenía cerrados, o los cierra, si los tenía abiertos. C) Reflejo de movimiento: el niño sacude las extremidades, aunque esté dormido. Incluso puede desarrollar el reflejo de Moro (extensión completa de las extremidades superiores seguida de su flexión y recogimiento hacia el cuerpo) D) Reflejo de llanto: ante un sonido intenso, el bebé presenta una expresión facial de malestar y llanto. E) Reflejo-sorpresa: interrupción corta del llanto y movimientos del cuerpo. CRITERIO DE WEDENBERG (1954): Según este criterio, suponemos que la audición es normal si el reflejo cócleo-palpebral se obtiene a 100 dB y el reflejo de llanto, a los 70 dB. SIMMONS Y RUSS (1974): Mediante el crib-o-grama ( un aparato electrónico que colocado debajo del colchón detecta los cambios en la actividad motora de los bebés ante un estímulo acústico) se le

dispensan al niño estímulos con distintas intensidades para comprobar a partir de cuántos decibelios se detecta el primer movimiento. 2.1.2.- PERIODO 6-18 MESES: A) TÉCNICA DE REACCIONES AL NOMBRE Y JUGUETES SONOROS: Esta técnica parte del hecho de que es habitual que el niño gire la cabeza cuando le llaman. A través de ella podemos saber si el niño oye o no, pero no cuánto, para ello se debe utilizar instrumentos calibrados acústicamente, como los siguientes: INSTRUMENTOS ACÚSTICAMENTE CALIBARADOS:  SONAJERO DE MANCHESTER: emite sonidos entre 650 Hz y 10.000 Hz.  SONAJERO DE NUFFIELD: emite sonidos entre 4.000 Hz y 8.000 Hz.  SONIDOS DE ANIMALES DE MOATTI: cuatro cilindros que, al hacerlos girar, emiten sonidos de animales de distintas frecuencias, generalmente de 2.500 Hz, 1.000 Hz, 500 Hz y 250 Hz. TÉCNICAS PSEUDOCIENTÍFICAS PARA ESTIMAR LA FRECUNCIA DE LA VOZ HUMANA: Utilizan como estímulo la voz humana porque es el sonido más familiar para el bebé. Se realizan mediante la emisión de fonemas para comprobar la percepción de agudos y graves del niño.  Para los sonidos agudos: como vocal, se utiliza el fonema /i/, y como consonante la /s/ sibilante larga, que tiene una frecuencia de entre 3.000 y 6.000 Hz.  Para los sonidos graves: se utiliza el fonema /u/ acompañado de una nasal, ya que su frecuencia oscila entre 250 y 1.000 Hz. B) AUDIOMETRÍAS CON REFUERZO VISUAL: En Japón, Suzuki y Ogiba (1961) describen el Test del Reflejo de Orientación Condicionado (ROC) que en estados Unidos fue modificado y que se utiliza actualmente bjo la denominación de Audiometría con Refuerzo Visual (ARV) (Talbott, 1987; Moore, 1989). Se basan en estudio condicionado de las respuestas, ya que se condiciona al niño para que gire la cabeza ante un sonido que se le dispensa a 1 metro de distancia a través de dos altavoces situados a ambos lados de los oídos y, al mismo tiempo, se le refuerza positivamente cuando el giro de la cabeza es correcto con la iluminación de un juguete. El niño hipoacúsico suele responder a estímulos muy próximos a su umbral de audición; para el sujeto normooyente la respuesta se sitúa entre 10 y 20 dB. SIGNOS DE ALARMA QUE HACEN PENSAR QUE UN NIÑO ES HIPOACÚSICO.  De 0 a 3 meses: ante estímulos sonoros, no mantienen las respuestas reflejas, tienen emisiones monótonas o no les calma la voz de los padres.

 De 3 a 6 meses: guturales.

manifiestan indiferencia ante los sonidos o no emiten sonidos

 De 6 a 9 meses: cuando no emiten las sílabas pa-, ma- ota-, no atienden a su nombre, no se orientan hacia sonidos familiares, no dicen ―adiós con la mano o no entienden las negaciones o las palabras como ―mamá‖ y ―papá‖. 2.1.3.- PERIODO DE 18 MESES - 4 AÑOS: A) AUDIOMETRÍA DE ACTUACIÓN (PEEP SHOW) Dix y Hallpike en 1947 describieron el método del peep-show, El niño se coloca delante de una pantalla y es instruido mediante ensayos para que, cada vez que oiga un sonido, accione un pulsador; la coincidencia de ambos eventos tiene como consecuencia que un juguete eléctrico o una proyección de dibujos animados se ponga en marcha durante unos segundos. Si el niño pulsa en ausencia de sonido o, a la inversa, si aparece el sonido y el niño no pulsa, la recompensa lúdica no aparecerá. Se va disminuyendo la intensidad del sonido, hasta llegar al umbral. El sonido llega a través del audiómetro a los auriculares o vibrador y, si estos elementos son rechazados, se utilizan altavoces en campo abierto. B) AUDIOMETRÍA VERBAL DE EMERGENCIA: Se emiten palabras, frases u órdenes adecuadas al niño como estímulo a un metro de distancia y con ayuda de la familia para observar la reacción del niño ante ellas. C) AUDIOMETRÍA TONAL LÚDICA: Ewing y Ewing en 1944 propusieron entrenar al niño a responder a un sonido mientras realiza un juego: al percibir los estímulos sonoros, el niño debe realizar una acción (insertar juguetes, tirar pelotas a una cesta, apilar cubos, colocar piezas de un rompecabezas). Si el condicionamiento del niño es adecuado, se pueden obtener respuestas a las diferentes frecuencias e intensidades, y construir así la curva audiométrica tonal liminar. El niño está sentado en una sala insonorizada y recibe un estímulo sonoro a través de auriculares o de altavoces situados a un metro de distancia. 2.1.4.- MAYORES DE 4 AÑOS 2.1.4.1.- TONALES A) AUDIOMETRÍAS TONALES LIMINARES:  CONCEPTO: audiometría (del latín,audire: oír + metría o μετρία, del griego: proceso de medir) y liminar (del latín, limen: umbral). Son técnicas a través de las cuales se mide el umbral absoluto de la percepción auditiva o energía mínima percibida por el oído humano tomando como estímulos tonos puros. Este tipo de audiometría nos da información sobre el tipo de pérdida auditiva (de transmisión, percepción o mixta) y el grado de la misma. Para calcular este último se pueden utilizar distintos índices matemáticos, como los siguientes:

 Índice de Haig: es el más común. Se calcula hallando la media aritmética.de las pérdidas (en dB) para las frecuencias de 500 Hz, 1 KHz y para 2 KHz.  AUDIÓMETRO: aparato con el que se realizan las audiometrías. Debe dispensar tonos a distintas intensidades y debe poder dar la estimulación tanto por la vía ósea (VO) como por la aérea (VA).  PROCESO: una vez que el paciente tenga colocados unos auriculares o un vibrador (en función de la vía a explorar), se emitirán sonidos o tonos puros con distintas intensidades y frecuencias (dentro de una misma frecuencia, se van dando distintas intensidades que aumentan de 5 dB en 5 dB). El paciente debe indicar, normalmente presionando un botón, aquellos sonidos que percibe. La intensidad y la frecuencia de esos sonidos serán recogidas y representadas posteriormente en una gráfica llamada audiograma.  VÍAS:  VO: se coloca un vibrador en la apófisis mastoide (zona más próxima a la cóclea).  VA: se coloca un auricular, primero en un oído, y luego en el otro.  Componente de transmisión: se halla, en el caso de que el oído medio o externo esté dañado, restando los resultados de los índices de Haig de la vía ósea y la aérea  TÉCNICAS DE ENSORDECIMIENTO: en este tipo de audiometrías se debe acudir a técnicas de ensordecimiento o enmascaramiento del oído contralateral al que se está realizando la prueba para poder analizar únicamente la audición de ese oído y evitar la audición ―cruzada‖ . Se da una mezcla de todas las frecuencias llamada ―ruido blanco‖ ) en el oído contralateral para que no se pueda percibir por él. Según esto, si al analizar la vía aérea hay una diferencia de más de 40 dB entre los dos oídos, se debe aplicar el enmascaramiento aplicando una intensidad acorde a esa diferencia auditiva. Por ejemplo, si la diferencia es de 50 dB, debemos aplicar esa misma intensidad en el oído opuesto. En cuanto a la vía ósea, se enmascara el oído contralateral al estudiado con una intensidad de 30 dB, aunque la diferencia entre los dos no supere los 30 dB. En caso de que esa diferencia sí supere los 30 dB, se halla la diferencia entre el umbral del oído contralateral y 30 dB y al resultado se le suman los decibelios nombrados en el punto anterior (30) más otros 10 dB para asegurar el ensordecimiento. Por ejemplo, si la pérdida es de 70 dB, se le restan 30 y al resultado (40) se le suman 30 dB más otros 10, por lo que el ensordecimiento debe aplicarse con 80 dB.  AUDIOGRAMA: gráfica en la que se reflejan los resultados de la audiometría. Después de realizar la prueba, se obtienen cuatro audiogramas, uno para la vía ósea y otro para la vía aérea de cada oído, aunque las dos vías del mismo oído suelen representarse en el mismo audiograma, porque generalmente solo obtenemos dos. La curva que aparece más abajo en el audiograma corresponde a la vía aérea.

En el eje de abscisas se representan las frecuencias. Estas son exactas y no se representan todas las frecuencias audibles. En el siguiente audiograma se puede ver que se comienza en los 125 Hz y se representa siempre el doble de la anterior hasta llegar a los 8.000 Hz. En el eje de ordenadas se representa la intensidad en decibelios que van aumentando de 10 en 10, comenzando por los cero decibelios (algunos audiogramas comienzan incluso en -10 dB) hasta los 120. La razón de comenzar por intensidades tan bajas es porque existen oídos hipersensibles que son capaces de oír, por ejemplo, a 3 dB, pero además se debe tener en cuentan que en los audiogramas los cero decibelios no representan exactamente esa intensidad, sino un poco más. Las audiometrías tonales liminares nos dan información del grado de la pérdida y del tipo de la misma. B) AUDIOMETRÍAS TONALES SUPRALIMINARES: Con este tipo de audiometrías se pretende hallar el umbral diferencial, que es la energía mínima acústica que el oído humano puede percibir como diferente. Por ejemplo, si el sujeto percibe 20 dB y, después, le damos un estímulo de 20,5 dB, lo puede percibir distinto al anterior y, si el estímulo es de 20,4 dB y lo percibe igual al primero (20 dB), su umbral diferencial es de 0,5 dB. Las audiometrías supraliminares se realizan usando tonos puros como estímulos y se aplican a sujetos de los que se sospecha que puedan tener hipoacusia perceptiva para comprobar si esta es coclear o retrococlear. - ―Recruitment‖ o reclutamiento: es un fenómeno fisiológico de suplencia ante la destrucción de algo. Por ejemplo, cuando las células ciliadas del exterior de la cóclea son destruidas, las que se encuentran a su lado unen ―sus fuerzas‖ para paliar el problema. Por lo tanto, en las hipoacusias perceptivas este fenómeno solo puede darse en la cóclea, nunca en el nervio auditivo, por lo que su presencia o ausencia nos indica si la hipoacusia es coclear o retrococlear. Ante los primeros estímulos, la persona no puede oír ya que su lesión es mayor a los decibelios presentados. Ante un estímulo de 60 dB, las células ciliadas de la cóclea adyacentes a las dañadas unen sus fuerzas y aumenta la percepción auditiva (se multiplica). Los estímulos se amplifican tanto que el sujeto llega al umbral de dolor muy pronto y su intervalo o espacio de audición queda muy reducido (tanto por el fenómeno del recuitment como por la propia lesión auditiva). Algunos tipos de audiometrías tonales supraliminares:  PRUEBA DE LÜSCHER: intenta buscar el umbral diferencial (mínima energía que podemos percibir como diferente) aplicando, a 30 dB por encima del umbral, distintos tonos puros con variaciones de 0´3, 0´5, 0´7, 0´8, 1, 1´5 y 2 dB. En un oído sano, el umbral diferencial está entre 0,8 y 1,5 dB, mientras que

en una cóclea dañada, el umbral será menor por el efecto de recruitment, ya que se perciben como distintas, intensidades de, incluso, menos de 0,8 dB de diferencia.  PRUEBA DE SISI: Se trata de calcular el porcentaje de las veces que un sujeto percibe el umbral diferencial cuando hay una modulación de 1dB durante unas décimas de segundo. Un oído normoyente solo es capaz de percibirla modulación el 20% de las veces. Si, por el contrario, la percibe más del 60% de las veces, hay recruitment. Por último, si percibe la modulación entre el 20% y el 60% de las veces, la prueba es dudosa.  DECAY TEST: también llamada ―prueba de cansancio auditivo, esta prueba se basa en el proceso psicofísico de la habituación. Con un oído sano, tendemos a habituarnos a una determinada estimulación al cabo de un tiempo expuestos a ella y, para seguir percibiéndolo con la misma intensidad, hay que aumentarlo (aprox. 5 dB). Por el contrario, si hay recruitment, la habituación se producirá en menos tiempo. Esta prueba aplica una determinada intensidad durante un minuto. Si durante ese tiempo, se ha producido un descenso en la percepción de entre 15 y 20 dB, el sujeto muestra una hipoacusia de percepción. En cambio, si el descenso es mayor de 20 dB, la hipoacusia es retrolaberíntica o retrococlear.  PRUEBA DE FOWLER: consiste en enviar a un oído un estímulo sonoro continuo sobre el umbral (por ejemplo, 20 dB sobre el umbral) mientras que al otro oído se le envía el sonido umbral y se va aumentando la intensidad de 5 en 5 dB, pidiendo al paciente que nos diga cuándo es igual el sonido recibido en ambos oídos. Por ello, para esta prueba es necesario contar con un audiómetro de dos canales que pueda suministrar sonido a ambos oídos simultáneamente. 2.1.4.2.- AUDIOMETRÍAS VOCALES, VERBALES O LOGOAUDIOMETRÍAS Se usan estímulos verbales como estímulos en lugar de tonos puros. Estos estímulos pueden ser: 1. Frases. 2. Palabras bisílabas. 3. Palabras monosílabas. 4. Monosílabos sin sentido, pseudopalabras (conjunto de sílabas que forman la estructura morfonómica pero que no tienen sentido por sí solas) o logotomas. Las audiometrías verbales identifican la inteligibilidad (lo inteligible que es un grupo de estímulos verbales). No se explora la audición, sino más bien la comprensión. Solo se explora la vía aérea poniendo unos cascos al sujeto. En la gráfica, en el eje de las Y se pone la inteligibilidad en porcentajes y en el eje de las X, la intensidad con la que vamos realizando la prueba. En estas gráficas siempre está dibujada la curva normal para el estímulo dado, a la izquierda, que es la que vamos a tomar como referencia. En la parte superior, aparecen las siglas VC, VN y VF, que son las marcas en la gráfica para la voz cuchicheada (35 dB.), normal (55 dB) y fuerte (75 dB). Cuanto más largas son las palabras (o la frase), necesitamos menos intensidad para comprenderlas. Esto se debe al fenómeno de facilitación semántica, según el cual

podemos intuir el significado por el contexto de la frase, aunque no comprendamos la palabra (fonema a fonema). En una audiometría verbal podemos ver la siguiente información: - Grado de inteligibilidad (o umbral de inteligibilidad): podemos observan en la recta de 50% de inteligibilidad. - Tipo de pérdida (no el grado): en una pérdida transmisiva la curva resultante tendrá una forma similar-paralela a la normal o paralela. 1. Umbral de inteligibilidad. 2. Línea tangente en el punto donde comienza el máximo crecimiento, que corresponde a un parámetro que nos va a hablar de unas características muy específicas de la prueba. Este aspecto no lo vamos a analizar. 3. Pérdida máxima de inteligibilidad: distancia entre el máximo punto al que llega la curva y el 100% (lo que le falta para llegar al 100%). En %. 4. Umbral de distorsión: decibelios a partir de los que empieza el recruitment. Solo en las cocleares. 5. Porcentaje máximo de inteligibilidad: complementa al 3. Máximo porcentaje al que llega y dB en los que lo alcanza. En % y dB. 6. Índice de utilidad social auditivo (IUSA): Media aritmética de las inteligibilidades con VC, VN y VF 2.1.4.3.- AUDIOMETRÍAS CUALITATIVAS O ACUMETRÍAS Son pruebas rápidas que informan del tipo de pérdida, pero no del grado. Se hacen con el diapasón. 2.2.- MÉTODOS OBJETIVOS 2.2.1- IMPEDANCIOMETRÍA Estas pruebas sirven para ver el funcionamiento del oído externo y medio. Nos informan del estado del tímpano y del oído. A) TIMPANOMETRÍA Se coloca un tapón con unos pequeños tubos en el oído del paciente. A través de los tubos se proporcionan diferencias de presión mediante la entrada y salida de presiones de aire. El resultado se mide en un submúltiplo de mmHg, en mmH2O (milímetros de agua). Los resultados de la prueba se reflejan en un timpanograma en el que se representan las presiones (en el eje de las Xs) en positivo y en negativo para poner la presión que se aumenta y la que se disminuye, y la compliancia, en el eje de las Y. La compliancia es un parámetro físico que sirve para medir la impedancia. Su fórmula es la inversa de la rigidez: 1/rigidez. Por lo tanto, a mayor rigidez, menor compliancia y viceversa. B) REFLEJO ESTAPEDIAL 2.2.2- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL

2.2 3.ELECTROCOCLEOGRAFÍA Esta prueba permite obtener registro de un episodio electrofisiológico de la cóclea ante estímulos auditivos, ya que transforma los sonidos en mensajes nerviosos que envía al cerebro. Existen varias form...