TEMA 2. EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS PDF

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Apuntes de Epidemiología nutricional del curso 2016/2017; grupo C. Profesora: Ángeles Carbajal...

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TE TEMA MA 22.. EP EPIDE IDE IDEM MIOL IOLO OGÍA NU NUTTRIC RICIO IO IONAL NAL NAL.. IN INTR TR TRO ODU DUCCIÓ CCIÓ CCIÓN NYC CON ON ONCEP CEP CEPTOS TOS La salud es un importante valor humano, pero también para el desarrollo social y económico. En la declaración de Ottawa para la promoción de la salud (1986) se hace hincapié en que la salud es una responsabilidad personal. Por otro lado, podemos exigir una responsabilidad pública ya que la Administración debe hacer que la elección más saludable sea lo más fácil posible.

Quitando la genética, el resto de los factores son modificables. Dentro del estilo de vida tenemos la alimentación y nutrición tanto por exceso como por defecto y la actividad física, alcohol, tabaco, etc. Las enfermedades crónicas, especialmente ECV, son el principal problema de salud en países desarrollados y es una importante causa de muerte y problema en rápido crecimiento en países emergentes. México o China son países en los que la enfermedad crónica se está disparando. La Epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia y la distribución de las enfermedades, así como los factores y causas que las determinan en las poblaciones humanas. Ya en los tratados Hipocráticos se usan los términos “epidémico” y “endémico” atribuidos a la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. Gabriel Casal en el siglo XVIII expone las características epidemiológicas de la pelagra. El nutriente que evita la pelagra es la vitamina B3 o niacina. Más tarde, James Lind observa que frutas y hortalizas crudas pueden curar el escorbuto haciendo el primer ensayo controlado. William Farr expresa el concepto de población en riesgo, grupo de comparación y duración de la exposición. John Snow en 1854 lleva a cabo un trabajo sobre el cólera ganándose el reconocimiento de “padre de la epidemiología moderna”. Entre 1930 y 1940 se detalla la epidemiología de las enfermedades no infecciosas (enfermedad crónica no transmisible), se lleva a cabo el Estudio Framingham sobre dieta y ECV, etc. También se sientan las bases para el Estudio de los 7 países, el concepto de “moderación” y la epidemiología genética y molecular (1990).

OBJ OBJETIVO ETIVO ETIVOSS Responder a dos preguntas: - ¿Por qué unos individuos se ven afectados por una enfermedad y otros no? - ¿Por qué las enfermedades distribuidas al azar?

no

están

Se van a buscar los factores relacionados. Podemos hablar de exposición positiva y negativa a ciertos determinantes que pueden hacer que aparezca la enfermedad. Hay dos objetivos generales: - Conocer y comprender la aparición y la etiología de la enfermedad a partir de la información acumulada  Nivel de conocimientos. - Intervenir para mejorar la salud pública  Nivel de intervención.

His Historia toria natura naturall de la en enferm ferm fermed ed edad ad Hay un inicio del proceso etimológico, donde el individuo o el grupo quedan expuestos a la primera causa. Una vez expuestos se inicia el proceso patológico y se dice que la enfermedad se hace irreversible. El tercer paso es el diagnóstico clínico de la enfermedad con la aparición de los primeros signos y síntomas. El final de la enfermedad supone cambios en el estado de salud o la muerte.

En esta historia natural de la enfermedad tenemos que conocer e interpretar bien las situaciones de infección, promoción, expresión, duración y latencia de la enfermedad. En función de la latencia y la duración, las enfermedades se pueden clasificar en 4 grupos. En epidemiología nutricional no hablamos de latencia sino de larga fase preclínica. Estos 4 grupos son:

Con respecto a las estrategias de intervención, nos interesa sobre todo la prevención primaria, aunque la investigación nutricional nos puede permitir hacer prevención secundaria y terciaria. En el momento en el que aumenta la esperanza de vida, empiezan a aparecer las enfermedades crónicas.

España es un ejemplo de alta esperanza de vida (86 en las mujeres y 80 en los hombres), lo que es un indicador de gran epidemia de enfermedad crónica en un futuro cercano.

La transición epidemiológica es el paso de la enfermedad deficitaria a la enfermedad crónica. La situación de “doble carga” consiste en que hay grupos de población con graves problemas nutricionales y hay otras personas en el mismo país para los que el problema es la enfermedad crónica. En países como Brasil, México, China o la India, tienen que estar preparados para la enfermedad deficitaria y la enfermedad crónica. La “doble carga” es un problema para las autoridades sanitarias. La gran paradoja es la triple carga. Actualmente no solo se dan enfermedades de la abundancia como el sobrepeso o la obesidad, y enfermedades deficitarias como malnutrición, inseguridad alimentaria y hambre, sino que también encontramos el “hambre oculta” que incluye deficiencias subclínicas. Esta “hambre oculta” se está produciendo en los países emergentes y en bolsas de población de países desarrollados, que tienen lo mínimo para sobrevivir y solo pueden comprar los alimentos más baratos, que suelen tener alta densidad energética y baja densidad de nutrientes. Esto es lo que causa las deficiencias en folatos, vitaminas, minerales, etc. También son causadas por dietas de adelgazamiento, vegetarianas, es decir, dietas poco saludables. La gran paradoja se corresponde con el hecho de que en el mismo país haya personas que sufren de malnutrición a la vez que personas obesas. El gran problema, al menos en los países desarrollados, son las enfermedades por exceso. El 68% de la mortalidad mundial está causada por estas enfermedades. La mayor causa de mortalidad era la cardiopatía isquémica, seguida del accidente cerebrovascular y el EPOC.

Enfe Enfermed rmed rmedade ade adess cró crónic nic nicas as (ECV, cán cáncer, cer, di diab ab abetes, etes, obe obesidad… sidad… sidad…)) La enfermedad crónica es una enfermedad muy compleja y multifactorial y su abordaje es muy complicado. Intervienen factores genéticos, biológicos, ambientales y del estilo de vida. Podemos actuar sobre los factores del estilo de vida, entre los que se encuentra la dieta o la actividad física. Aproximadamente un tercio de todos los factores de riesgo o protección de la enfermedad crónica están relacionados con la dieta. Otro factor importante es el desajuste entre nuestra genética y el estilo de vida. Tenemos un material genético que no está preparado para la abundancia, lo que está haciendo que incremente el porcentaje de obesidad.

Entre los principales factores de riesgo de la mortalidad, nos encontramos que todos son factores relacionados con lo que comemos y lo que nos movemos. Van a ser todos factores modificables. La evidencia epidemiológica demuestra que una dieta basada en alimentos de origen vegetal puede reducir el riesgo. Esta evidencia es fuerte.

Pre Prevención vención vención/retras /retras /retraso o de la eenfer nfer nferme me medad dad crónic crónicaa La prevención o el retraso de la enfermedad crónica es posible modificando algunos factores como la dieta, el mantenimiento del peso corporal adecuado, incremento de la actividad física y no fumar. En el caso de consumo de alcohol, no se deben superar los 30 g al día porque se ha visto que las personas que consumen moderadamente tendrían menos riesgo de mortalidad que los abstemios y los que consumen en abundancia. Lo mismo ocurre con el peso corporal y el IMC. Si se tuvieran en cuenta estos factores, se podría reducir hasta en un 80% la ECV, 90% la diabetes tipo 2 y en un 33-60% el cáncer.

Obje Objetivo tivo fin final al de la ep epidemio idemio idemiologí logí logíaa nutricio nutricional nal 1. Observaciones y resultados para obtener la mejor evidencia posible para que los políticos tomen decisiones y se lleve a cabo una política nutricional con recomendaciones dietéticas. 2. Política nutricional, guías alimentarias y objetivos nutricionales. 3. Nutrición preventiva. 4. Mejorar la salud de la población: repercusión social y económica. 5. Salud pública. Solo podemos hacer recomendaciones dietéticas cuando la evidencia es segura o posible, es decir, cuando existe un gran respaldo científico. Entre las prioridades de la estrategia global encontramos: - Control del tabaquismo. - Promover una dieta saludable. - Promover la actividad física. En Europa también hay planes de acción donde el objetivo es reducir la prevalencia de las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta, reducir la obesidad en niños y adolescentes, reducir la prevalencia de deficiencias en micronutrientes y reducir la incidencia de crisis alimentarias. Estos objetivos se traducen en recomendaciones de alimentos para transmitirse a la población. Dentro de cada país también hay estrategias concretas. En España tenemos la estrategia NAOS, para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. El objetivo era mejorar los hábitos alimentarios e impulsar a la práctica regular a actividad física, poniendo especial atención en la prevención durante la etapa infantil. El código PAOS es un cogido ético que prohíbe hacer publicidad engañosa de alimentos dirigidos sobre todo a niños y adolescentes. En definitiva, todo esto obliga a investigar en epidemiología nutricional. La epidemiología se encarga de estudiar las enfermedades infecciosas. La epidemiología nutricional se encarga de estudiar todas

las enfermedades relacionadas con la nutrición, tanto las deficitarias como las multifactoriales. Es aquella disciplina dentro de la epidemiología que estudia los determinantes nutricionales de la enfermedad en las poblaciones humanas, tanto la malnutrición por defecto como por exceso. Trata de responder a si la dieta y el sobrepeso son factores en la etiología de estas enfermedades y de si, en caso de cambiar la dieta o el peso, se puede modificar el riesgo.

En la epidemiología nutricional tenemos dos factores: la exposición y el efecto. La exposición está relacionada con cualquier aspecto que tenga que ver con el estado nutricional y queda confinada en tres factores: el factor de riesgo (FR), factor de protección (FP) y factor contundente (FC). El efecto va a ser la enfermedad (incidencia, prevalencia, mortalidad y morbilidad). Además de estudiar la relación entre la exposición y el efecto, identificamos y cuantificamos el riesgo. Para cuantificar el riesgo vamos a utilizar el coeficiente de correlación (r), el riesgo relativo (RR) y el odds-ratio (OR). Como son enfermedades multifactoriales, nunca vamos a encontrar una asociación causal. Lo máximo que podemos decir es que existen factores de riesgo. Tanto la exposición como la enfermedad en sí misma son muy complejas y difíciles de valorar.

Las enfermedades crónicas tienen una serie de características: -

Multifactoriales: la genética, el estilo de vida, la dieta y el ambiente tienen un papel importante. Múltiples factores dietéticos (solos o en combinación). Deficiencias, excesos o desequilibrios. Acumulación de exposición durante años (o exposición relativamente escasa años atrás). Largos periodos de latencia o larga fase preclínica. Larga duración. Se producen con una frecuencia relativamente baja. No son fácilmente reversibles ni curables. La prevención es crucial.

Este aspecto multifactorial, queda plasmado en una gráfica que publica en 1988 Elisabeth Helsing, donde recoge de una forma global los posibles factores de riesgo tanto por defecto como por exceso, relacionándolos con enfermedades crónicas. Habla de la predisposición genética frente a los excesos y carencias.

En el caso de la ECV además de los factores no modificables, hay otra serie de factores modificables sobre los que podemos incidir. Estos factores son el peso, la presión arterial, el colesterol sanguíneo, el grado de oxidación de las lipoproteínas, niveles de homocisteína, alcohol, tabaco y actividad física, etc. Detrás de estos factores modificables hay una serie de factores dietéticos. Suponiendo que pudiéramos trazar una línea horizontal y separar los factores de riesgo de los de protección, haríamos esta división: - Factores de protección: Proteínas vegetales, vitaminas B6 y B12, folato, antioxidantes, vitamina E, fibra soluble, AGM, AGP.

- Factores de riesgo: grasa total, AGS, Na, AG trans, colesterol, etc. El problema es que los alimentos son mezclas complejas donde existen factores de protección y de riesgo en un mismo alimento; o, por añadir un alimento con nutrientes protectores podemos estar añadiendo nutrientes de riesgo. Otro ejemplo sería el defecto del cierre del tubo neural, que tiene un origen multifactorial, es decir, cuidando la ingesta de folato podemos controlar estas enfermedades en alguna medida, pero no lo asegura.

Por otro, la dieta también es extraordinariamente compleja. Conocer la historia tabáquica de una persona es muy fácil, y esto permitió establecer una asociación muy fuerte entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Sin embargo, conocer la dieta de una persona es muy complicado. Además, hay otra serie de problemas como que la exposición dietética nunca se puede categorizar como presente o ausente. Además, los parámetros dietéticos van a ser variables con un rango de variación muy pequeño. Vamos a tratar de separar a los hiperconsumidores de los hipoconsumidores, para ver si unos enferman menos que otros. Lo que llevamos a la boca no es equivalente a la biodisponibilidad biológica del alimento. Lo normal, es que lo que tenemos en el plato no tenga nada que ver con lo que llega a la célula. Los alimentos son muy heterogéneos, hay dificultad para separar factores de riesgo de factores de protección, no hay buenas bases técnicas o las bases de datos son incompletas y hay cambios involuntarios (al ser observado o al plantear una intervención), correlación entre componentes de la dieta y factores confundentes y dietas muy homogéneas para ver cambios. El abordaje requerido es muy particular. En epidemiologia nutricional se sigue trabajando con nutrientes aislados y para tener en cuenta la dieta en su conjunto se lleva a cabo un estudio de la dieta total. El interés, actualmente, se encuentra en trabajar con patrones dietéticos del estilo de vida. Para trabajar con los patrones dietéticos podemos trabajar con los scores de dieta saludable (Healthy Eating Index, Diet Quality Index, etc) o con el análisis clúster. El análisis clúster consiste en, una vez valorada la dieta, separar a las personas encuestadas en grupos en función de los modelos dietéticos

que presenten. Se ven grupos de personas fundamentalmente vegetarianas, carnívoras, si la base de la alimentación son los lácteos, etc. Este análisis clúster permite ver una relación con la calidad de vida o el estado de salud. Sempos y su grupo, en el año 2001, realizaron un trabajo en el que, utilizando la metáfora de la caja negra, vienen a decir que existe una relación entre la exposición nutricional y la enfermedad. Esta relación está mediada por distintos componentes como la ingesta estimada, la verdadera ingesta, la cantidad absorbida, el metabolismo alterado, cambios patológicos, enfermedad, etc. Muchas veces no conocemos todo esto, pero si sabemos que hay una relación entre, por ejemplo, el sodio y la hipertensión, podemos y debemos intervenir, aunque no conozcamos los mecanismos de la enfermedad....