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TEMA 2: BIOMECÁNICA EN PROTESIS FIJA 1. PRINCIPIOS BASICOS En la boca cuando vemos al paciente lo primero que tenemos que hacer es pedir una orto o aproximación con Rx periapical y no empezar a trabajar con él sin verla. En la Rx distinguimos dos partes: lo que vemos y lo que no vemos (parte interna de las raíces). Para reponer con una prótesis fija uno o varios dientes necesitamos unos pilares tallados y sobre ellos confeccionaremos un artefacto o prótesis que contiene unos retenedores, que son las fundas o coronas que van a ir sobre los pilares y que va a contener unido a ellas el diente ausente. 2. VALORACION DE LOS PILARES Toda restauración ha de ser capaz de resistir las constantes fuerzas oclusales a las que está sometida. Esto es de particular importancia en un puente fijo, en el que las fuerzas que normalmente absorbía el diente ausente van a transmitirse a los dientes pilares a través del póntico, conectores y retenedores. Lo ideal es que se utilice como pilar un diente vivo, pero un diente tratado endodóncicamente, asintomático y con evidencia radiográfica de un buen sellado también puede ser usado como pilar. Las piezas en las que durante la preparación ha sido preciso hacer un recubrimiento pulpar directo no deben utilizarse como pilares sin antes haber hecho un tratamiento endodóncico completo. Hay demasiado riesgo de que requieran a la larga dicho tratamiento. Los tejidos de sostén que rodean al diente pilar, deben estar sanos y exentos de inflamación antes de que pueda pensarse en una prótesis. Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra. Las raíces y las estructuras que las soportan deben de ser valorados teniendo en cuenta tres factores: ♠ Proporción corona-raíz:  Es la medida desde la cresta ósea alveolar, hacia oclusal y comparándola con la longitud de la raíz incluida en el hueso. La proporción ideal corona-raíz de un diente que tenga que servir de pilar puente es 1:2 (rara), la que se suele encontrar es 2:3 y la 1:1 es mínima aceptable para una pieza que tenga que servir de pilar.  Cuanto más se acerca el nivel de hueso alveolar hacia apical más aumenta el brazo de la palanca y por lo tanto empeora el pronóstico del pilar. El brazo de palanca de la porción fuera del hueso aumenta y la posibilidad de que se produzcan fuerzas dañinas laterales se incrementa.

♠

La configuración de la raíz:  Puede haber una media fusión (típico del 3M).  Fusión completa.  Anchura buco-lingual: las raíces que son más anchas en sentido buco-lingual que en sentido mesiodistal son preferibles a las de sección raíces

redonda. más

Las

separadas

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de

ofrecen mejor soporte periodontal que las que son convergentes; los dientes con raíces irregulares o con curvatura en el tercio apical son preferibles a los que presentan conicidad casi perfecta.  Trirradicular: mejor para la inserción de una prótesis.  Birradicular.  Cónica: la segunda mejor. ♠ Área de la superficie radicular: Es un factor importante en la valoración de una pieza pilar de puente, la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal que une la raíz al hueso. En dientes voluminosos el área es mayor, y por lo tanto, están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional. En cuanto a la longitud de la zona edéntula que puede ser tratada con éxito hay acuerdo en que dos pilares pueden soportar dos pónticos (dos dientes entre ellos pero no más ni aunque sean 3 pequeños). Esto fue afirmado por Tylman y se designa como Ley de Ante: “el área de la superficie de las raíces de los pilares debe ser igual o superior a la de las piezas que van a ser reemplazadas por pónticos”. El área del diente que vamos a poner debe de ser igual o menor que el área radicular de los dos que están a los lados. Fig. 2-6. La superficie radicular sumada (y por lo tanto el soporte periodontal) del segundo premolar y del segundo molar (A2P + A2M) es mayor que la del primer molar que ha de ser reemplazado (A1M).  Fig. 2-7. La superficie radicular sumada del primer premolar y del segundo molar (A1P + A2M) es aproximadamente igual a la de los dientes que van a ser reemplazados (A2P + A1M). Fig. 2-8. La superficie radicular sumada del canino y del segundo molar (AC + A2M) es sobrepasada por la e los dientes a reemplazar (A1P + A2P + A1M). Un puente en esta situación sería muy arriesgado. Si falta un diente, el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de soportar la carga adicional (Fig. 2-6). Si faltan dos, los dos eventuales pilares pueden probablemente soportar la carga adicional, pero se está cerca del límite (Fig. 2-7). Si la superficie de las raíces de las piezas que van a ser reemplazadas por pónticos sobrepasa a la de los pilares, se ha creado una situación generalmente inaceptable (Fig. 2-8). Cualquier puente que reemplace más de 2 piezas es arriesgado 3. Consideraciones biomecánicas ♠

Deflexión (cimbreo): un elemento metálico es susceptible de deformación cuando se le aplica una fuerza. Esta deformación es mayor cuanto más largo sea este. Varía directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del grosor ocluso-gingival de los pónticos. Cuando esto ocurre se aumenta el número de retenedores que hay al lado de esos dientes para aumentar la retención que están sometidos a tracción cuando el puente se comba, los primarios actúan como fulcro (el margen gingival se levanta, recidiva de caries  fracaso). Todos los puentes, sean cortos o largos, se comban hasta cierto punto. Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el problema que se plantea en los casos de proporción corona-raíz desfavorable y póntico largo. Para que un pilar secundario realmente refuerce el puente sin convertirse él mismo en fuente de problemas, hay que tener en cuenta varios detalles. El pilar secundario debe tener como mínimo la misma superficie radicular que el primario e igualmente la misma proporción corona-raíz (mayor de 1:1). Por ejemplo, un C puede usarse como pilar secundario junto a un PM como primario, pero no es correcto emplear un IL como pilar secundario junto a un C ejerciendo la función de pilar primario. Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

La elección de un segundo retenedor como complemento de retención debe cumplir:  El 2º retenedor debe de al menos ser igual en superficie radicular e igualmente tener la misma proporción corona-raíz. Los retenedores de los pilares 2os están sometidos a tracción cuando el puente se comba, los 1os actúan como fulcro (ante la situación anterior usamos retenedores). Con dos fulcros, un F entre ellos y tienden a levantarse los pilares  fracaso.  Los pilares del 2º retenedor debe ser al menos igual de retentivos que el 1º cuando cimbrea el puente, el pilar primario sirve de fulcro y el pilar secundario sufre una fuerza de tracción. Lo que hace que se despegue el retenedor secundario. Cuando el puente se cimbrea, el pilar secundario es sometido a un esfuerzo de tracción que pone a prueba la capacidad retentiva del retenedor. Hay que hacer algo para paliar el efecto de torsión y lo mejor es ganar retención alargando el brazo de palanca en su sentido opuesto; por ejemplo para un puente de cuatro piezas, de C a C en superior se usan los 1 PM como pilares secundarios. En el caso de tener curvatura  la elección de 2+2 pilares en grupo anterior curvo. Al ejercer una P en la zona, se produce un brazo de palanca, que aumenta con la curvatura. Cuanto mayor resistencia al otro lado, mejor, aumentamos la retención y evitamos el brazo de palanca P=R

♠

Consideraciones

especiales:

prótesis

con

pilar

intermedio: (con un pilar intermedio entre dos zonas edéntulas; lo lógico sería elegir 3 pilares pero el intermedio sirve de fulcro de punto de giroen el conjunto de la prótesis) los puentes se construyen preferentemente con conectores rígidos (uniones soldadas) entre los retenedores y los pónticos. Un puente con los pónticos rígidamente unidos a los retenedores provee la deseable rigidez y solidez a la prótesis y al mismo tiempo, minimiza la sobrecarga que implica la restauración. La rigidez de la estructura de un puente es lo deseado pero a veces se nos plantea la necesidad de hacer un puente

que

sea

articulado.

Los

dientes

remanentes tienen una movilidad fisiológica Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-20

tanto en sentido V-L como en sentido apical. Hacemos un puente con movilidad para que cuando flexiono no se rompa: hay que tener algo móvil, no rígido es decir un atache de no precisión (interlock) en la zona de fulcro para que cuando mastiquemos no se cimbree y se levante por F. Los movimientos que se producen pueden crear sobreesfuerzos, que en una prótesis de tramos largos se transmitirán a los pilares. Los sobreesfuerzos están debidos a la gran longitud de los tramos por los que se transmiten los movimientos, la magnitud y dirección independiente de la movilidad de los pilares y a la tendencia que tiene el pilar intermedio a actuar de fulcro. Por el propio componente anterior de las fuerzas (hacia mesial) hay que crear una estructura que divida el puente en dos mitades móviles, un conector, atache, ruptor de fuerzas o interlock. La parte hembra del conector debe estar emplazada por dentro del contorno normal de la cara distal del pilar intermedio, y la parte macho, en la cara mesial del póntico que constituye el primer molar La hembra tiene que ir colocada en la parte distal de la pieza intermedia, y el macho en mesial del póntico de la parte post para que cuando haya componente ant de F hacia delante, tienda a clavarse + en el interlock. El macho esta en el conjunto, y tiene insertad a una hembra que recibe el macho en una colocación incorrecta del ruptor, tendería a desalojar el macho de la hembra. Los ejes longitudinales de las piezas posteriores suelen tener una ligera inclinación hacia mesial y las fuerzas oclusales aplicadas verticalmente provocan un movimiento adicional en esa misma dirección. Las piezas posteriores se inclinan hacia mesial. Si la parte hembra del conector está situada en el lado distal del pilar intermedio, el movimiento hacia mesial tiende a enclavar sólidamente la llave en su alojamiento (Fig. 2-16). Si, en cambio, la parte hembra está en el lado mesial del pilar intermedio, la parte macho tiende a ser expulsada durante los movimientos hacia mesial (componente anterior de las fuerzas, Fig. 2-17). Con el tiempo, esto podría producir una movilidad patológica del canino o fallo del retenedor cementado al mismo.

Sin embargo, no siempre está indicada una restauración completamente rígida. En muchos casos se produce un espacio edéntulo a ambos lados de una pieza, quedando ésta aislada, y en caso de construirse un puente, servirá de pilar intermedio. La movilidad Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

fisiológica de los dientes, la posición en el arco de los pilares y la capacidad retentiva de los retenedores hacen que un puente de cinco piezas rígido, soldado, no sea el tratamiento ideal. Hembra con forma de omega y macho en rojo  se solda a mesial de la hembra y así se enlazan y se unen.

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Molares inclinados como pilares de puentes: la reposición de un diente en el que la pieza posterior está inclinada hacia delante es frecuente (por ejemplo un 2M se mesializa). La preparación del pilar posterior debe de ser contemplada con especial interés ya que los ejes de inserción no son iguales. Si el 3M está presente, habitualmente se suele inclinar y migrar al mismo sitio que el segundo molar. Entonces, la cara mesial del cordal puede interferir en el eje de inserción del puente, impidiendo que pueda colocarse. Si la interferencia es pequeña, el problema puede solucionarse tallando la cara mesial del 3M y colocando luego una restauración o no, según el grado de tallado. Si la inclinación es grande, habrá que recurrir a enderezar el molar con técnicas ortodóncicas.

♠ Puentes para reemplazar caninos: Los puentes para reemplazar caninos son siempre difíciles porque los caninos están frecuentemente por fuera del eje que va de pilar a pilar. Los eventuales pilares son el incisivo lateral (el más débil de todos los dientes de la arcada) y el primer premolar (el más débil de los posteriores). Un puente que reemplace el canino superior está sometido a mayores esfuerzos que uno que reemplace el inferior, porque las fuerzas se transmiten hacia afuera en superior, apoyándose en la cara interna del arco (su punto más débil). En el canino inferior las fuerzas se dirigen hacia adentro apoyándose en la cara externa del arco (su punto más resistente). Cualquier puente que reemplace a un canino no debe reemplazar a más de un diente. La pérdida de un canino y un contiguo se restaura mejor con una PPR. Los caninos están en una zona donde se suele ejercer una fuerza especial por la guía canina, la fuerza de la mandíbula se transmite al canino, por eso tiene una raíz tan potente. La restauración del canino es una prótesis fija compleja que debemos de considerarla de forma especial en cuanto a la oclusión. ¿Debemos dar guía canina, o protección de grupo? Indudablemente debemos crear una oclusión de protección de grupo. Es fácil lograrlo si le damos menos grosor a la cara palatina del canino, hacemos que se reparta la fuerza y minimizamos el problema de la guía canina. Debemos de manejar la oclusión a nuestro favor (a favor del paciente) para que todas las fuerzas se repartan de una fuerza más equitativa. VER FOTOS EN LA PAG 10 DE ALBERTO. ♠

Prótesis en cantiléver (brazo en extensión): son aquellas prótesis que se han diseñado con un solo pilar de apoyo, es una prótesis de alto riesgo. No es nada correcto. Tienen tendencia a lingualizar. Un puente en extensión es aquel que es soportado por uno o varios pilares en uno sólo de sus extremos, estando Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

libre el otro extremo del póntico. Es un diseño potencialmente destructivo, por el brazo de palanca creado por el póntico. Solamente está indicado cuando el pilar o pilares son realmente fuertes y el contacto oclusal con el póntico es mínimo o nulo. Un puente en extensión se puede usar, ocasionalmente, para reemplazar un incisivo lateral superior. Se tiene que utilizar el canino como pilar, y como pilar único sólo en los casos que su raíz sea larga y tenga buen soporte óseo. La cara mesial del póntico debe tener un apoyo que se vaya a alojar en una cavidad apropiada tallada en una incrustación u otra restauración metálica ubicada en la zona distal del central. Con ello se evita la rotación del póntico y del pilar. Bajo ninguna condición debe utilizarse un central como pilar de un puente en extensión. Un 1PM puede sustituirse con un puente en extensión siempre y cuando haya contacto oclusal únicamente en su fosa distal. Como retenedores se deben utilizar coronas completas tanto en el segundo premolar como en el 1M. Es un puente que debemos evitar realizar puesto que conlleva un alto riesgo. VER FOTOS EN LA PAG 11 DE ALBERTO.

4. Principios de tallado: Un tallado es simplemente un proceso mecánico por el que desgastamos la estructura dental para obtener una estructura dentaria que se adecue a la corona que nosotros vamos a colocar sobre el tallado; tiene que tener unas características especiales. Para tallar los dientes vamos a seguir una serie de principios generales: ♠

Ser conservador con las estructuras dentarias: no tallar más de lo necesario. El procedimiento de tallar un diente hemos de entenderlo como un proceso irreversible y por ello antes de comenzar este debemos de planificarlo, de lo contrario produciremos una iatrogenia injustificable. El tallado excesivo de un diente vital además de innecesario es peligroso ya que podemos crear sensibilidad. Lo contrario debilita la estructura de metal. Es importante hacer una reducción homogénea de toda la estructura dentaria y una forma geométrica correcta. Es la forma geométrica la que determinará la orientación de las interfases diente-restauración en relación con la dirección de las fuerzas que actúen. Esto determina a su vez cuando en una zona dada el cemento estará sujeto a tensión, cizallamiento o compresión.

♠ Conseguir retención y resistencia: esto no nos sirve ya que se puede romper. La retención es la resistencia a la dislocación provocada por fuerzas paralelas al eje de inserción de la restauración. La resistencia es la fuerza que evita la dislocación por fuerzas que actúan en cualquier otra dirección. Ambas propiedades suelen ir juntas con frecuencia. Un diente mal tallado no tiene retención ni resistencia. -

El porqué de la conicidad: es un principio básico de la retención, en un cono muy pronunciado tarda mucho en haber retención y resistencia, lo mejor es que las paredes opuestas son el principio fundamental y cuanto más paralelas mejor retención. Sin embargo, para conseguir un asentamiento completo de la restauración y evitar socavados las paredes han de tener alguna conicidad. Si aumenta mucho la conicidad,

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

disminuye la retención. A 0º la convergencia es máxima, a 6º en cada pared es lo óptimo para una buena retención. La colocación de una fresa troncocónica paralela al eje axial del diente proporciona la conicidad óptima. -

Altura y diámetro: un muñón, cuanto más altura tenga, mayor resistencia y a mayor diámetro, mayor retención (aumenta la superficie de contacto). Pueden crearse retenciones auxiliares mediante cajas, surcos y pins aunque hay estudios que dicen que no aumentan la resistencia y que estamos eliminando tejido dental de forma innecesaria.

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Una ranura a mitad de la corona evita que se desancle la corona de la boca. La ranura tiene que tener un eje de inserción: es la línea imaginaria a lo largo de la cual puede colocarse la restauración en su lugar y retirarse de ella. Es necesario pensar en el eje más propicio antes de empezar a tallar. La visión continuada con el especulo será suficiente para el correcto rallado de los dientes pilares. Coincide con el eje longitudinal del muñón, pero no tiene que coincidir necesariamente con el eje mayor del diente. Un tallado puede tener uno o varios ejes de inserción, lo óptimo es que tenga uno solo, ya que la corona solo tendrá posibilidades de desinsertarse en una única dirección, si tenemos varios ejes de inserción, esta podrá desinsertarse en varias direcciones. VER FOTO PAG 14 ALBERTO

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Solidez estructural: la corona debe tener resistencia para que sea estable y no se parta. PROVEER DE UN GROSOR correcto a la estructura metálica para resistir las fuerzas oclusales y se les pueda dar la anatomía correcta. 1,5 mm en cúspides activas o funcionales (linguales superior y vestibulares inferiores) y 1 mm en cúspides no funcionales. Se debe tallar la cúspide activa en bisel para resistir las fuerzas de oclusión. VER FOTO EN PAG 15 ALBERTO

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Extensión y bordes óptimos: al tallar el diente hay que tener claro por dónde y hasta donde tallamos. La convivencia de una restauración en el medio bucal depende de una buena terminación a nivel gingival. La junta deslizante es mejor que la junta a tope: más ajuste. Una junta a tope es cuando una pared contacta con el diente y no pasa de ahí. Una junta deslizante es cuando llega a contacto y baja para insertarse más. El grosor de la película de cemento aumenta la discrepancia. Cuanto más fino es el bisel, mejor es (más Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

ajuste) pero una cerámica por ejemplo lo aguanta muy mal, siempre será mejor un metal. VER FOTO PAG 15 DE ALBERTO (ES LA MISMA PER SE VE MUCHO MEJOR).

 Factores que intervienen sobre la adaptación marginal: 

El factor más importante es la fuerza ejercida en la inserción de la prótesis. Fusayama y Jorgensen dicen que un aumento de la presión reduce considerablemente el espesor del cemento.

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Principio básico de...