Tema 2. Fisiopatología del estómago PDF

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TEMA%2.%FISIOPATOLOGÍA%DEL%ESTÓMAGO.%SÍNDROMES%GÁSTRICOS.! 1.%RECUERDO%ANATOMOFISIOLÓGICO! El!estómago!posee!cinco!regiones!anatómicas:!el!cardias,!el!fundus,!el!cuerpo,!el!antro!y,!finalmente!el!píloro,!un!esfínter!muscular!que!lo!separa! del!duodeno.!Desde!un!punto!de!vista!estructural!posee!cuatro!capas:!mucosa,!submucosa,!muscular!y!serosa!(peritoneo!visceral).!! El!estómago! desempeña! dos!importantes!funciones:! secretora(y! motora((además!actúa!como! reservorio,!el! cuerpo!y!el!fondo!se!adaptan!al! contenido!haciendo!que!no!aumente!mucho!la!presión,!permitiendo!comer!cada!cierto!tiempo).(Analizaremos!por!separado!cada!una!de!estas! funciones!al!hablar!de!las!alteraciones!de!las!mismas.!! ! 2.%ALTERACIONES%DE%LA%SECRECIÓN%GÁSTRICA%! La! mucosa! gástrica! es! de! tipo! glandular! y! presenta! diferencias! importantes! dependiendo! de! las! distintas! regiones! mencionadas.! Segrega! diariamente! cerca! de! 1,5! litros! de! jugo( gástrico,! un! líquido! incoloro! y! ligeramente! opalino! formado! fundamentalmente! por! agua,! ácido! clorhídrico,!enzimas!(pepsinógeno,!que!se!transforma!en!medio!ácido!en!pepsina),!factor!intrínseco,!bicarbonato!y!moco.!! Glándulas(del(fundus(y(cuerpo:(

• Células%mucosas:!Producen!moco!(y!un!poco!de!bicarbonato!que!impregna!el!moco!para!proteger!las!células,!más!que!secretarse!a!la!luz).!! • Células% parietales! (oxínticas):! Segregan! y! secretan! ácido( clorhídrico( (ClH),! a! través! de! un! mecanismo! contra! gradiente! (secretan! hidrogeniones!que!arrastra!consigo!iones!cloro);!y!factor(intrínseco((FI),!que!se!une!a!la!vitamina!B12!facilitando!el!transporte!y!su!posterior! absorción!en!el!ileon!terminal.!Tienen!una!regulación!neurohormonal.!

• Células%principales:!Secretan!pepsinógeno(que!en!la!cavidad!gástrica!y!en!presencia!de!un!medio!ácido,!se!transforma!en!pepsina.!! Glándulas(del(antro:((

• Células%mucosas:!Producen!moco.!! • Células%G:!Segregan!gastrina,!hormona!digestiva!que!estimula!La!secreción!gástrica.!! • Células%D:!Segregan!somatostatina,!hormona!digestiva!que!actúa!inhibiendo!inhibe!la!secreción!gástrica.!! Regulación%de%la%Secreción%Clorhidropéptica.%! § El#ácido#clorhídrico#es!segregado!por!las!células!parietales!de!las!glándulas!del!cuerpo!y!del!fundus!que!expulsan!hidrogeniones!a!la!luz! + + mediante!una!bomba!H -K -ATPasa.!La!misión!del!ClH!es!activar!al!pepsinógeno! para!que!se!transforme!en! pepsina!y!mantener!el!pH! óptimo!para!su!acción.!Los!tres!principales!estímulos!para!la!liberación!de!ClH!son!la!acetilcolina,!la!gastrina!y!la!histamina.!! El! nervio( vago( estimula! directamente! a! las! células! parietales! (receptores! muscarínicos,! se! activan! por! acetilcolina)! y! también! lo! hace! indirectamente!a!través!de!la! gastrina(liberada!por!las!células!G!del!antro !(receptores!C).!Además!de!la!estimulación!vagal,!las!células!G! pueden! estimularse! ante! determinados! estímulos! mecánicos! como! la! distensión! del! estómago! o! cuando! aumenta! el! pH! gástrico.! Finalmente,!la! histamina,(liberada! por! los! mastocitos,! a! través! de! los! receptores! H2,! actúa!sobre!las! células! parietales! estimulando! la! secreción!de!clorhídrico.!! Hay!un!sistema!que!intenta!frenar!esta!secreción!tanto!directa!como!indirectamente.!Son!las%células%D%que!segregan!somatostatina.!! § La#pepsina#es!sintetizada!por!las!células!principales!en!forma!de!un!precursor,!el!pepsinógeno,!que!el!ClH!transforma!en!pepsina.!En!líneas! generales,!los!estímulos!que!modifican!su!secreción!son!los!mismos!que!actúan!sobre!la!producción!de!ClH.!! Fases%de%la%secreción%gástrica% 1. Fase%Cefálica:!Su!vía!es!el!vago,!que!puede!activarse!por!estímulos!sensoriales!(olor!de!alimentos,!pensar!en!alimentos!apetecibles,!etc!).!! 2. Fase%Gástrica:%Toma!el!relevo!la!gastrina(que!se!libera!por!estímulos!físicos!(distensión!del!estómago)!y!químicos!(la!comida!tampona!el!pH! ácido!del!estómago!y!facilita!su!secreción).!! 3. Fase% Intestinal:% Incluye! estímulos! positivos! e! inhibidores.! El! control! es! mixto( aunque! predomina! el! humoral! (liberación! de! hormonas! intestinales!como!la!secretina,!el! péptido(inhibidor(gástrico!-GIP-,!o!el! péptido(intestinal(vasoactivo!-VIP-).!Frenan!el!proceso!de!secreción! clorhidropéptica.! 4. Fase%ínterdigestiva:!Llevada!a!cabo!por!el!vago((secreción!nocturna)!la!actividad!colinérgica!es!mayor!por!la!noche.!Esta!es!la!causa!de!que! los!pacientes!con!ulceras!les!duela!mas!por!la!noche.!! HIPERCLORHIDRIA!! Aumento!de!la!secreción!ácido-péptica.!A!pesar!de!que!el!término!hiperclorhidira!hace!referencia!al!aumento!en!la!secreción!ácida,!en!la!práctica! este!término!se!emplea!como!sinónimo!de!hipersecreción!aunque!en!sentido!estricto!no!lo!sea.!! Mecanismos%y%causas:%% – Aumento!de!estímulos%locales.!Distensión!(estenosis(pilórica)(o!determinados!alimentos!(alcohol,!tabaco,!etc.).! – Aumento!de!estímulos%vagales:!Emociones!intensas,!estrés.! – Aumento!de!gastrina!(hipergastrinemia):!Estas!situaciones!de!hipergastrinemia,!pueden!deberse!a!diversa!causas:!! o *Gastritis(autoinmune(tipo(A!(hay!hipersecreción!de!gastrina!pero!aclorhídria).!!

o Hiperplasia(antral:!aumento!del!número!de!células!G!en!el!antro.!Raro.! o Tumores( secretores( de( gastrina! (generalmente! localizados! en! los! islotes! pancreáticos):! gastrinoma,! dan! lugar! al! síndrome( de( Zollinger-Ellison!(secreción!autónoma!de!gastrina,!generalmente!se!inactiva!cuando!baja!mucho!el!pH),!benignos!pero!van!asociados! a!úlceras!y!cuadros!de!malabsorción!(el!pH!es!muy!bajo!y!los!enzimas!pancreáticos!se!inactivan).!! o Síndrome( del( antro! retenido! y!excluido,! que! se! observa!a! veces!tras!una!gastrectommía( tipo(Billroth(II( (se! eliminaba! la! parte!de! estómago!que!contenían!a!las!células!G!como!tratamiento!de!úlceras,!gracias!a!los!nuevos!tratamientos!farmacológicos!cada!vez!se! hace!menos),!en!la!que!parte!del!antro!queda!adherida!al!muñón!dudodenal.!En!estas!condiciones,!al!no!estar!en!contacto!con!el!pH! ácido!del!estómago,!las!células!G!liberan!gastrina!sin!el!freno!que!supone!la!disminución!del!pH.!! o Insuficiencia(renal(crónica.!No!se!aclara!bien!la!gastrina!(ni!la!histamina!ni!otras!sustancias!que!intervienen).! o Resecciones(intestinales,!al!disminuir!la!liberación!de!factores!inhibidores.!! – Aumento!de%Histamina:!Como!ocurre!en!la!mastocitosis(sistémica!o!cuando!existe!un!shunt(porto-cava,!al!no!aclararse!la!histamina!por!el! hígado.!! Úlceras%pépticas.!Se!denomina!úlcera!digestiva!a!toda!pérdida!de!sustancia!de!la!pared!intestinal!cuya!profundidad!supera!la!capa!muscularis( mucosae((cosa!que!no!ocurre!en!las!lesiones(agudas(de(la(mucosa(gástrica(o(esofagitis(péptica).!! Aquellas!úlceras!que!aparecen!en!porciones!del!tubo!digestivo!bañadas!por!el!ácido!clorhídrico!se!denominan!úlceras!pépticas.!Es!un!trastorno! multifactorial.!Suele!haber!hiperclorhidria,!especialmente!en!las!duodenales,!aunque!los!niveles!de!gastrina!generalmente!son!normales.!! Las!úlceras%pépticas%aparecen!cuando!se!rompe!el!equilibrio!entre!los!elementos!que!pueden!lesionar!la!mucosa!(secreción!clorhidropéptica)! y!los!que!la!protegen!(moco,!bicarbonato,!etc);!el!pH!en!la!luz!del!estómago!es!de!1-2,!pero!en!la!superficie!de!las!células!llega!a!ser!de!7.! Existen!dos! tipos! principales! úlceras! pépticas:! Tipo! I! (localizadas! en! cardias,! fundus! y! cuerpo,! en! este! tipo! predomina! la!alteración! de! los! factores!defensivos)!y! tipo!II! (situadas!en!región!prepilórica!y!duodeno).!Aparecen!cuando!hay!un!desequilibrio!entre!los!factores!agresores! (secreción! clorhidropéptica,! infección! por! H.! pylori,! AINEs! –inhiben! la! producción! de! prostaglandinas-)! y! los! factores! defensivos! (moco,! bicarbonato,!perfusión!sanguínea,!producción!local!de!prostaglandinas).!! Los!factores!que!modifican!la!secreción!gástrica!pueden!ser!de!orden!genético!o!ambientales!(fumar,!alcohol).!El!aumento!del!tono!vagal!o!la! existencia! de! una! autonomía! de! las! células! G! también! podrían! intervenir.! En! los! últimos! años! se! ha! comprobado! que! la! infección! por! Helicobacter(Pylori!desempeña!un!papel!fundamental!en!el!desarrollo!de!las!úlceras!duondenales.!La!infección!por!este!germen:!! − Interfiere!la!secreción!de!las!células!D!(somatostatina,!inhiben!la!secreción!gástrica).! − Estimula!a!las!células!G!directamente!o!a!través!de!la!liberación!de!citocinas.!! − Parece!que!además!altera!las!propiedades!del!moco.!! Consecuencias%de%la%hiperclorhidria:%% o Asintomática:!En!ocasiones!la!hiperclorhidira!no!produce!síntomas.!! o Síndrome(dispéptico:!dolor,!sensación!de!ocupación,!eructos,!pirosis.!Si!se!producen!vómitos!se!puede!producir!una!alcalosis!metabólica! (se!elimina!el!contenido!del!estómago,!que!incluye!clorhídrico,!que!va!acompañada!por!la!introducción!de!bicarbonato!–marea!alcalina-).! o Ulcera(péptica.!La!hiperclorhidria!favorece!la!aparición!de!úlceras!gastrodueodenales,!fundamentalmente!la!duodenal!y!la!de!tipo!II!(región! prepilórica).!! o En!los!casos!en!que!la!hiperclorhidria!se!debe!a!un!tumor(que(segrega(gastrina!(gastrinoma!o!síndrome!de!Zollinger-Ellison),!además!de! las!lesiones!ulcerosas,!puede!aparecer!diarrea,!debido!a!la!maldigestión!provocada!por!el!bajo!pH!duodenal!que!dificulta!la!activación!de! las!enzimas!pancreáticas.!! Complicaciones:%% o Hemorragia(digestiva(alta:!Hematemesis!y!melenas.!! o Puede!incluso!afectar!a!la!muscular!y!adentrarse!en!algún!órgano,!como!por!ejemplo!el!páncreas!(úlceras(penetrantes).!! o La!perforación!de!la!pared!del!estómago!o!del!duodeno!puede!desencadenar!un!cuadro!de!peritonitis.!! o Estenosis(pilórica.!El!edema!que!rodea!a!la!úlcera!o!la!reparación!cicatricial!de!la!misma!puede!dar!lugar!a!una!estenosis!del!antro!pilórico.!! HIPOCLORHIDRIA.! Disminución!de!la!secreción!ácida.!Hablamos!de!aclorhidria(o(aquilia(gástrica(cuando!no! hay!secreción!de!HCl,!ni!siquiera!tras! estímulo!con! pentagastrina!endovenosa.!% Mecanismos%y%causas:%% Funcionales:!!Son!aquellas!en!las!que!no!se!detecta!ninguna!lesión!en!el!estómago.!Pueden!ser:!!

• Constitucionales.!Menor(cantidad(de(células(G,(menor(activación(del(parasimpático.! • Endocrinas:!Hipotiroidismo,(insuficiencia(suprarrenal,!tumores!secretores!de!VIP!–vipoma-.!! • Desnutrición:!pacientes!terminales,!o!transitoriamente!en!los!pacientes!con!fiebre.!! • Ferropenia.!El! hierro!es! necesario! para! que!se!produzca! la!regeneración!de! las!mucosas,!sobre! todo!aquellas!que! tienen!un!recambio! elevado!como!la!gástrica.!Además! la!hipoclorhidria!dificulta!la!absorción! del!Fe!dado!que!el!pH!ácido!facilita!el!paso!de!Fe ++ Fe !o!ferroso!(que!se!absorbe!mejor).!!

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! o!férrico,! a!

• Fármacos%antisecretores:!Inhibidores!de!la!bomba!de!protones!(omeprazol),!anti!H2!(ranitidina),!anticolinérgicos!(antidepresivos).!! • Depresión.!

Orgánicas:!Son!las!que!cursan!con!lesiones!de!la!mucosa!gástrica!!

• Ulcus%gástrico%(tipo!I,! cuerpo! fundus).!A! diferencia! de!la! duodenal!cursa!con! cierta! frecuencia! con! hipoclorhidria.! En! este!tipo!de! úlcera! predomina!la!alteración!de!los!mecanismos!de!defensa!de!la!mucosa!gástrica.!En!algunas!ocasiones!se!da!la!aquilia(total,((no!hay!producción! ni!siquiera!tras!la!producción!de!pentagastrina).!Estas!úlceras!pueden!terminar!derivando!en!cáncer!gástrico.!

• Cáncer%gástrico.!Puede!haber!una!situación!de!aclorhidria.!! • Gastrectomía.!Generalmente!asociadas!a!vagotomía.! • Vagotomía.!Sección!del!vago!(cirugía!antiulcerosa).!! • Gastritis%crónicas:!inflamación!crónica!de!la!mucosa!gástrica.!Solo!se!puede!diagnosticar!mediante!la!biopsia.!Existen!dos!grandes!grupos:! o Gastritis( crónica( atrófica( tipo( A( (fundus)! o! atrófica.! Afecta! a! las! glándulas! del! cuerpo! y! fundus! y! se! caracteriza! por! la! destrucción! autoinmune!de!las!células!parietales!(y!anti!factor!intrínseco).!Pueden!detectarse!anticuerpos!contra!las!células!parietales!y!el!factor! intrínseco.!Es!relativamente!frecuente,!sobretodo!en!personas!de!edad!avanzada.!( Al!haber!menos!células!parietales!disminuye!la!secreción!de!clorhídrico,!el!pH!aumenta!y!se!estimula!la!secreción!de!gastrina!(las!células! G!no!se!afectan!porque!están!situadas!en!otra!zona).!Se!produce!hipergastrinemia!con!hipoclorhídria!(al!destruirse!las!células!parietales! la!secreción!de!clorhídrico!no!se!estimula!por!la!gastrina).!Además!de!hipoclorhidria,!la!B12!no!se!absorbe!(al!alterarse!la!síntesis!de! Factor!intrínseco)!determinando!la!aparición!de!una!anemia(megaloblástica! (anemia!perniciosa).! ! Además!puede!haber!ferropenia!(se! dificulta! el! paso! de! férrico! al! ferroso).! Para! su! diagnóstico! se! utilizan! los! niveles! de! B12,! de! gastrina,! de! anticuerpos,! etc,! pero! el! diagnóstico!de!seguridad!lo!da!la!biopsia!y!la!endoscopia.( o Gastritis(crónica(B!(antro).!Afecta!predominantemente!a!las!glándulas!del!antro.!Hay!menor!déficit!de!ClH,!la!gastrina!es!normal!y!no!hay! anemia.!Puede!ser!inducida!por!el!alcohol,!los!AINEs,!o!el!reflujo!duodenogástrico!(sales!biliares,!pueden!dañar!la!mucosa).!En!realidad! en!la!GC! tipo!B!se!produce!una!“falsa!hipoclorhidria”!debido!que!el!ClH!escapa!por!retrodifusión!hacia!la!submucosa! ! (estos!factores! estimulan! a! las! células! parietales! para! producir! clorhídrico,! pero! este! llega! hasta! la! submucosa! por! alteración! de! la! barrera)! donde! estimula!a!los!mastocitos!que!generan!histamina!y!por!tanto!más!ClH,!dañando!más!la!mucosa!(círculo!vicioso!de!Davenport).! Consecuencias%de%la%hipoclorhidria:%% o Suele!tolerarse!bien!y!con!frecuencia!no!hay!sintomatología.!! o Puede!haber!una!anemia(megaloblástica!por!déficit!de!B12!(anemia(perniciosa).!! o Anemia(ferropénica,!pues!el!hierro!se!absorbe!mejor!en!presencia!de!clorhídrico!que!pasa!el!Fe!a!estado!ferroso).!! o Además!el!clorhídrico!actúa!sobre!las!bacterias!que!se!ingieren!con!los!alimentos,!por!lo!que!puede!haber!proliferación(bacteriana.!! Exploraciones%complementarias:%% – Estudio%de%la%secreción%gástrica!(BAO/MAO):!La!determinación!de!la!secreción!del!ácido!clorhídrico!tanto!basal!(Basal(Acid(Output( –BAO-)! como! tras! estímulo! (Maximal(Acid(Output( –MAO -)! es! la! más! útil! aunque! sólo!suele! realizarse! en! casos! particulares! (sospecha! de! Sd! de! Zollinger-Ellison).!Para!ello!se!introduce!una!sonda!en!duodeno!y!se!extrae!el!contenido!gástrico!a!lo!largo!de!una!hora!(BAO).!Posteriormente! se!administra!pentagastrina!(estimula!la!secreción!de!clorhídrico)!por!vía!e.v.,!y!repetimos!la!misma!operación!y!así!calculamos!la!MAO.!! En! una! hiperclorhídria! hay! una! alteración! de! ambos,! en! una! hipergastrinemia! suele! haber! un! BAO! algo! (y! sube! muy! poco! tras! la! administración!de!pentagastrina).! – Niveles%plasmáticos%de%Gastrina:!Estarán!elevados!en!ulcus!recidivante!(Z-E)!y!también!en!la!Gastritis(crónica(atrófica(tipo(A.!! – El!Test%de%Schilling!con!y!sin!Factor!Intrínseco,!permite!valorar!la!absorción!de!la!vitamina!B12.!! – Técnicas%de%imagen!(gastroscopia):(aunque!no!permiten!saber!si!hay!hiperclorhídria!o!no,!permiten!identificar!las!lesiones!producidas!por!la! hipersecreción!gástrica!(úlceras,!hemorragias,!etc.)!y!biopsiarla.! ! 3.%ALTERACIONES%DE%LA%MOTILIDAD%GÁSTRICA.%% El!estómago!actúa!como!reservorio((almacenando!los!alimentos,!lo!que!permite!comer!intermitentemente).!Además,!en!el!estómago!se!mezclan( y(trituran(los!alimentos!y!progresan!a!porciones!más!distales!(duodeno).!El!fundus!y!el!cuerpo!desarrollan!la!función!de!almacenamiento.!Estas! zonas!consiguen!acumular!mucho!volumen!manteniendo!la!presión!constante!(actividad!tónica).!! Parece!existir!un!área!que!dirige!la!contracción!de!la!pared!(marcapasos!gástrico),!desencadenándose!un!movimiento!peristáltico!que!propulsa! el!contenido!hacia!el!píloro.!En!la!zona!del!píloro!hay!un!esfínter!que!normalmente!está!cerrado!para!evitar!el!reflujo!duodeno-gástrico!y!que!se! abre!en!determinadas!circunstancias!para!que!salga!el!contenido!del!estómago!hacia!el!duodeno.!! Control%del%vaciamiento:%% El!vaciamiento!gástrico!depende!de!factores!sistémicos,!locales!y!duodenales.!! El!vago,(la( distensión(del( estómago(y( la(gastrina( estimulan!el!vaciamiento.! Sin!embargo,!la! distensión!del!duodeno,!el!bajo! pH!y! el!elevado! contenido!en!grasa!inducen!la!liberación!de!secretina,(somatostatina,(colecistoquinina(y(motilina(que!inhiben!el!vaciamiento!gástrico.!! TRASTORNOS!DE!LA!MOTILIDAD!GÁSTRICA.!! Podemos!clasificarlos!en!trastornos!del!tono!y!de!la!evacuación!gástrica.!Los!primeros!(hipertonía/hipotonía),!no!tienen!una!trascendencia!clínica! relevante,!a!excepción!de!la!dilatación!aguda!de!estómago! (potencialmente!grave).!Por!ello,!nos!vamos!a!centrar!más!en!los!trastornos!de!la! evacuación!gástrica.!Los!dividiremos!en!tres!apartados:!Retardo,!aceleración!y!evacuación!a!través!de!una!vía!anómala!(vómito).!!

1.%%Retardo%de%la%evacuación%gástrica%% Causas(funcionales((Gastroparesia)(!

• Vagotomía% troncular! (para! el! tratamiento! de! la! úlcera! péptica,! intentando! evitar! la! producción! de! clorhídrico,! pero! el! vago! también! estimulaba!el!peristaltismo),!que!denerva!la!totalidad!del!estómago!por!lo!que!debe!combinarse!con!una!técnica!que!permita!el!drenaje! del!estómago!(piloroplastia).!!

• Endocrino-metabólicas:!Hipopotasemia,!hipercalcemia,!hipocalcemia!y,!especialmente!la!denominada!gastroparesia!diabética!(neuropatía! autonómica!que!acompaña!a!la!DM).!!

• Psíquicas:!Situaciones!de!miedo,!estrés,!depresión.!! • Otras!situaciones:!Ayuno%prolongado!(no!dar!alimento!bruscamente,!pueden!tener!gastroparesia),!fármacos!(opiáceos,!anticolinérgicos),! irritación%peritoneal%(por!cirujía,!por!ejemplo,!dilatación!aguda!de!estómago).!! Causas(orgánicas:(Estenosis(pilórica(!

• Intraluminales:!Cuerpos!extraños!(bezoares!gástricos,!bolas!de!pelo,!fruta!sin!pelar).!Es!más!raro!que!en!el!esófago.!! • Extraparietales:!Tumoración!en!vecindad,!por!ejemplo!el!páncreas.!! • Parietales:! o Úlceras!(brote!agudo),!debido!al!edema!periulceroso!o!a!la!fibrosis!cicatricial!(secuelas!del!proceso!ulceroso).!! o Cáncer(gástrico!(antral).! o !Hipertrofia(congénita(del(canal(pilórico.!! Fisiopatología%y%manifestaciones.%% 1. Fase(de(lucha(o(compensada(! Aumenta!la!actividad!peristáltica!para!vencer!el!obstáculo,!con!lo!que!consigue!vaciarse!el!estómago,!aunque!con!retraso.!El!aumento!de!la! función!motora!provoca:!! – Dolor%tipo%cólico.%% – Ondulaciones%peristálticas:!En!las!personas!delgadas!a!veces!pueden!apreciarse!las!ondulaciones!peristálticas!a!través!de!la!pared! abdominal.!! 2. Fase(de(atonía(o(descompensación! Si! esto! persiste! y! no! se! consigue! vencer! el! obstáculo!el! estómago! se! dilata.! Aparece! por! pérdida!del! tono! debido! al! agotamiento!de! la! musculatura!gástrica!con!retención!de!alimentos!y!de!secreciones!gástricas.!Además,!la!retención!alimentos!provoca!la!putrefacción!de!los! mismos!que!también!irrita!la!mucosa!y!estimula!aún!más!la!secreción.!Aparece,!por!tanto:!! – Dolor%continuo:!Debido!a!la!distensión!de!la!pared!gástrica.!! – Vómitos%retencionistas,!tardíos,!en!los!que!se!pueden!reconocer!alimentos!ingeridos!horas!e!incluso!días!antes,!generalmente!copiosos! y!malolientes!que!alivian!al!paciente.!! – Repercusión% general:! Desnutrición,! deshidratación,! perdida! de! ácido! clorhídrico,! (con! la! consiguiente! alcalosis! metabólica! hipoclorémica).!En!ocasiones!puede!aparecer!una!insuficiencia!renal!aguda.!! 2.%Aceleración%de%la%evacuación%% Generalmente! se! relaciona! con! la! cirugía! gástrica! (piloroplastia! o! resecciones,! empalmar! la! zona! del! antro! con! el! duodeno),! asociado! a! la! vagotomía!troncular.!Existen!dos!tipos!de!intervenciones,!Billroth!1!y!2.! Ocasiona!un!síndrome!que!se!describe!con!el!término!anglosajón!de!Síndrome!Dumping.!! SÍNDROME(DE(DUMPING(! Conjunto!de!manifestaciones!secundarias!a!una!aceleración!del!vaciamiento!gástrico!secundario!a!cirugía!gástrica!(Descarga,!vaciamiento!en! tromba).!La!forma!de!controlarlo!es!comer,!sobre!todo!los!primeros!meses,!poca!cantidad!en!cada!comida,!varias!veces!al!día.! Tipos:! • Dumping(Precoz:(aparece!a!los!10-20!minutos!de!la!ingesta.!Se!debe!a!la!llegada!brusca!del!contenido!gástrico!al!duodeno,!lo!que!provoca! una!reacción!vagal!y!una!intensa!secreción!osmótica!en!el!intestino!desde!el!compartimento!vascular!(paso!de!agua!a!la!luz!y!distensión! del!duodeno).!Aparecen!manifestaciones!digestivas!y!vasculares.!! – M...