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TEMA 5: RESTAURACIONES DE CLASE II PARA AMALGAMA 1. CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN Las cavidades de Clase II son todas aquellas lesiones que aparecen en las caras proximales (mesiales o distales) de los dientes del sector posterior (premolares y molares); las proximales de dientes anteriores son Clase III. Cuando la cavidad atraviesa el límite amelodentinario se hace una lesión dentinaria, que va progresiva y lentamente socavando la dentina hasta producir el derrumbe del esmalte oclusal. Ese derrumbamiento da lugar a que la cavidad de Clase II ya se encuentre situada en dos caras: en la proximal y en la oclusal. A parte de esto, es posible que añadida a la lesión de Clase II patológica pueda haber también una cavidad patológica de Clase I en la superficie oclusal. Al conjunto de todas estas posibilidades, es decir, lesión proximal inicial, derrumbe o clase oclusal añadida, se le conoce como Clase II. 2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Las alternativas dependen de la profundidad y tamaño de la lesión. Dependiendo del tamaño así será nuestra decisión terapéutica; ello lo conocemos mediante el diagnóstico, que se hará conjunto con una buena historia clínica y exploración (con las pruebas complementarias necesarias). Si la lesión está en esmalte podemos hacer remineralización (si tiene buena higiene); pero si se dan circunstancias en las que se puede acceder a la lesión por debajo del punto de contacto, también se puede intentar la restauración sin cavidad siempre que en el paciente se den las condiciones expuestas de higiene y concienciamiento en cuanto a prevención oral. Si la lesión está en dentina hacemos una restauración con cavidad directa (amalgama o RC) o indirecta (incrustaciones). TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE ESMALTE  REMINERALIZACIÓN  Diagnóstico: es fundamental una radiografía de la lesión, especialmente la de aleta de mordida, que nos permite distinguir muy bien las lesiones de Clase II porque los rayos inciden a 90 grados sobre la placa. La lesión que sólo afecta a la mitad del espesor del esmalte es objetivo de remineralización; el resto de lesiones en las que vemos que ha penetrado en el límite amelodentinario no pueden remineralizarse, hay que realizar una cavidad terapéutica.  Control higiénico de la placa.  Pulido de la lesión con cintas abrasivas interproximales de grano medio y después otro fino. Hay aditamentos adicionales en forma de horquilla donde se ponen las cintas y nos facilitan su uso.  Programación de un plan con fluoruros a alta concentración.  Control periódico de la lesión, cada 3 meses al principio, 6 meses la segunda vez y luego cada año, tendremos que observar que o bien la lesión ha desaparecido, o no avanza.  RESTAURACIÓN SIN CAVIDAD Cuando podemos acceder a la lesión sin afectar al diente contiguo podemos hacer una restauración sin realizar una cavidad. Para ello:  Pulido de la lesión.  Grabado con ácido ortofosfórico al 37%.  Lavado y secado.  Aplicación de resina sin carga (mineral) o composite fluido. Con un suave flujo de aire distribuimos bien la resina y polimerizamos. ♠

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES Son preparaciones terapéuticas que se realizan cuando las lesiones de caries están en la cara proximal. Hacemos cavidades de clase II:  Cuando la preparación de una cavidad de clase I ha debilitado mucho el reborde marginal.  Para cerrar un pequeño diastema en PM o M que permite el impacto de alimentos. Una restauración directa con amalgama o resina compuesta, o una restauración indirecta con incrustaciones; en ambos casos se trata de una realización de cavidad terapéutica. La cavidad terapéutica clásica tiene dos cajas: la oclusal y la proximal. A veces también hacemos cavidades de Clase Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

II por razones terapéuticas. Cuando al realizar una cavidad de Clase I resulta que por la eliminación de la caries y de las extensiones correspondientes, se queda muy debilitada la pared proximal mesial o distal del diente, ésta se incluye, y entonces una cavidad que era de Clase I en origen se ha convertido en una cavidad de Clase II. Otra opción es que sea necesaria para cerrar un pequeño diastema natural en premolares o molares y así impedir el impacto de alimentos.  Factores a considerar a la hora de realizar una cavidad terapéutica: extensión de la lesión (nos condiciona con respecto al tipo de material), estética, tipo de material. Estos son los factores más importantes. Luego, anestesia, limitaciones de materiales, dirección de los prismas, oclusión, edad del paciente, factores económicos, etc. - Lesión pequeña o moderada: amalgama de plata o composite. - Lesión grande con gran destrucción: amalgama de plata o incrustaciones. Hoy día el factor de la estética nos inclina por decisión también del paciente a realizar incrustaciones de cerámica o de otros materiales. Ventajas de la amalgama Inconvenientes de la amalgama Muy duradero Poco estético Permite reproducir y mantener el punto de contacto Requiere una preparación cavitaria clásica que tiene entre la caja proximal mesial o distal y el diente como consecuencia de que es un tratamiento contiguo, cosa que se ve bastante dificultada con los mutilante y tenemos que tratar de conservar la mayor composites cantidad de tejido posible

3. RESTAURACIONES DE CLASE II DE AMALGAMA CONVENCIONALES ♠ DISEÑO CAVITARIO Las cavidades para amalgama pueden ser simples cuando podemos actuar directamente sobre la superficie proximal o bien compuestas o complejas cuando tenemos que entrar por oclusal porque exista un diente contiguo. La presencia de dientes contiguos hace que tengamos que hacer la apertura por oclusal para acceder a la lesión que está en proximal.  DISEÑO CAVITARIO CLÁSICO  Extensión por prevención. En principio, como la cavidad tiene dos cajas, la caja oclusal debe incluir todo el sistema de surcos. La caja proximal debe incluir siempre el punto de contacto, y establecer los bordes cavos en zonas de fácil limpieza. La cavidad proximal, en su suelo cavitario (pared gingival) ha de estar separada al menos medio milímetro del diente contiguo, por higiene. Desde el punto de vista clínico, el pasar una sonda entre el suelo de la cavidad y el diente contiguo es signo y señal suficiente de que hemos hecho una extensión preventiva proximal suficiente. En la interfase permeable aparece flora bacteriana que puede dar lugar a caries secundaria. El mayor riesgo está en las zonas menos accesibles. La caja oclusal es una zona de autoclisis (cuando comemos). Por debajo del punto de contacto es por donde aparece siempre la lesión de caires debilita las troneras L y V y el punto de contacto debe de estar incluido en la cavidad.  Extensión por retención. La cavidad más profunda que ancha, es retentiva por sí misma, es decir, que en cavidades muy estrechas por lo que nos tenemos que preocupar es que sea simplemente más profunda que ancha, y ya el material se retiene. Cuando esa circunstancia no se da porque la lesión es más extensa, debemos dar una ligera convergencia a las paredes de la cavidad tratando de conseguir que el ángulo cavo superficial sea de 90º. En sentido proximal, las paredes de la cavidad son divergentes hacia proximal pero convergentes hacia oclusal, esto hace que el material de obturación pueda salirse fuera de la cavidad, por ello para evitar que el bloque obturatriz se salga de la cavidad usamos elementos de retención auxiliares, fundamentalmente las rieleras, que se inician en los ángulos triedros (gingivo-vestibuloaxial y gingivo-palatino-axial). Son unas pequeñas ranuras dentro de la dentina que se dirigen hacia oclusal casi hasta la altura del suelo pulpar de la caja oclusal. El otro factor que hace que la amalgama de la caja proximal quede retenida es la cola de milano, mortaja o machimbre, es la retención que el contorno de la caja oclusal proporciona en sentido próximo-proximal.  Extensión por sustentación. Suelo plano tanto el suelo pulpar de la caja oclusal (perpendicular a las fuerzas de oclusión) como el suelo gingival de la caja proximal (piso suficientemente amplio, plano y perpendicular a las fuerzas de oclusión. Hemos de evitar suelos inclinados que favorecerían el desplazamiento del material de obturación. Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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Extensión por resistencia del diente. El diente más resistente es aquel cuya cavidad es más pequeña, pero también como forma de resistencia del diente decíamos que no puede haber esmalte sin soporte de dentina, y para ello, en la caja oclusal el ángulo cavo superficial con las paredes forma un ángulo de 90º, y en la caja proximal las paredes vestibular y lingual forman con las tangentes correspondientes también 90º, por eso las paredes de la caja proximal son divergentes hacia proximal, para conseguir los 90º. La otra forma es la que hemos comentado: se comenzará con paredes ligeramente convergentes pero si la anchura de la cavidad es muy grande pasaremos a paredes paralelas o divergentes para evitar el socavado de las cúspides. Para evitar que al realizar paredes convergentes hacia oclusal se debilite mucho las paredes residuales del diente natural, en vez de hacer paredes convergentes las hacemos paralelas. Por eso mantenemos un cierto grosor de dentina y esmalte en cada pared que hacen que el diente conserve su resistencia. Si la cavidad es más ancha todavía, tenemos que hacer paredes divergentes que incluyan la lesión y que traten de no disminuir el grosor remanente de la corona que podrían dar lugar a una fractura. Los ángulos han de ser redondeados, para hacer que las fuerzas que inciden en los mismos se distribuyan por todos los puntos del arco que constituye el redondeo del ángulo (para evitar tensiones). Extensión por resistencia del material. En las cavidades de Clase II hay dos puntos críticos: el istmo (unión de caja proximal con caja oclusal) y la unión de amalgama con paredes proximales de la caja proximal. Si existe una discrepancia importante entre el tamaño de la caja oclusal y el de la caja proximal, la unión de la amalgama en el istmo es muy estrecho y se puede romper, entonces tenemos que darle a la cavidad una forma especial para que en el punto de la unión de ambas cajas sea resistente, dándole más grosor. Para prevenir la fractura a nivel del istmo tenemos que considerar que los pisos de las cavidades estén planos para conseguir por sustentación que la amalgama no se mueva; el ángulo axio-pulpar tiene que ser redondeado o biselado; y rieleras bien conformadas. Para ensanchar y dar más grosor compensamos el tamaño agrandando la anchura del istmo. El grosor del material en el ángulo cavo superficial es importante, para ello realizamos la S de Hollenback [Dibujo en página 27], que simplemente consiste en que el contorno de la cavidad vista desde oclusal, se hace ligeramente cóncavo invirtiendo la curvatura de tal manera que el ángulo que forma la amalgama con la pared axial será próximo a 90º y tendrá mayor grosor. La resistencia del material está relacionada con el grosor mínimo: en la caja oclusal debe ser mínimo de 2 mm y en la caja proximal tenemos que prevenir fracturas en el istmo de unión de la caja proximal y oclusal y tb fracturas de material en los límites de las caras proximales, vestibular y palatina de la caja proximal. Para evitar que la amalgama se fracture en el istmo hay que darle estabilidad a la amalgama que se consigue con la sustentación, piso plano y perpendicular a la pared, biselar los ángulos. El Angulo gingival de la pared gingival de la cavidad tb hay que biselarlo y desprender los prismas del esmalte con los correspondientes recortadores proximales. Para evitar la fractura añadimos retención adicional en los ángulos triedros mediante rieleras que mantiene estable la restauración evitando la fractura. Los ángulos cavo son redondeados, convexos debajo de las cúspides y divergentes en las salidas de los surcos y de los rebordes marginales. En la zona del istmo queda muy estrecha la unión entre la caja oclusal y proximal y por tanto poco espesor de material en esa zona. En estos casos condicionados por el tamaño de la lesión hay que invertir el contorno curvo convexo hacia oclusal aplanándolo o invirtiéndolo (haciéndolo cóncavo) para que el grosor del istmo aumente y por tanto tengamos mayor grosor de material que lo haga más resistente. Las cavidades con caries muy extensas esto no ocurre. Si el contorno es convexo y expulsivo, invertimos el contorno de manera que el grosor sea bastante más y así más resistente es la amalgama en esa zona. Esta maniobra de invertir el contorno en la caja oclusal y proximal da lugar a una A itálica llamada inversión de contorno como la S de Hollenback. Extensión por protección de la pulpa. A medida que nos acercamos a pulpa tenemos que cuidar no penetrar dentro de la cavidad pulpar, eliminando solo la dentina afectada de la pared axial y rellenando luego con una base cavitaria. Haremos rieleras y la pared axial convexa. En cavidades pequeñas no son necesarias las rieleras. Extensión por conveniencia. Todas extensiones que realizamos para por ejemplo condensar amalgama. La conformación cavitaria debe permitir el acceso de los condensadores de amalgama a todos los ángulos, especialmente a los triedros.

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Extensión por estética. Puede haber problemas en mesial del primer premolar superior. Las cavidades de clase II en los PM, si los dientes son muy convergentes hacia lingual hacen que el punto de contacto de los dientes estén muy separados una premisa fundamental es que la amalgama es que el punto de contacto este incluida en la cavidad. Teniendo en cuenta la extensión por prevención tendremos que dejar el margen proximal vestibular lo mas oculto posible. Variaciones en las preparaciones cavitarias según el diente afectado: cresta oclusal del primer premolar inferior y cresta oblicua del primer molar superior. Ambas hay que conservarlas a no ser que estén afectadas por caries haremos dos cajas oclusales si es necesario pero nunca las tocaremos. La inclinación de las paredes, son paralelas a las tangentes de la superficie vestibular y palatina. El suelo de la caja oclusal está inclinado hacia lingual, esto es así para respetar la anatomía de la cámara pulpar. los dientes jóvenes tienen unos cuernos pulpares muy prominentes en las cúspides y si hacemos un suelo plano tenemos el peligro de cortar un cuerno pulpar.

 DISEÑO CAVITARIO EN ACCESOS NO OCLUSALES Son pequeñas cavidades, una de preparación estrictamente proximal y otra que llamamos preparación en ojo de cerradura. La preparación estrictamente proximal es una pequeña cavidad proximal que realizamos en ciertas circunstancias. Las condiciones son:  Posibilidad de acceder directamente a la lesión. Ha de faltar el diente contiguo proximal para acceder con nuestro instrumental directamente a la lesión.  Lesiones generalmente pequeñas y diagnosticadas radiográficamente como D1 o D2, es decir, que a lo sumo han iniciado su penetración en dentina. Esto es así para que no haya un deterioro importante de la estructura dentaria.  Ausencia de caries oclusal, ya que entonces tendremos que hacer un diseño clásico. La cavidad es trapezoidal que ha de incluir el punto de contacto. Esta cavidad tiene que abarcar en sentido y palatino toda la extensión de la lesión. Las paredes de la cavidad desde el punto de vista proximal son ligeramente divergentes hacia proximal, siguiendo la dirección de los prismas del esmalte para tratar de tener 90º con la cara proximal. A su vez las paredes deben ser lo más paralelas posibles, para lo cual solemos acabar las paredes con instrumental manual. Si la cavidad no es muy profunda hay que hacer unas pequeñas rieleras o socavados en los ángulos axiogingival axio-vestibular y axio-palatino. Se realizan con fresas esféricas muy pequeñas. Si la cavidad es mas profunda que ancha no necesita retención adicional pero si no es el caso sí ya que las paredes son divergentes a proximal. La retención no debe hacerse en el ángulo axio-oclusal porque este borde soporta mucha fuerza. S el suelo gingival está muy lejos de la unión del esmalte con el cemento se puede hacer un pequeño socavado. Si la lesión es ancha se debilita y se rompe por lo tanto lo mejor es hacer rieleras en las paredes vestibulares y palatinas concretamente en los axio-vestibular y axio-lingual. La preparación en surco o en ojo de cerradura es una cavidad parecida a la cavidad estrictamente proximal con la diferencia de que la apertura de la cavidad se hace por vestibular o por palatino, ya que en este caso el diente contiguo está presente. Se han de dar una serie de condiciones:  Pacientes geriátricos, periodontales o en molares extruidos, en los que la lesión está muy por debajo del punto de contacto.  El tejido suprayacente a la lesión es fuerte y robusto. Lesiones más radiculares que coronales.  La lesión es pequeña, por lo que queda alejada de la papila y la pulpa.  No existe lesión oclusal.  La tronera es suficientemente amplia para permitir la instrumentación. Las características de la cavidad son similares a las descritas para la estrictamente proximal, excepto por la ubicación de las rieleras, que se tallarán en axio-oclusal y axio-gingival. El tallado de las rieleras se realizará con una fresa esférica número ¼. Hay que colocar una matriz para condensar el material. La matriz es un elemento metálico que permite conformar las

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paredes proximales y permite atacar la amalgama dentro de la cavidad sin peligro de que se salga fuera de la cavidad. 4. TÉCNICA OPERATORIA: TIEMPOS OPERATORIOS ♠ TIEMPOS OPERATORIOS DE LA PREPARACIÓN CAVITARIA  Maniobras previas:  Chequeo oclusal.  Observación de la anatomía dentaria.  Análisis de la relación de contacto.  Valoración de la vitalidad pulpar.  Anestesia.  Evaluación periodontal.  Aislamiento del campo operatorio.  Eliminación del cálculo y la placa.  Apertura: iniciarla desde distal a la lesión con fresa que nos dará ya la forma de las paredes, penetrando en la lesión proximal con movimientos de V a L sin romper el esmalte proximal. La quitaremos con una hachuela o recortador y veremos a ver si hay lesión en el diente contiguo.  Conformación:  Contorno: nos movemos hacia vestibular y palatino con el fin de incluir toda la lesión. El esmalte, una vez que hemos observado la extensión de la lesión, con una hachuela y apoyándonos sobre la pared axial de la cavidad que hemos hecho y girando un poquito el instrumento derrumbamos el esmalte proximal. De esa forma no tocamos el diente vecino. Si queremos proteger más el diente pasamos una matriz de acero en interproximal de modo que si estamos con una fresa dándole a esa pared, si nos pasamos, no dañemos al diente contiguo sino a la matriz.  Formas de resistencia y profundidad: configuramos las paredes V y L respetando la convergencia a oclusal y la divergencia a proximal de ambas. Hay que compensar el tamaño de la caja oclusal con el tamaño de la caja proximal para dar a la amalgama suficiente resistencia, es lo que llamamos compensación del istmo (hay veces que hay que sacrificar tejido sano para poder darle resistencia a la cavidad). Piso oclusal y pared axial en dentina sana, paredes planas y bien definidas, ángulos redondeados, profundidad adecuada de la pared gingival.  Forma de conveniencia: nos obliga a extendernos un poco más en proximal para que el instrumental de condensación de la amalgama pueda penetrar bien.  Extensión final  Eliminación de la dentina cariada: en cavidades pequeñas la eliminación de tejidos enfermos es simultánea a la conformación; en cavidades medianas y grandes, eliminar la caries residual en pared axial y suelo gingival. La eliminación de esas zonas provoca concavidades (sobre todo en pared axial de caja proximal) que han de ser rellenadas con lo que llamamos bases cavitarias, que son cementos de ionómero de vidrio que se colocan en la zona socavada producto de la eliminación de la caries y que nos permite aplanar el suelo para darle sustentación.  Protección del complejo dentino pulpar. Encofrado de la restauración, colocación de matriz, cuña y se bruñe el punto de contacto. Previamente hemos desinfect...