Tema 9 & 10 & 11 - Espondilolistesis PDF

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Tema 9 & 10 & 11 - Espondilolistesis 1. ESPONDILOLISTESIS a. Fisiopatologia ●

Se trata del desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro y en la actualidad se considera como tal al desplazamiento anterior del cuerpo de una vértebra sobre la inmediatamente inferior.

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Cuando la vértebra desplazada lo hace hacia atrás se denomina retrolistesis.

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En el desplazamiento acompañan al cuerpo los pedículos, la apófisis articular superior y las apófisis transversas, quedando en relación anatómica normal con la vértebra inferior las apófisis articulares inferiores, las láminas y las apófisis espinosas.

ETIOLOGÍA - Múltiples teorías ❏ Teoría displásica de Neugebauer y Brocher (asociación a un 92% de espina bífida oculta). ❏ Teorías traumáticas que se basan en la aparición de la listesis tras la iniciación de la bipedestación y la marcha: ○ gimnasia de competición. ○ contractura de isquiotibiales (hipótesis de Bado). ○ pérdida del equilibrio del centro de gravedad en el plano sagital (hipótesis de Vidal).

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En el niño la lisis ístmica está rellena de un material condroide con zonas aisladas de calcificación, rodeadas por un manguito periostal (similar al callo de fractura).

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En el adulto el tejido es fibroso y ocupa la zona de la espondilolisis (“pars interarticularis”) que muestra una bordes óseos redondeados y lisos. b. Diagnostico radiologico El perrito de LACHAPELLE : La identificación del perfil de un scottishdog (o proyección del Perrito, o también conocida como Proyección de La Chapelle) en una Radiografía de Columna Lumbar - en posición oblicua del paciente, en bipedestación - es un habitual procedimiento que los Técnicos Radiólogos suelen tener que comprobar para que se pueda ver la porción interarticular especialmente para diagnosticar la espondilolisis o espondilolistesis.

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El Signo del Perro Escocés (Scotty dog sign) se refiere a la apariencia normal de los elementos posteriores de la columna lumbar cuando se ven en las proyecciones oblicuas: ○ la apófisis transversa (la nariz) ○ el pedículo (el ojo) ○ la faceta articular inferior (la pata delantera) ○ la faceta articular superior (que representa el oído) ○ la porción interarticular o la lámina entre las facetas (equivalentes al cuello). c. Clasificación de WILTSE Clasificación de WILTSE Tipo I

Displasica

Tipo II

Istmica

Anamalia del sacro y del arco posterior de L5 Las facetas permiten un deslizamiento anterior Puede haber compresión de cauda equina Elongación o lisis de la pars se desarrollan posteriormente Única que puede presentarse en el nacimiento Tipo II A

Fractura de stress de la pars interarticularis

Tipo II B

Elongacion de la pars interarticularis

Tipo II C

Fractura aguda de la pars interarticularis

Tipo III

Degenerativa

Tipo IV

Traumatica

Fractura del arco neural (no de la pars)

Tipo V

Patologica

Destrucción del arco neural

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Artrosis interfacetaria

i. Displasica Anomalía congénita con ausencia de las apófisis articulares de la primera sacra con malformación de la lámina y la articular inferior de L5. Desplazamiento anterior de la L5 (nunca superior al 25%). Se combina con frecuencia con espina bífida oculta.

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ii. Istmica Las más frecuentes. Localizadas en L5 y con menor frecuencia en L4. Se caracterizan por un defecto de osificación en la “pars interarticularis”. Preferencia por el sexo masculino con una incidencia del 2:1 y es más frecuente en la raza blanca. La posibilidad de transmisión hereditaria aumenta cuando existe espina bífida oculta.

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iii. Traumatica Fracturas- luxación de L5. Normalmente se producen por fractura de la lámina tras un traumatismo violento.

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iv. Degenerativa También llamadas “pseudo-espondilolistesis” por Junghans. Se producen por inestabilidad del disco intervertebral que determina una movilidad segmentaria anormal que puede llevar al alargamiento de la “pars interarticularis” y a un desplazamiento anterior de la vértebra afecta que normalmente es la L4. Nunca es tan importante la traslación como en las formas previas. v. Patologia Aparecen en las láminas y zonas articulares secundariamente a procesos patológicos como tumores primitivos, metástasis e infecciones. Son formas muy raras. d. Clasificación de MARCHETTI Y BARTOLOZZI Clasificación de MARCHETTI Y BARTOLOZZI Displasica de alto grado 0-50%

Angulación (cifosis) lumbosacra acentuada L5 trapezoidal Platillo S1 convexo Arco posterior L5/S1 displasico

Displasica de bajo grado 50-100%

Angulación (cifosis) lumbosacra casi normal L5 rectangular Platillo S1 plano No existe hiperlordosis ni verticalización sacra

Traumatica

Fractura aguda

Del desarrollo

Adquirida

Fractura de stress (atletas jóvenes) Quirurgica Patologica Degenerativa e. Clinica ● ●

Más del 90% de los casos son asintomáticos. Modificaciones en la estática corporal: ○ en las primeras fases hiperlordosis lumbar que se convierte ○ en cifosis lumbosacra cuando el desplazamiento es máximo. ○ pérdida de la lordosis y pliegue abdominal transverso. ○ contractura de isquiotibiales y semiflexión de caderas y rodillas. ○ marcha en circunducción pelviana por verticalización sacra y semiflexión de los miembros inferiores.

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Lumbalgias de tipo mecánico y ceden al reposo. Radiculalgias clásicas: uni o bilaterales. Síndrome neurológicos de tipo cauda equina o “cola de caballo”. f.

Radiologia

✓ La demostración de las formas ístmicas se logra mejor por las proyecciones oblicuas que muestran la “pars interarticularis” y la existencia de la lisis (perrito de LaChapelle). ✓ El desplazamiento anterior de la L5 se acompaña de una verticalización del sacro y de la pelvis por la acción de la musculatura isquiotibial. ✓ El desplazamiento anterior de la L5 puede medirse y Meyerding lo clasificó en cuatro grados dependiendo de la placa limitante de la vértebra inferior. ✓ El desplazamiento máximo es la espondiloptosis. ✓ Para Boxall el ángulo de listesis delimitado por la placa limitante inferior de L5 y la línea paralela al borde posterior de S1 en su nivel superior es el mejor factor pronóstico (“cuanto mayor sea el ángulo mayor será el riesgo de desplazamiento”). Se utiliza : ● Radiografía ○ AP, Lat, Oblicuas ○ Grado de listesis (Lat) ○ Signo de Napoleón invertido (AP) : EPL de alto grado ○ Signo del “Scotty dog” (oblicuas) : espondilolisis ●

TAC y RMN ○ Plan operatorio, estudio de partes blandas (RMN) ○ TAC : útil en seguimiento de espondilolisis

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Cintigrama ○ Útil en proceso agudo : ninos Fx por estrés, adultos poca utilidad

g. Tratamiento

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i. Adultos Las espondilolistesis aparecen clínicamente como lumbalgias o lumbociatalgias. Se inicia con tratamiento ortopédico: en pacientes sedentarios y edad avanzada corsé ortopédico. En adultos jóvenes: artrodesis posterolateral.

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ii. Ninos Los grados I y II de Meyerding estables y asintomáticos no precisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años. Las formas sintomáticas, estables, mejoran con reposo y corsé. Las columnas desequilibradas e inestables que muestran tendencia a la progresión deben someterse a artrodesis posterolateral. La mayoría de autores coinciden que desplazamientos superiores al 50% son quirúrgicos. Anteriormente se practicaban maniobras de reducción de la espondilolistesis, actualmente se aboga más por la fijación “in situ” que como va asociada a una alta incidencia de pseudoartrosis y progresión del desplazamiento, por lo que, en determinadas ocasiones se realiza la fusión circunferencial. iii. Quirurgico Reparación de la pars. Fusión in situ. Descompresión y fusión. Fijación mediante tornillos pediculares. Reducción de la espondilolistesis. Vertebrectomía.

2. PATOLOGÍA DEL DISCO Y DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES a. Fisiopatologia y Diagnostico radiologico ✓ Suponen un conjunto de lesiones que forman un espectro que va desde la hernia discal aguda de la persona joven a la espondiloartrosis generalizada. ✓ El núcleo pulposo, con la edad, pierde los polisacáridos y los proteoglicanos; en consecuencia, es menos hidrófilo y pierde turgencia y no puede absorber las cargas. Los cambios bioquímicos hacen más rígido, más grumoso y se desestructura y fragmenta. ✓ La disminución de la presión en el núcleo pulposo disminuye la tensión en el ánulo fibroso que se fisura. ✓ Existe otro origen que es la lesión primaria del anillo fibroso por traumatismos únicos o violentos, o bien, traumatismos de repetición (laboral). ✓ La localización más frecuente de las fisuras del anillo es posterior o posterolateral.

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✓ Dichos acontecimientos provocan una movilidad anormal entre las dos vértebras que ejerce una tracción mayor sobre el LVCA que se desinserta del reborde óseo y produce una proliferación ósea (osteofito). Cuando este osteofito se une al inmediatamente inferior bloquea el segmento móvil y se denomina sindesmofito. ✓ Este cuadro de origen primario en la desecación del núcleo pulposo se denomina espondilosis o discartrosis y fue descrito por Schmorl, Hildebrandt y Putti. ✓ Cuando el material del núcleo pulposo se exterioriza, lo hace en una serie de fases: 1. El núcleo hace procidencia sobre las capas más externas (protrusión discal). 2. Se rompe el anillo pero no el LVCP (hernia discal directa) 3. El núcleo se extruye y diseca el ligamento (hernia emigrada). 4. Se rompe el ligamento y el núcleo sale al canal raquídeo (hernia libre). ✓ La presencia de material discal posterior o posterolateral va a comprimir: 1. El saco dural, la médula o la cola de caballo, según el nivel. 2. Las raíces en su recorrido intradural o el nervio raquídeo entre la dura y el agujero de conjunción. La presencia de material discal somete a las raíces a una tensión excesiva responsable de la patología radicular en la que intervienen tres fenómenos: 1. Inflamatorios: edema y, a posteriori, fibrosis. 2. Isquémicos: lentificación del flujo venoso y arterial por presión extrínseca y, a posteriori, fibrosis. 3. Autoinmunitarios: la desaparición de los proteoglicanos discales desencadena una respuesta inmunitaria que mantiene la inflamación. Con el transcurso del tiempo la lesión radicular puede producirse, además del material discal, por: - Osteofitos vertebrales posteriores. - Disminución de altura del agujero de conjunción por artrosis interapofisaria (osteofitos y proliferación capsular). - Fibrosis neural y circundante. b. Clinica i. Columna cervical ✓ Del conjunto de dolores vertebrales una tercera parte corresponde a molestias cervicales. ✓ Su incidencia máxima se sitúa entre los 30 y los 60 años. ✓ Hasta los 60 años afecta predominantemente a mujeres, a partir de dicha edad, a los hombres. ✓ Se presentan en diferentes formas, que son: - síndromes dolorosos cervicales: dolor y contractura muscular. - síndrome cérvico-braquiálgicos: dolor y parestesias. - síndromes cérvicocefálicos o vegetativos: insuficiencia vertebrobasilar o el síndrome de Barre-Lieou o síndrome simpático cervical superior.

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síndromes medulares: mielopatía cervical (causa más frecuente de lesión medular por encima de los cincuenta años, de preferencia en varones y con un cuadro clínico de estenosis de canal cervical: paraparesia espástica, Brown-Sequard y cuadro pseudotabético con afectación cordonal posterior).

MIELOPATIA CERVICAL - La tabes dorsal es causada por la sínfisis - El microorganismo que produce esta enfermedad destruye en forma selectiva las fibras nerviosas en el punto de entrada de la raíz posterior en la médula espinal, especialmente en las regiones torácicas inferiores y lumbosacras. ii. Columna lumbar ✓ Existe un estudio en la población sueca (Nachemson) que señala que un 70% de la población sueca de los varones entre 40 y 47 años han tenido un cuadro de lumbago y de ellos un 50% ha disfrutado de baja laboral. ✓ Se presentan en diferentes formas, que son: - lumbalgia aguda: dolor y contractura muscular localizada. - lumbalgia crónica: dolor mecánico vago y difuso (se deben descartar causas secundarias de lumbalgia como procesos abdominales, procesos ginecológicos, procesos urológicos o procesos esqueléticos - EA, espondilitis tuberculosa, discitis, tumores primarios y metástasis, osteoporosis y osteomalacias -). - lumbociática o ciática: en el 95% de los casos compresión radicular discal. - síndromes medulares: ciática paralizante, síndrome de la cola de caballo y síndrome de estenosis del canal raquídeo (se presenta en varones a partir de la cuarta década y clínicamente se presenta de tres formas: continuas dolorosas, cuadros de claudicación intermitente y cuadros mixtos). LUMBALGIA AGUDA - Es un dolor intenso y de aparición brusca que aparece en la zona lumbosacra al realizar una actividad que provoque sobresfuerzo en la zona, como ocurre al levantar un peso del suelo usando la musculatura de la espalda (pasar de flexión a extensión) que deja al sujeto bloqueado en una postura antálgica. LUMBALGIA CRONICA - Mecanica : 90% - No mecanica : 10% LUMBOCITALGIA - Es una afectacion caracterizada por un conjunto de signos y síntomas localizados en la zona lumbar, siendo el dolor la manifestación de mayor relevancia. La ciática por su parte es un dolor debido generalmente a un proceso irritativo situado en el trayecto de las raíces que integran el nervio ciático, resultando frecuente la parestesia o sensación de hormigueo, con otros signos y síntomas al nivel del miembro inferior SINDROME DE COLA DE CABALLO : CIATICA PARALIZANTE

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Sintomas : - Dolor severo en région lumbosacra - Parestesia en silla de montar - Incapacidad para orinar, o incontinencia de orina o heces fecales (signo precoz) - Incapacidad para caminar o arrastre de los pies - Debilidad, pérdida de sensibilidad o dolor en una o ambas piernas - Impotencia sexual (signo tardío) c. Tratamiento

Métodos ortopédicos 1. Reposo. 2. Soportes externos: collarines y lumbostatos. 3. Rehabilitación vertebral: isotónicos e isométricos 4. Manipulaciones quiroprácticas. ✓ Métodos quirúrgicos: 1. Laminectomía y discectomía a nivel lumbar. 2. Artrodesis intersomática por vía anterior a nivel cervical. 3. Quimonucleolisia (quimopapaína). 4. Artrodesis de la columna por diferentes vías ante estenosis de canal y recidivas herniarias. 5. Infiltraciones facetarias con corticoides. 6. Infiltraciones epidurales con corticoides.

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