Tema 14. Puerperio patológico PDF

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Apuntes Enfermería de la Salud Reproductiva de la Universidad San Juan de Dios (Universidad de Sevilla)...

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Enfermería reproductiva (Raquel)

Paola Lizanco Zabala

Tema 14. Puerperio patológico 1. Complicaciones del alumbramiento y el puerperio Las principales complicaciones son: Hemorragias Inversión uterina Retención placentaria Traumatismo de las vías genitales Hemorragia y hematomas puerperales Infecciones puerperales Problemas de la mama (mastitis, ingurgitación mamaria, grietas) Depresión postparto Valoración y cuidados de enfermería

2. Complicaciones del alumbramiento El alumbramiento es el periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Los músculos se contraen para detener la pérdida de sangre materna. El alumbramiento se puede realizar de dos formas la conducta activa y expectante. Un mal manejo puede ocasionar: 2.1. Hemorragias puerperal (postparto) precoz En una hemorragia el sangrado es superior a 500ml en el parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Es la principal complicación durante el parto (5-10%). Es la causa más frecuente de mortalidad materna, en los países en subdesarrollo (80%). Las mujeres que sufren alguna hemorragia tienden a repetirse en sucesivos partos. Las causas más frecuentes por las que ocurre una hemorragia se agrupan en las 4 “T”: Tono (atonía uterina). Causa más frecuente. Tejido (retención de restos plancentarios) Trauma (en el tracto genital) Trombina ( alteraciones en la coagulación)  TONO (ATONÍA UTERINA): Es la causa más frecuente. La atonía es la falta de capacidad de contracción del útero que se presenta flojo sin cuerpo blando y depresible, móvil y no ubicado, causa de hemorragias. La mejor prevención es el manejo activo en el alumbramiento. Lo que nos hace diagnosticar que estamos ante una atonía es la hemorragia tras la expulsión de la placenta expulsión de la placenta. Este sangrado suele aumentar cuando comprimimos el fondo uterino. Útero blando.

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Factores que retrasan la involución uterina (reducción o el retorno de un órgano a un tamaño anterior):  Trabajo de parto prolongado: relajación de los músculos por el tiempo prolongado de contracción durante el trabajo del parto.  Anestesia: provoca relajación muscular.  Parto difícil: manipulación excesiva del útero.  Gran multiparidad: distensión repetida del útero durante el embarazo y trabajo de parto que provoca estiramiento muscular, menor tono y relajación muscular.  Vejiga llena: desplaza el útero hacia arriba y a la derecha, la presión sobre el útero interfiere con la contracción efectiva.  Expulsión incompleta de la placenta o las membranas: la presencia de restos de tejido interfiere con la capacidad del útero para permanecer con una contribución firme.  Infección: la inflamación interfiere con la capacidad del musculo uterino para contraer de forma efectiva. Tratamiento (IMP):  Conductas a seguir ante una hemorragia: → Realizar masajes fondo uterino → Revisar canal, administrar oxitocina, si no es suficiente acudir al metilergovasina (puede provocar hipertensión) o prostanglandinas, como última opción. → Sondaje vesical intermitente, si la causa es por la vejiga llena → Control de constantes de la mujer → Mantener contacto visual → Asegurar 2 vías venosas (16G)  Si no cede la hemorragia debemos de realizar: → Se realiza un taponamiento uterino → Expansores de plasma → Ligadura de las arterias hipogástricas → Histerectomía (quitar el útero) en último recurso.

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El Síndrome de Sheehan es un cuadro de necrosis hipofisaria postparto que se produce por depleción (pérdida de un líquido) brusca de volumen sanguíneo. Cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminución del vello pubiano y axilar.  TRAUMA EN EL TRACTO GENITAL Se producen desgarros, traumatismos en cuello uterino, vagina, vulva o periné, debido al paso del feto o de la instrumentación. Se asocian a partos precipitados, fórceps o inexperiencia. Clasificación y valoración de los desgarros perineales en los partos:  Desgarro I (DI): desgarro superficial, piel y algo de vagina.  

DII: músculo además de lo anterior. DIII: esfínter anal.



DIV: mucosa rectal y músculos perianales, son los más peligrosos y hay que seguir su evolución tras la sutura. Se `produce una incontinencia fecal.

Episiotomía No se realizan episiotomía por rutina. Actualmente, la tendencia es evitarla y en caso de desgarro, sutura conservadora. La episiotomía puede ser: media, lateral y medio-lateral (es el que cicatriza mejor y el que presenta mejor complicaciones). Se llevan a cabo indicaciones para evitar desgarros complicados y salvaguardar la zona anal y la zona superior, uretral y clítoris.

 RETENCIÓN PLACENTARIA O DE ANEJOS La retención puede ser total (no sale) o parcial, los restos en la cavidad impide la contracción uterina efectiva, provocando hemorragia. Actuación: Retención completa:  Sondaje vesical: para vaciar la vejiga  Maniobra de Credé (discutido): masajear el útero y presionar hacia abajo. Oxitocina en una vena del cordón. Extracción manual: la suelen realizar los ginecólogos, hay mucho ruesgo de infección. Retención parcial:  

 

Intentar legrado digital Antibioterapia posterior

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Acretismo placentario El acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta. Elacretismo se produce por un defecto de la decidua basal (recubierta uterina) permitiendo que el trofoblasto invada el miometrio. Variedades anatomoclínicas:   

Acreta: más leve, las microvellosidades están en contacto con el miometrio pero no lo invaden. Increta: invaden escasamente el miometrio. Percreta: invaden ampliamente el miometrio y pueden llegar hasta la serosa.

Si no se soluciona se realiza un legrado. 2.2. Hemorragia puerperal tardía La mayoría de las hemorragias son debidas a la actuación o problemas no resueltos en el parto. La Hemorragia es continua y moderada aunque persistente, provoca hipotensión, cambios en el hematocrito, taquicardia, palidez y diaforesis. Causas:  Retención placentaria  Involución anormal de su implantación.  Infección, maniobras agresivas. Clínica:  Útero grande y blando  Hemorragia irregular, leucorrea.  Dolor espalda, pesadez piernas. 

Mal estado general

 INVERSIÓN UTERINA La inversión uterina es la invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de sí mismo. Las principales causas son excesiva tracción sobre el cordón umbilical, anomalías uterinas, etc. En la mujer produce: dolor, shock (35%), hemorragia y que el fondo uterino se encuentre no palpable El tratamiento es la reposición uterina manual.

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 FIEBRE PUERPERAL Se dice que hay fiebre puerperal cuando la temperatura es mayor de 38ºC en 2 ocasiones separadas al menos 6 horas, desde las 24 horas del parto hasta las 6 semanas posparto. Las causas más frecuente son la endometritis y la mastitis. Las principales complicaciones de la sepsis puerperal son: Proceso infeccioso septicémico grave. Afecta a todo el organismo. Se desencadena una respuesta inflamatoria genera. Tras el parto o el aborto. Gérmenes: Estreptococos agalactae, E. Coli que colonizan e infectan el tracto genitourinario durante la expulsión del feto o debido a la contaminación por las manos o instrumental. La clínica cursa con invasión del endometrio por vía linfática o sanguínea, fiebre alta, afectación del estado general, complicaciones, tromboflebitis, peritonitis, abscesos pélvicos. 

Endometritis puerperal

Es una infección del útero causada por microorganismos de la flora cervicovaginal. Produce: Fiebre >38ºC a partir del 2º-3º días posparto Afectación del estado general: taquicardia Dolor hipogástrico Loquios malolientes: la sangre y el flujo que salen huele mal Hipersensibilidad uterina y dolor a la palpación Tratamiento: Antibioterapia y si hay restos de placenta se realiza un legrado 

Mastitis

Es la inflamación de uno o varios lóbulos de la mama, que puede acompañarse o no de infección. La mayoría ocurren entre la 2º y 3º semana del posparto. Suele ser unilateral (solo en un pecho).

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De debe de sospechar la existencia de infección mamaria si: Se presentan síntomas agudos en la mama como inflamación o edema, calor y aumento de la sensibilidad o dolor, síntomas generales como malestar, fiebre de más de 38.5ºC, escalofríos y dolor de cabeza. Se presenta un dolor profundo en la mama durante la toma o después de la misma que no se resuelve tras la evaluación e intervención por profesionales expertos en lactancia materna que descarten y traten otras posibles causas de mastalgia. En la mastitis es importante valorar el inicio precoz del tratamiento antibiótico, manteniendo la lactancia y el vaciado adecuado del pecho. La aplicación de calor con agua tibia antes de realizar una toma puede facilitar el flujo de la leche, y la aplicación de frío entre tomas puede ser útil por su efecto antiinflamatorio. Se aconseja tomar analgésicos compatibles con la lactancia materna (paracetamol e ibuprofeno), hacer reposo y aumentar la ingesta de fluidos. Se debe realizar una revaluación a las 48-72 h para comprobar la respuesta al ttº, puesto que la adición empírica de un antibiótico no garantiza la resolución del cuadro.  INGURGITACIÓN MAMARIA La ingurgitación mamaria se produce cuando los pechos producen más leche de la que el lactante extrae, aumentado ambos de tamaño (bilateral) y provocando dolor. Suele ocurrir con la “subida de la leche”.

Se recomienda aumentar la frecuencia de las tomas. Tomar ibuprofeno para mitigar la inflamación y el dolor producido por la ingurgitación mamaria. Se sugiere que antes de la toma, la madre se dé una ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice una extracción manual que facilite la salida de la leche y el agarre del niño/a al pecho.  GRIETAS La causa principal es la mala posición del bebé durante la lactancia. Debido a ello se produce la aparición de grietas que son muy dolorosas, pueden incluso sangrar. También se pueden observar heridas por fricción

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El tratamiento es dar consejos e información y observar una toma, una posición correcta reduce el dolor. Si la mujer está utilizando una crema que cree que le ayuda y se ha demostrado su seguridad para ella y para el lactante, respetar su uso siempre y cuando se trate de una crema que no haya que retirar.  HEMATOMAS PUERPERALES La rotura de vasos en los tejidos pueden formar colecciones de sangre dentro de los tejidos sin salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000 partos). Se produce un dolor intenso por compresión.  BLUES Es importante diferenciar los trastornos psiquiátricos auténticos de aquellas otras situaciones de melancolía y tristeza como los Blues posparto (43%). No hay que olvidar que el momento está lleno de tensiones y sobrecargas psíquicas para la mujer, y que por ello los síntomas deben evaluarse de forma muy cuidadosa. Los principales factores de riesgo son: ser primípara, ser madre soltera y partos por cesárea. La participación activa de la mujer en todo el proceso de su maternidad refuerza su seguridad y su autoestima. Depresión posparto Los episodios del estado de ánimo se pueden iniciar durante el embarazo o en el posparto. El 50% de los episodios de depresión mayor “posparto” comienzan realmente antes del parto. Las mujeres con episodios de depresión mayor en el periparto con frecuencia sufren ansiedad grave e incluso ataques de pánico. Estudios prospectivos han demostrado que los síntomas del estado de ánimo y de ansiedad durante el embarazo, así como el desánimo puerperal aumentan el riesgo de un episodio de depresión mayor después del parto. Manejo clínico del blues: Intervenciones dirigidas a la detección precoz (Hº clínica, identificar grupos de riesgo) Escala de Edimburgo (igual o superior a 12 puntos): la que se utiliza para detectar la depresión postparto. Grupos de apoyo postnatal y seguimiento de grupos de riesgo Apoyo emocional, escucha activa, educación e información. Derivación a Unidad de salud Mental

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