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PATOLOGÍA GENERAL: PROPEDÉUTICA

2º DE MEDICINA

TEMA 3. EXPLORACION FÍSICA DEL APARATO RESPIRATORIO. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS. OTRAS TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. Dr. Manuel León de Lope.

Para el diagnostico de las enfermedades lo que hay que realizar es: -

Primero siempre es la historia clínica. Luego la exploración física. Por último, los estudios complementarios.

A través de los dos primeros hay que hacer un diagnóstico sindrómico y abrir un abanico de posibilidades solicitando pruebas complementarias para descartar y confirmar posibilidades. Hay dos tipos de medicina: -

La que vas buscando algo concreto y se piden cosas en función de lo que busques. Otro tipo que es la que pides de todo y ya veremos lo que descubrimos. El pedir de todo no es muy aconsejable, aunque sea últimamente lo más frecuente.

Una historia clínica bien hecha es fundamental. La exploración física también es fundamental.

LA HISTORIA CLÍNICA. 1. Motivo de consulta: la más frecuente del aparato respiratorio es la disnea, la tos, expectoración, hemoptisis, otros como fiebre, pérdida de peso, somnolencia… 2. Los antecedentes familiares: hay que preguntarlos. 3. Los antecedentes personales: dentro de respiratorio pueden ser:  Antecedentes de tabaquismo.  Animales domésticos por el asma.  Antecedentes laborales con humo, con tóxicos…  Las alergias siempre hay que preguntarlas.  Las enfermedades previas. 4. La enfermedad actual: La historia clínica suele tener una breve descripción de por qué ha venido (motivo de consulta) y la enfermedad actual, donde se desarrolla más el motivo de consulta, se explica un poco más. 1

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EXPLORACIÓN FÍSICA. Es el siguiente paso. En este esquema vemos las diferentes técnicas de exploración ordenadas según la importancia de la exploración física:

La más importante la auscultación, por eso el fonendo es un arma fundamental en la medicina. La inspección y la percusión también son importantes. Por último, la palpación ya se usa poco.

INSPECCIÓN. 1. Primero ver el estado general del paciente, como nos parece: si está consciente, si está orientado, si esta hemodinámicamente estable (no hipotenso, sudoroso, sino que está estable), febril, disneico… inspeccionarlo de cabeza a pies. Al inspeccionar cabeza y cuello, se describe si se palpa un bocio, el tiroides… 2. Inspeccionar la piel, su estado y coloración. 3. Luego nos centramos en el tórax y en el patrón respiratorio.

GENERALIDADES: LÍNEAS Y REGIONES. LOCALIZACIÓN DE UN PUNTO EN EL TÓRAX. Dentro del tórax, el paciente tiene dos caras, una cara anterior y posterior. Tendemos a explorar la cara anterior, pero no olvidar la posterior, para eso hay que levantar al paciente. TÓRAX ANTERIOR. -

En la cara anterior, el espacio entre las dos costillas recibe el nombre de la costilla superior. Las 7 primeras costillas se articula con el esternón. Las costillas 11º y 12º son las flotantes.

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Esta imagen es muy relevante para saber auscultar lo que hay en cada sitio: -

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El pulmón derecho: lo que más se aprecia en la cara anterior es el lóbulo superior y medio. El lóbulo inferior esta hacia afuera y detrás. En la práctica, más que auscultar los lóbulos de los pulmones, normalmente se refiere por espacio anatómico. Recordar que el pulmón izquierdo no tiene lóbulo medio. Destaca en su lóbulo superior en esta cara anterior del tórax.

Hay tres líneas: -

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La línea medio-esternal, que cruza por el centro. La línea medio-clavicular, que aproximadamente está en la mitad de la clavícula y que suele coincidir con el pezón de ese lado. Las tres líneas axilares en el plano lateral.  Línea axilar anterior, pasa por delante a nivel pectoral.  Línea axilar posterior, a nivel de la escápula.  Entre ambas tenemos la línea axilar media.

TÓRAX POSTERIOR. -

En la cara posterior del tórax se palpan las apófisis espinosas. Recordar que la 7º costilla cervical es la prominente. Es el bulto que se toca cuando agachamos el cuello.

Cuando hay una punción pleural, la referencia anatómica tiene su interés aquí.

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Hay dos líneas: La línea vertebral formada por las apófisis espinosas, y la línea escapular, que pasa por el ángulo inferior de la escapula.

En el plano posterior, casi todo lo que se ausculta por detrás es el lóbulo inferior tanto derecho como del izquierdo. El lóbulo superior de ambos pulmones y el lóbulo medio del pulmón derecho se ven bastante poco.

EXPLORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO. INSPECCIÓN GENERAL. -

Aspecto general del paciente. Signos de disnea (utilización de la musculatura accesoria, aleteo nasal...). Coloración cutáneo-mucosa: si esta pálido, si tiene cianosis, aspecto congestivo… Nivel de consciencia: si está consciente o se queda dormido (esto indicaría niveles altos de carbónico). Acropaquias. Asterixis o flapping: temblor que suele indicar insuficiencia respiratoria y alto carbónico. El flapping es un temblor aleteante y la asterexis es un temblor más fino.

INSPECCIÓN DEL TÓRAX. 1. Deformidades de la caja torácica: - Pectum escavatum: la parte del esternón hundida hacia dentro. -

Pectum carinatum: el esternón prominente hacia afuera.

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Cifoescoliosis: desviación de la columna en sentido anterior o lateral. Lo más habitual es que sea de la columna superior.

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Fibrotórax: patología respiratoria que ha afectado a la pleura. Se produce una calcificación pleural y hace una retracción del pulmón y tira de las costillas. Esto reduce el tamaño de ese pulmón. La pleura en condiciones normales no se ve radiológicamente, pero en esta patología se ve blanco calcificada. Puede afectar a uno o dos pulmones. Hay 4 densidades radiológicas: aire (negro), agua (blanco), hueso (más blanco), metal (muy muy blanco). Si la pleura se ve es porque tiene aire, está engrosada, tiene líquido….

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Toracoplastias: ya no se ven casos. Para tratar la tuberculosis decorticaban, quitaban parte del pulmón y alguna costilla. El tórax se quedaba hundido en esa parte. Menos capacidad respiratoria.

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Otras anomalías más raras.

2. Tipo de respiración: - Eupneico: respiración normal. - Taquipnea: respiración rápida. Aumento de la frecuencia respiratoria. - Bradipnea: respiración lenta. Disminución de la frecuencia respiratoria. - Ortopnea: el que se asfixia cuando se acuesta de cubito supino. - Platipnea: se asfixia en bipedestación. - Trepopnea: se asfixia de lado. - Ritmos patológicos: patrones de arritmia respiratoria indicativo de alguna situación.  Respiración de Cheynes-Stokes.  Respiración de Kussmaul.  Respiración de Biot.

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La respiración acidótica o de Kussmaul, combina una taquipnea (aumento de la velocidad) con un aumento de la profundidad de la respiración (batipnea). Se producen en las acidosis metabólicas, donde el organismo intenta eliminar carbónico y compensar con una alcalosis la acidosis previa.

Respiración de biot: Hiperventilación amplia, igual o desigual, seguida de apnea (deja de respirar). Se produce por afectación del centro respiratorio por patología del SNC generalmente.

Respiración de Cheyne-Stokes: la respiración va aumentado, luego disminuyendo, y luego para la respiración. Al parar la respiración, se acumula carbónico, que estimula al centro respiratorio y empieza a respirar aumentando cada vez más la intensidad para eliminar carbónico y vuelta a empezar. Se produce por una alteración en el centro respiratorio por alteración neurológica.

PALPACIÓN TORÁCICA. 1. Palpar por palpar no tiene sentido. 2. Cuando palpamos el tórax es porque vamos buscando algo. En patologías respiratorias se palpa cuando sospechamos algo. Por ejemplo, cuando hay sospecha de fracturas

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costales, enfisemas subcutáneos (sale aire de los pulmones y se acumula debajo de la piel. Al palpar se escuchar un ruidito como burbujas debajo de la piel). 3. Valoración de las vibraciones vocales: -

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Tienen una técnica:  Una es con la mano: se pone la mano en el tórax. Hay distintas modalidades. Clásicamente se ponía el canto de la mano, se le pedía al paciente que dijera una frase con muchas erres. Hay unas pequeñas vibraciones detectadas por el paso de aire.  Otra técnica es poniendo la mano entera. Y se hace lo mismo.  Otra técnica, poniendo el fonendo en vez de la mano, es lo mismo. Cada uno puede elegir la que quiera. Normalmente se hace de forma simétrica para ver si hay cambios de un pulmón a otro.

SIGNIFICADO DE LAS VIBRACIONES VOCALES. EXAMEN -

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Normal: cuando se transmite de forma normal notamos pequeñas vibraciones. Consolidación: Cuando hay una neumonía, es como si el parénquima estuviera un poco más denso, produce mayor transmisión de las vibraciones vocales. Notaremos mayor intensidad de la vibración. Cuando hay algo que separa la pared torácica de la vía aérea, líquido o aire (derrame pleural o neumotórax respectivamente), la separación hace que disminuya las vibraciones vocales porque no se transmiten bien. Atelectasia: colapso de las vías respiratorias porque hay algo obstruyendo. Se cierra la vía y el aire no pasa. No se transmite la vibración.

Pregunta de examen: paciente que viene con fiebre, aumento de vibraciones vocales, ¿que puede tener? ¿Neumotórax, neumonía o atelectasia?

PERCUSIÓN TORÁCICA -

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La técnica de la percusión tiene interés porque cuando sospechamos derrame pleural, la localización del punto de incisión depende de la exploración física. Veo donde cambia la intensidad, percuto, señalo y pincho por debajo de eso. Hay que sabe explorar. La percusión consiste en percutir en la pared del paciente. Una mano sobre el dedo de la otra. Es un movimiento de muñeca. Al percutir, se produce un sonido en la pared del tórax. Principales sonidos de la percusión:

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Timpánico, sobre una cámara de aire. Lo escuchamos al percutir en el abdomen, por ejemplo en el estómago.  Claro pulmonar, el que se percute en los espacios intercostales, en el pulmón. Es un sondo característico.  Sonido mate: cuando hay algo sólido debajo. Por encima de una superficie ósea por ejemplo. Se percute de forma simétrica. Salvamos la escapula porque sabemos que percutimos mate. 

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SIGNIFICADO DE LA PERCUSIÓN. -

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Más aire en los pulmones: Cuando hay un enfisema por ejemplo, es un concepto anatomo-patológico, destrucción de los tabiques alveolares. Se forma una cavidad única llena de aire. Aumento de la cantidad de aire, por lo que cuando percutimos, el sonido es más timpánico. Cuando hay aire en la cavidad pleural, un neumotórax, el sonido es más timpánico porque percutimos más aire. Menos aire en los pulmones, como en la consolidación (neumonía) o colapso (atelectasia): en la neumonía el tejido pulmonar es más denso. En una atelectasia pasa menos aire por obstrucción del bronquio, el sonido es más mate. No llega a ser solido pero es más solidificado. Liquido en la cavidad pleural: el aire está más lejos y percutimos más mate que en condiciones normales. No llega a ser mate sólido pero desde el punto de vista práctico es menos claro pulmonar, menos timpánico y más mate.

AUSCULTACIÓN PULMONAR. Hay que auscultar las dos caras del paciente. Hay que distinguir los ruidos respiratorios. Principales sonidos respiratorios:  

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Murmullo vesicular: sonido normal. Al respirar normalmente. Compuesto por un sonido de las vías superiores e inferiores. Roncus y sibilancias: El resultado del paso del aire por un sitio más estrecho, como el asma.  El roncus es más grave, suele estar producido por estenosis o disminución del calibre de bronquios más grandes. Se suele escuchar en inspiración.  Las sibilancias suelen reflejas de estenosis o estrechez de vías más finas. Se suele escuchar en espiración. Estertores:  Los subcrepitantes son estertores que cambian con la respiración. Suelen ser producidos por secreciones. Si tose desaparece.  Los crepitantes húmedos y secos: son los que no desaparecen, se produce por un mecanismo mixto. 8

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El húmedo: refleja la ocupación del alvéolo (agua, pus o sangre). Si tenemos un vaso de agua y soplamos por una pajita hay burbujeo. Entrada del aire por bronquios al alveolo que tiene líquido. Producido por el despegamiento de las unidades alveolares. El ruido se parece al chisporroteo del pelo en la oreja. Los secos son llamado tipo velcro. Se produce en enfermedad intersticial pulmonar, es decir, engrosamiento de la membrana alveolo capilar.

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Soplo tubárico, soplo pleural y soplo anfórico: El soplo tubárico se produce por una consolidación alveolar, neumonía. Cuando el bronquio esta permeable. El soplo pleural, es un sonido característico en la fase espiratoria, como una C mantenida. Producido por el líquido pleural. Nos indica cual es el borde inferior del derrame, hay que pinchar de ahí abajo. El soplo anfórico es producido por una cavitación pulmonar. Hay una cavidad y el paso del aire producido ese ruido.

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Roce pleural: Es un ruido inspiratorio y espiratorio como un roce. En condiciones normales las dos pleuras están pegadas, pero cuando hay liquido entre ellas, chocan una con otra. Este roce desaparece cuando la cantidad de líquido aumenta mucho, porque no pueden contactar una con otra. Por lo tanto, el roce pleural se produce en derrames pleurales no muy grandes.

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Pectoriloquia áfona: característico en la transmisión de la voz de la persona cuando hay una neumonía, una consolidación. Se escucha en un tono como si estuviera ronco. La caprina es una característica en los derrames pleurales. Indica que hay líquido por la transmisión de la voz.

SIGNIFICADO DE LA AUSCULTACION PULMONAR. 

NORMAL. Es el sonido en estado normal.

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CONSOLIDACIÓN. Puede haber transmisión del ruido bronquial y un aumento de sonido de la parte de los bronquios. Es crepitante (aumento de sonido a partir de los bronquios). También suele haber soplo tubárico.

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DERRAME PLEURAL Y NEUMOTÓRAX. Hay una disminución del murmullo vesicular. Es decir, que no se escucha. Es cuando estás escuchando el pulmón y llega un momento en el que paras de escuchar los sonidos respiratorios. Esto es porque hay o líquido o aire en la cavidad pleural

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COLAPSO. En la atelectasia es igual, porque hay una obstrucción y no se escucha el murmullo vesicular.

Y LO MÁS IMPORTANTE...

A través de la historia clínica, de la inspección torácica, de la percusión, de la auscultación, palpación y la inspección general del paciente, hay que ser capaces de elaborar un síndrome clínico. A partir de ahí, se hace la sospecha diagnóstica. Examen: pone una combinación de técnicas y pone un síndrome. Por ejemplo: en el derrame pleural y neumotórax, todo es muy parecido (disminución del murmullo, disnea...) pero, a la hora de percutir, el neumotórax tiene un sonido timpánico, y en el derrame pleural será mate.

SÍNDROMES RESPIRATORIOS MÁS FRECUENTES. Leer. Lo de la facies hay que olvidarlo. Lo vemos el viernes.

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DESPUÉS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y LA EXPLORACIÓN. Una vez que tenemos el diagnóstico sospechado, podemos usar unas técnicas para llegar a un diagnóstico definitivo. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Gasometría arterial para la determinación de gases en la sangre arterial. Rx de Torax. Pruebas de función pulmonar. Como la espirometría basal. Tac torácico. Gammagrafia pulmonar ventilación-Perfusión. Fibrobroncoscopia.

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