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TEMA 8: PREPARACIÓN BIOMECÁNICA (A): TÉCNICAS MANUALES 8 1. Introducción: La preparación de conductos radiculares tiene dos objetivos: conformar los conductos respetando la anatomía y la limpieza y desinfección del conducto. Realmente le damos forma al conducto, lo conformamos para limpiarlo y desinfectarlo, porque de hecho, es más importante la limpieza y desinfección que la conformación pero hay que conformar para limpiar y desinfectar. Se realiza mediante la instrumentación e irrigación del conducto. La preparación debe ser suficiente para eliminar la mayor parte del contenido del conducto manteniendo su anatomía original. Por tanto los objetivos son la conformación, limpieza, irrigación y desinfección. La limpieza y desinfección dependen de la irrigación. 2. Técnicas de preparación manual: ♠ Convencional, clásica o seriada: En esta técnica se determina la longitud de trabajo y la preparación se realiza con todos los instrumentos alcanzando la longitud de trabajo establecida, desde la primera hasta la última lima, todos, llegan hasta la longitud de trabajo.  Indicaciones:  Conductos rectos.  Conductos con curvatura suave (dientes anteriores, básicamente). ♠

Ápico-coronal, telescópica, de paso atrás o técnica escalonada: También lo 1º que se hace es determinar la longitud de trabajo; la preparación se inicia en el tercio apical del conducto y se va progresando hacia medio y coronal.  Técnica step-back o escalonada: indicada en conductos curvos, crea una conicidad gradual desde apical a coronal. Mantiene el diámetro apical pequeño. Hay que precurvar manualmente las limas previamente antes de introducirlas, en mayor o menor medida dependiendo del conducto. Pretende minimizar la deformación en el tercio apical del conducto, porque normalmente se utiliza en conductos curvos. Se utilizan limas flexibles, finas y resistentes. Los instrumentos más rígidos (a partir de calibre 30) sirven para tercios medios y coronal. Pasos:  Permeabilizar el conducto con limas de pequeño calibre.  Establecer la longitud de trabajo (LT).  Determinar la lima inicial apical de instrumentación (LIA).  Preparar el tercio apical del conducto. El conducto se ensancha 3-4 calibres de lima a LT. El limado es lineal en sentido circunferencial: de dentro a afuera de arriba abajo en todas las paredes del conducto. Son limas flexibles. Calibres mayores a estos tienen más rigidez y es más peligroso llegar al tercio apical porque se deforman y se rompen con más facilidad y nosotros queremos respetar e imitar la anatomía del conducto que tenemos.  Determinar la lima maestra apical (lima escoba).  Preparar los tercios medio y coronal. A medida que aumentamos el calibre de la lima, restamos 1 mm por cada lima más gruesa que escojamos porque no queremos deformar el tercio apical, que ya tenemos preparado. De esta forma damos conicidad progresiva. Nuestra lima maestra es 25 e instrumentamos a 20 mm, con la siguiente, que es la 30, instrumentamos a 19 mm; con la 35 instrumentamos a 18 mm, y así progresivamente. Cada vez que introducimos una lima de mayor calibre irrigamos con al menos 1-2 ml. A la 1ª lima que meto le quito 1 mm a la LT, la 2ª lima será mayor en grosor y le quito 2 mm a la LT y así progresivamente. Cada vez que meto una lima, se saca y se introduce la lima maestra o escoba a la LT, la saco, introduzco una 2ª lima más gruesa, la saco y meto la escoba a la LT y así sucesivamente. La lima inicial apical (LIA) es la primera lima que alcanza y ajusta en la constricción apical a LT, que se queda parada y se ajusta a la longitud de trabajo que hemos establecido; no es la lima con la que realizamos la conductometría (aunque si la que usamos en conductometría ajusta a la unión CDC y no pasa de ahí, podemos utilizarla como lima inicial apical). La lima maestra apical (LMA) es la última lima que instrumenta toda la longitud del conducto. Debe ser al menos una lima de calibre 25, a veces una 30, pero siempre tiene que llegar a LT. Está indicada en conductos curvos, por tanto. Crea una conicidad gradual desde apical a coronal manteniendo un diámetro apical pequeño, como hemos dicho, de 25 a 30.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

O sea, que primero utilizamos la lima inicial apical, si es de un calibre 25, utilizamos las 4 siguientes: 30, 35, 40 y 45, llegando con la 45 hasta el ápice y esa se convertirá en la lima maestra apical. A partir de ella, utilizaremos la 50 a 1mm del ápice, la 55 a 2 mm del ápice, la 60 a 3 mm del ápice, y así progresivamente.  Técnica incremental de Weine: es una variante de la técnica escalonada, está indicada en conductos curvos calcificados, usa instrumentos de calibre intermedio (no pasamos desde la 10 a la 15 entonces usamos una de calibre 12, por ejemplo, la 17, etc). Así sucesivamente, porque es tan estrecho el conducto, está tan atrésico y reducido que no nos permite pasar con los calibres de lima normales. Los números intermedios que existen son: 12, 17, 22, 27, 32 y 37. También podríamos confeccionarlas nosotros porque si a una lima del 10 le cortamos 1mm, tendremos una lima del 12 (por el incremento del 2%), es una pregunta típica de EXAMEN en la pregunta de Navajas, cómo podemos fabricar una lima de calibres intermedios. Otra variante de esta misma técnica es el limado anticurvatura que sirve para prevenir el riesgo de perforación en la zona media de los conductos curvos. En conductos muy curvos es muy fácil perforar el tercio radicular. Se hace un limado circunferencial en sentido longitudinal; las limas flexibles llegan a longitud de trabajo y podemos ejercer adecuadamente el limado longitudinal y circunferencial. Adelgaza en exceso la pared cóncava del conducto. El peligro aumenta a medida que aumenta el calibre de la lima. Aumenta el riesgo de deformación del tercio apical. A medida que aumentamos el calibre de la lima no permite que se doblen adecuadamente, no siguiendo la longitud del conducto, la lima tiende a ir recta y desgasta la curvatura del conducto intentando crear un acceso recto. Haciendo esto con limas cada vez más gruesas en muchos casos llegamos a perforar el tercio medio. En estos casos tenemos que limar el conducto ejerciendo sólo presión con la lima en la pared externa del conducto, en la pared convexa radicular para evitar que se nos venga hacia la zona del tercio medio y podamos perforarla, aparte de precurvarlas y utilizar limas de grueso calibre. Los fabricantes han sacado limas Hedström nuevas al mercado que no tienen parte activa en una de sus caras, con lo cual siempre se orientaba la lima hacia la zona más curva con su parte no activa, evitando desbastar el conducto por ahí y no ocurre la perforación, pero también podemos fabricarlas nosotros desgastándolas directamente. ♠

Corono-apical: Se preparan las zonas coronal y media del conducto. Se determina la longitud de trabajo y se prepara la zona apical. Sus objetivos son más biológicos, se suele usar en conductos infectados. Como se trabaja desde corona a ápice se va descontaminando progresivamente el conducto y cuando llegamos al tercio apical hay muy pocos detritus y contenido, menos microorganismos y menos posibilidad de que obstruyamos el periápice, habiendo más posibilidades de éxito. Además con estas técnicas se reduce la tensión de los instrumentos en el tercio apical porque vamos ensanchando el conducto hasta que el instrumento fino llega al tercio apical. Creamos más luz para el paso de agujas de irrigación. Reducir la tensión de los instrumentos en el tercio apical, mayor luz para el paso de las agujas de irrigación.  Determinación de la longitud de trabajo.  Preparar los dos tercios coronales del conducto.  Segunda determinación de la LT.  Preparar el tercio apical. Hay 4 técnicas representativas, pero sólo describiremos las dos últimas. Las dos primeras son técnicas combinadas porque también usan la técnica escalonada para ensanchar el tercio apical. Las dos últimas técnicas son las precursoras en las técnicas rotatorias modernas actuales.  Técnica step-down.  Técnica de doble conicidad  Técnica Crown-Down: es la única corono-apical pura, es la única que trabaja siempre con todos los instrumentos en sentido corono-descendente. La instrumentación se realiza siempre con movimientos de rotación horaria sin presión apical. Se realiza con instrumentos de mayor a menor calibre hasta alcanzar la longitud de trabajo. Se empieza con una lima K35, con cierta rigidez, que nos permite progresar en el tercio coronal del conducto algo, de forma pasiva. Con esta técnica no se presionan los instrumentos, avanzan progresivamente de forma pasiva. Una vez ensanchado el tercio coronal hasta donde haya llegado la lima, utilizamos las fresas de Gates 3 y 2, que tienen una parte activa muy pequeñita, se utilizan para ensanchar el tercio coronal, sobretodo el infundíbulo (entrada al conducto).

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

Después seguimos avanzando con limas de calibre descendiente, siempre girando la lima en sentido horario. Antes de preparar el tercio apical determinamos la longitud de trabajo; con localizador electrónico y radiografía. Cuando terminamos con todas las limas (35, 30, 25, 20, 15) empezamos de nuevo aumentando el calibre, 40, 35, 30, 25 y 20. Después, 45, 40, 35, 30 y 25. Así se mantiene mejor la morfología que en técnicas ápico-coronales porque los instrumentos llegan más hacia apical hasta que alcanzamos la LT con limas de calibre fino (15-20). Tenemos que repetir la secuencia empezando con calibres superiores hasta conseguir un calibre apical de 25 o 30, en conductos curvos pueden ser más.  Técnica de fuerzas equilibradas: la diseñó Roane y colaboradores. Los motores tiene dos movimientos: rotación horaria (técnica Crown-Down) y rotación anti-horaria de Roane. Se usan limas K de sección triangular que son las de mayor flexibilidad (le siguen las cuadrangulares), y de punta inactiva para deformar lo menos posible el tercio apical. La técnica es corono-descendente igual. Consiste en realizar para preparar el conducto a todo lo largo de su longitud movimientos de rotación horaria y antihoraria consiguiendo muy buenos resultados: menor deformación del tercio apical en conductos curvos y descontaminación progresiva. Se introducen limas en sentido horario, se giran 180º y la acción de corte en sentido antihorario con 120º. Cada vez que se hace esto: metemos lima sentido horario, giramos, sacamos, irrigamos, esterilizamos la lima, metemos la antihoraria, etc. Es una técnica lenta pero que permite deformar al mínimo el conducto. Le damos una o dos vueltas al instrumento, se retira, se limpia y pasamos a la lima siguiente y se repite la secuencia.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016...