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Mètode SHORT. Primer triatge hospitalari enfront múltiples víctimes....

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TEMA 8

3 gen. 2020

MÉTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE MÚLTIPLES VÍCTIMAS RESUMEN! Hemos desarrollado el Método SHORT como triaje inicial prehospitalario ante incidentes con múltiples víctimas (IMV) para ser aplicado por personal no sanitario (bomberos, policía…) El objetivo inicial de este método ha sido simplificar y protocolizar la labor inicial de rescate.! OBJETIVO: Validación del Método SHORT y estudio comparativo con las escalas de gravedad más utilizadas en cuanto a discriminación de las víctimas más graves.! MÉTODOS: Se ha estudiado la eficacia de este método mediante la puesta en práctica de simulacros de IMV y talleres prácticos sobre triaje, con un total de 214 casos clínicos. En el rescate ha participado personal de extinción de incendios y salvamento y personal no sanitario de la Red de Transporte Sanitario Urgente de la Comunidad Autónoma Vasca (CAV). Se ha analizado la adecuación como primer triaje en IMV de las escalas de gravedad más utilizadas. Se han estudiado los parámetros de éstas en el contexto de los cuadros clínicos de mayor gravedad en IMV, y se han comparado, en cuanto a su capacidad para estratificar la gravedad, con los parámetros del método SHORT.! RESULTADOS: El método SHORT ha presentado una sensibilidad del 91,8% y una especificidad del 97%, en cuanto a la discriminación de víctimas graves frente al resto de víctimas. El tiempo medio de triaje por víctima ha sido de 18 segundos (rango: 19; desviación estándar: 0,25). En el estudio comparativo, el método SHORT resulta tan eficaz como el resto de escalas analizadas.! CONCLUSIONES: El método SHORT resulta eficaz y rápido para discriminar a las víctimas más graves. Es posible reflejar la gravedad de la víctima con los parámetros expresados en este método, hecho que se constata con los índices de eficacia como sensibilidad y especificidad. Debido a su sencillez de realización, resulta más adecuado que el resto de escalas estudiadas para practicarlo por personal de rescate no sanitario.! !

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INTRODUCCIÓN! CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRIAJE EN IMV El triaje consiste en la clasificación de víctimas de acuerdo a su gravedad y pronóstico vital. Esta clasificación es la que marcará el orden de asistencia y transporte de cada víctima. Ha de ser un proceso rápido, fácil de recordar, dinámico y continuo, cuyo objetivo principal es el de salvar el mayor número de vidas con los recursos disponibles. El triaje debe repetirse de una forma continuada en las víctimas que aún no han sido evacuadas, ya que pueden evolucionar en su gravedad y, a su vez, debe repetirse en los diferentes puntos de la cadena asistencial. De una forma genérica se realizará en el área de rescate, en el área de socorro y en el hospital.! Los criterios de un método de triaje nos orientan sobre los pasos a seguir; no tienen que ser algo rígido.! El personal encargado del triaje no debe abandonar a las víctimas hasta que la última sea trasladada. Si ya se ha finalizado el traslado de todas las víctimas al puesto médico avanzado, el personal que ha realizado el primer triaje y el rescate se pondrá a disposición de su inmediato superior para realizar otros servicios! IDENTIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD La identificación de la gravedad puede hacerse con cintas de colores, banderines… En nuestro medio, utilizamos cintas de colores para el primer triaje. Cada color representa una prioridad en la asistencia y evacuación de las víctimas.! 1. ROJO: primera prioridad para la asistencia y traslado. Son muy graves, inestables hemodinámicamente y requieren estabilización inmediata. Pueden sobrevivir si se tratan a tiempo. Según el método SHORT son aquellas que respiran o presentan signos de circulación, pero no hablan con normalidad o no obedecen órdenes sencillas. Permanecen entre las víctimas que no pueden caminar.! 2. AMARILLO: segunda prioridad. Son víctimas de gravedad moderada, estables hemodinámicamente y que pueden esperar unas horas para ser atendidas. Según el método SHORT estas personas hablan sin dificultad y obedecen órdenes sencillas, pero no pueden caminar. Se contemplan en este apartado a quienes no tienen afectación cerebral grave por traumatismo o por hipoxia secundaria a hemorragia o intoxicación y a quienes no tienen afectación respiratoria importante. En general se trataría de traumatismos óseos de EEII o de columna y/o lesiones medulares.! 3. VERDE: tercera prioridad. Son víctimas leves que pueden caminar. Pueden esperar al menos seis horas aproximadamente; su destino puede ser hospitalario o ambulatorio. ! 4. NEGRO: cuarta prioridad o sin prioridad. Estas víctimas son fallecidas o con lesiones incompatibles con la vida. Según el método SHORT son aquellos que no respiran y no muestran signos de circulación.!

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¿POR QUÉ UN MÉTODO MÁS SIMPLIFICADO DEL TRIAJE? Ante un Incidente con Múltiples Víctimas (IMV), quien realiza el primer triaje es el personal no sanitario responsable de la seguridad en la escena (bomberos, policía…). La dificultad que supone para el personal no sanitario la priorización en la evacuación de las víctimas nos ha llevado a simplificar el primer triaje con la creación del método SHORT.! Las letras del acrónimo SHORT son las iniciales de los pasos a seguir:! S (Sale caminando)! H (Habla sin dificultad)! O (Obedece órdenes sencillas)! R (Respira)! T (Taponar hemorragias)!

MÉTODO SHORT Este método consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha de aplicarse simultáneamente con los demás. El primer paso supone el desalojo de la zona por parte de todos los que pueden caminar. La secuencia de actuación es como sigue:! 1. LA VÍCTIMA PUEDE CAMINAR?!

- Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las víctimas debe ordenar en voz alta “que salgan caminando todas las personas que puedan hacerlo”, enviándoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el mando sanitario. A estas víctimas se les mantendrá en observación.!

- A quien sale caminando se le clasificará con el color verde.! - A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorará el paso siguiente.!

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2. HABLA SIN DIFICULTAD Y OBEDECE ÓRDENES SENCILLAS?! • Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y también

obedece órdenes sencillas, se clasificará como “amarillo”.! • Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no

obedece órdenes sencillas, se pasará a valorar si respira o si tiene signos de circulación. Habla sin dificultad • Se considera que el habla no es normal cuando es:! - Entrecortada (dificultad respiratoria)! - Débil o que precisa “despertar” a la víctima para conversar (pérdida inminente de

consciencia)! - Ininteligible / Incoherente (afectación cerebral)! • Si la víctima no habla espontáneamente se le pedirá que nos diga de forma seguida

nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas 10 a 12 palabras y que sólo utilizaremos para valorar el habla (la anotación de sus datos personales se realizará después, en el puesto médico avanzado). Ante un shock emocional resulta más fácil decir los datos personales que iniciar una conversación con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla débil o entrecortada debemos pedirle a la víctima que hable con fuerza para destacar su posible alteración en el habla.! • Si se realizan otras preguntas como “qué le pasa” y nos emite respuestas de forma

fluida no será necesario preguntar sus datos personales.! • En este paso no se le realizarán preguntas cuya respuesta sea sólo un monosílabo (“sí”

o “no”), ya que no nos aportan información sobre el habla. Obedece órdenes sencillas (nivel de consciencia)! • Se le formularán órdenes concretas, sencillas y claras, como “mueve la pierna derecha,

mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos”.! • No se le preguntará, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede

responder con un “sí” a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar que obedece esas órdenes.! 3. RESPIRA? (SIGNOS DE CIRCULACIÓN?)! • Realizaremos apertura de vía aérea y aplicaremos el método tradicional “Ver, oír, sentir”

si es preciso.! • Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de circulación

(movimientos de deglución o cualquier movimiento).! • Si respira o presenta algún movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si está

inconsciente le pondremos en posición lateral de seguridad para que no aspire un posible vómito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la vía aérea.! • Si no respira tras la apertura de la vía aérea, ni tampoco presenta ningún movimiento, la

clasificaremos con el color negro; víctima fallecida o con mínima prioridad por lesiones incompatibles con la vida.!

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4. TAPONAR HEMORRAGIAS! • Se taponarán todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo encontrarse

éstas en víctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas.! • Reevaluaremos periódicamente la eficacia del taponamiento.!

MÉTODOS! La eficacia del método SHORT se ha validado mediante simulacros de IMV (incendio y derrumbamiento de edificio y accidentes de tráfico) y prácticas de triaje en programas de docencia, desde diciembre de 2000 hasta junio de 2003. El total de casos clínicos expuestos ha sido de 214. Las víctimas han estado representadas por personas figurantes, entrenadas según los parámetros del método SHORT. El triaje inicial y el rescate lo ha realizado personal de extinción de incendios y salvamento y personal no sanitario de la Red de Transporte Sanitario Urgente de la CAV, a quienes previamente se les ha impartido un tiempo de formación teórica de una duración máxima de una hora. La identificación de la gravedad se realizaba con cintas de colores.! Con este estudio, de diseño transversal, hemos valorado la capacidad del método SHORT para discriminar a las víctimas más graves y el tiempo invertido. Los índices analizados son sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Los parámetros utilizados han sido tiempo de triaje y número de víctimas clasificadas con cada color. Los resultados en cuanto al color asignado a cada víctima se han contrastado con el color estimado, constituyendo éste el punto de referencia.! La proporción de aciertos en la clasificación la hemos estudiado a través del Valor Global del método.!

RESULTADOS! En la discriminación de “rojas” frente al resto de víctimas clasificadas, la sensibilidad ha sido de 91,8%, la especificidad de 97%, el valor predictivo positivo de 93%, el valor predictivo negativo de 96,7% y el valor global de 95,7%.! En la discriminación de “rojas” frente a “amarillas”, la sensibilidad ha sido de 91’8%, la especificidad de 91’3%, el valor predictivo positivo de 93,3%, el valor predictivo negativo de 89,3% y el valor global de 91’5%.! La proporción de aciertos (Valor Global) ha oscilado entre 91,5% y 98,5% (tabla I).! El tiempo medio de triaje por víctima ha sido de 18 segundos (rango: 19; desviación estándar: 0,25).!

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DISCUSIÓN! El método SHORT no precisa de recuentos numéricos para su cálculo, ni de control de constantes vitales; esto agiliza el triaje y permite ahorrar tiempo para las víctimas que esperan. Después, en el puesto médico avanzado se realizará un segundo triaje más preciso y propio de personal sanitario, utilizando tarjetas de triaje y adaptando la patología de cada víctima al hospital de destino, disminuyendo así el riesgo de infratriaje o de supratriaje.! Para un primer triaje, más importante que las cifras de sus constantes vitales es la comprobación de que esa víctima no tolera la situación clínica que padece. Las mismas constantes pueden producir diferente tolerancia en dos víctimas; este hecho ya nos obliga a realizar una priorización en la asistencia10. Lo importante es, entonces, comprobar la capacidad de esa víctima para tolerar determinada situación clínica y su posibilidad de esperar a que otras víctimas más graves puedan ser atendidas antes. Sin arriesgar la vida de nadie, debemos saber ahorrar tiempo y recursos.! La discriminación rápida de las víctimas críticas es un objetivo difícil y de gran responsabilidad; no debe estar interferida por un exceso de datos o por una sistemática engorrosa. Es poco realista y demasiado exigente pedir a las personas responsables de la seguridad en la escena un adecuado triaje basado en signos clínicos como constantes vitales…; sin embargo, la escena puede permanecer insegura durante demasiado tiempo y es deseable iniciar la evacuación de las víctimas más graves. Consideramos necesario establecer una protocolización acorde al nivel de formación sanitaria de las personas que realizan el rescate.! En el estudio comparativo del método SHORT con otras escalas no pretendemos medir la calidad de información clínica que ofrece este método, sino la eficacia para discriminar, de una forma más genérica, a las víctimas en estado crítico y su utilidad como herramienta de triaje para el personal no adiestrado en la exploración clínica.! Partiendo de las principales causas de muerte en los IMV y su expresión a través de los parámetros de las escalas de gravedad más sencillas y utilizadas en el ámbito sanitario, el estudio comparativo con el método SHORT arroja unos resultados, en cuanto a estratificación de gravedad en IMV, muy similares (tabla 3). Ante un cuadro clínico determinado la víctima que resultaría grave o “roja” con otras escalas también resulta “roja” con el método SHORT.! Con otras escalas, como el método START (tabla 2), debemos recordar varios parámetros en situaciones especialmente estresantes, lo cual hace más probable su olvido en el momento crucial. El método SHORT, con sus propias letras, va indicando los pasos a seguir; es fácil de memorizar.! Con el método SHORT hemos pretendido una aplicación intuitiva; ante una víctima que parece grave lo primero que haremos será acercarnos y hablarle, si no responde o no habla con normalidad pero respira, le asignamos directamente el color rojo. También hemos buscado la rapidez y una máxima simplicidad, para lo cual evitamos repetir asignación de color en los diferentes pasos.!

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En los cursos de formación en los que se imparte el método SHORT debemos ser explícitos al exponer al personal de rescate las alteraciones en el habla, ya que este apartado puede ser más difícil de valorar. Por otro lado, es conveniente recordar que hay que buscar las hemorragias en las víctimas, insistir en la posibilidad de que una hemorragia en una víctima clasificada como verde puede pasar más desapercibida, hecho que se ha constatado en los simulacros. Para realizar el taponamiento de hemorragias es aconsejable ir provisto al menos de vendas.! Como limitaciones en el estudio hemos encontrado siete casos de error en la interpretación del papel de los figurantes en los simulacros, que salían caminando cuando se les instruyó para que no lo hicieran o a la inversa. Este tipo de error impide contrastar la clasificación asignada con la estimada, por lo que hemos eliminado del estudio estos casos.! La posibilidad de falsos negativos en una proporción razonable hace a un método ser más selectivo con las personas en estado crítico, dosificando mejor el flujo de víctimas que realmente requieren estabilización inmediata, no mezclando “amarillos” innecesariamente. Si la persona es capaz de hablar con normalidad y obedece órdenes sencillas, a pesar de que tal vez su situación pueda ser grave, mantiene una situación hemodinámica y mental suficiente para esperar, priorizando así a otras víctimas más crítica.! El número de falsos positivos con el método SHORT es muy bajo; entre estos pueden encontrarse personas mudas, con afasias previas, con un importante estado de shock emocional, etc. Lógicamente, mientras no se demuestre lo contrario, a estas víctimas debe asignárseles el color rojo.! Por otro lado, este método no es aplicable a edades pediátricas precoces; no obstante está en nuestro objetivo adecuarlo a este sector de la población, ya que cada vez es más habitual llevar a los niños y niñas desde muy corta edad a guarderías o el traslado en vehículos escolares colectivos.! Nuestro agradecimiento a Imanol Garmendia y a Jesús Camino por el apoyo desinteresado, a todos los compañeros y compañeras de Emergencias de Osakidetza y a los bomberos de la C.A.V. que han colaborado en este proyecto, especialmente a aquellos que nos ayudaron a comenzar.!

ABREVIATURAS# CAVV: Comunidad autónoma vasca.! FC: Frecuencia cardiaca.!

ppm: Pulsaciones por minuto.!

FR: Frecuencia respiratoria.!

PR: Pulso radial.!

Herida p.: Herida penetrante.!

RC: Relleno capilar.!

IMV: Incidentes de múltiples víctimas.!

rpm: Respiraciones por minuto.!

M, V, O: Respuesta motora, verbal, ocular.!

RTS: Revised Trauma Score.!

NC: Nivel de consciencia.!

SNC: Sistema nervioso central.!

PAS: Presión arterial sistólica.!

SVA: Soporte vital avanzado.!

PHI: Prehospital Index.!

TCE: Traumatismo craneoencefálico!

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