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[Fecha]TermorregulaciónObjetivos: Diferenciar los procesos físicos y metabólicos que participan en el Balance térmico. Describe el funcionamiento del Sistema Termorregulador Diferencia los procesos de Hipertermia y Fiebre Aplica los conocimientos de Termorregulación en la discusión de aspectos farma...

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Termorregulación

Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Diferenciar los procesos físicos y metabólicos que participan en el Balance térmico. Describe el funcionamiento del Sistema Termorregulador Diferencia los procesos de Hipertermia y Fiebre Aplica los conocimientos de Termorregulación en la discusión de aspectos farmacológicos y clínicos.

Conocimientos previos 1. Aspectos generales: Temperatura corporal: La temperatura normal del cuerpo varía según la persona, la edad, la actividad y la hora del día. La temperatura corporal normal promedio que generalmente se acepta es 37°C y puede tener una amplia gama desde 36.1°C a 37.2°C Temperatura central y temperatura periférica (cutánea). La temperatura de los tejidos profundos del organismo, o temperatura «central», permanece muy constante, con un margen de ±0,6 °C, salvo cuando sobreviene una enfermedad febril. De hecho, una persona desnuda puede exponerse a temperaturas tan bajas como 13 °C o tan altas como de 54 °C con un aire seco mantener una temperatura central casi constante. La temperatura periférica a diferencia de la central, aumenta y desciende con la temperatura del entorno.

2. Balance térmico : Formas de producción del calor: La producción de calor es uno de los productos intermedios más importantes del metabolismo. La tasa de producción de calor, denominada tasa metabólica del organismo. Los más importantes: 1) tasa metabólica basal de todas las células corporales; 2) tasa extra del metabolismo generada por la actividad muscular, incluidas las contracciones musculares determinadas por la tiritona; 3) metabolismo añadido generado por el efecto de la tiroxina (y, en menor grado, por otras hormonas, como la hormona de crecimiento y la testosterona) sobre las células; 4) metabolismo extra ocasionado por el efecto de la adrenalina, la noradrenalina y la estimulación simpática sobre las células; 5) metabolismo adicional causado por la mayor actividad química de las propias células, sobre todo cuando aumenta la temperatura celular, y 6) metabolismo adicional necesario para la digestión, absorción y almacenamiento de los alimentos (efecto termógeno de los alimento

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Mecanismo de transferencia externa e interna del calor: Casi todo el calor producido en el organismo se genera en los órganos profundos, en particular, en el hígado, el cerebro y el corazón, y también en los músculos esqueléticos durante el ejercicio. Luego, este calor pasa de los órganos y tejidos profundos hacia la piel que es es un sistema «radiador de calor “con un control eficaz; el flujo sanguíneo de la piel se comporta como el mecanismo más eficiente que transfiere el calor del centro del organismo hacia la atmósfera y el entorno donde el calor se pierde por radiación y conducción. Conducción: Normalmente se pierden cantidades minúsculas de calor, en torno al 3%, mediante conducción directa desde la superficie corporal hacia objetos sólidos como una silla o una cama. Sin embargo, la pérdida de calor por conducción aérea supone un porcentaje considerable del total (aproximadamente 15%), incluso en condiciones normales Convección: La pérdida de calor corporal por las corrientes de convección del aire suele denominarse pérdida de calor por convección. En realidad, primero el calor debe conducírsela aire y después alejarse de las corrientes de aire de convección. Radiación: La pérdida de calor por radiación significa la emisión de radiaciones infrarrojas, un tipo de onda electromagnética. Casi todos los rayos infrarrojos calientes que salen del organismo tienen unas longitudes de onda de 5 a 20 mm, es decir, de 10 a 30 veces la longitud de los rayos de luz visible. Todos los objetos que no tienen una temperatura absoluta de cero emiten estas radiaciones. Evaporización: La pérdida de calor es continua, a razón de 16 a 19 calorías por hora. Esta evaporación insensible a través de la piel y de los pulmones no sirve para regular la temperatura, sino que obedece a una difusión continua de las moléculas de agua a través de los epitelios cutáneo y respiratorio. No obstante, la pérdida de calor por evaporación del sudor se puede controlar regulando la velocidad de sudoración

3. Sistema termorregulador: Respuestas al frio: 1. Vasoconstricción de toda la piel: Los centros simpáticos situados en la porción posterior del hipotálamo estimulan esta reacción. 2. Piloerección: significa «erección» de la parte terminal del pelo. La estimulación simpática determina una contracción de los músculos erectores del pelo, adheridos a los folículos pilosos; por eso, el pelo se endereza. Este hecho carece de interés para el ser humano, pero, en los animales inferiores, la erección del pelo permite atrapar una capa

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densa de «aire aislante» próxima a la piel, con lo que se reduce mucho la transferencia de calor al entorno. 3. Aumento de la termogenia (producción de calor): La producción de calor por los sistemas metabólicos se eleva con la tiritona, la estimulación simpática de dicha producción y la secreción de tiroxina. Estos métodos que incrementan el calor requieren una explicación adicional, que sigue a continuación

Respuestas al calor:

1. Vasodilatación de la piel:Los vasos sanguíneos de la piel de casi todas las regiones corporales se dilatan con intensidad, debido a la inhibición de los centros simpáticos del hipotálamo posterior, que produce una vasoconstricción. La vasodilatación plena multiplica la tasa de transferencia del calor a la piel hasta ocho veces.

2. Sudoración: El efecto sudoríparo del incremento de la temperatura corporal donde se aprecia un aumento nítido de la tasa de evaporación (pérdida de calor) resultante de la sudoración cuando la temperatura central se eleva por encima del valor crítico de 37 °C. Todo incremento adicional de 1 °C de la temperatura corporal causa la sudoración suficiente para eliminar10 veces la tasa basal de producción corporal de calor. 3. Disminución de la producción de calor: Los mecanismos que exageran la producción de calor, como la tiritona y la termogenia química, se inhiben de manera poderosa

4. Fiebre e Hipertermia: Concepto de fiebre: La fiebre significa que la temperatura corporal aumenta más allá del intervalo normal y puede deberse a alteraciones del propio encéfalo o bien a sustancias tóxicas que inciden en los centros termorreguladores.

Etapas de fiebre: Fase de inicio: Esta modificación al alza del termostato hipotalámico pone en marcha diversos mecanismos para elevar la temperatura corporal. Es la denom inada fase de in icio donde predomina la generación de calor corporal (termogénesis) y la reducción de pérdidas externas. Entre los mecanismos activados destacan 1. Contracción muscular (escalofríos y tiritona por contracción de la musculatura estriada y «piel de gallina» por contracción de los músculos piloerectores)

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2. Aumento de la actividad metabólica corporal que genera calor. 3. Vasoconstricción de vasos periféricos que disminuye las pérdidas de calor a través de la piel (palidez cutánea) 4. Disminución de la superficie corporal en contacto con el aire para disminuir las pérdidas por conducción y convección (posición corporal en ovillo o fetal) Fase de estado Una vez alcanzada la nueva temperatura fijada por el termostato hipotalámico, se establece im nuevo estado de equilibrio entre pérdidas y ganancias de calor muy similar al normal pero con una temperatura corporal mayor. Es la llamada fase de estado en la que el individuo permanece en situación estable aunque con una temperatura corporal superior a la habitual. Clínicamente se caracteriza por: 1. Rubicundez facial y corporal (enrojecimiento de la cara y el cuerpo). 2. Piel caliente y húmeda. 3. Taquicardia y taquipnea Fase de lisis Cuando finaliza la causa del proceso febril (desaparición de los pirógenos), o si se han administrado fármacos antipiréticos, el termostato hipotalámico desciende de nuevo a su temperatura basal y se ponen en marcha mecanismos para bajar la temperatura, se caracteriza por: 1. Vasodilatación periférica para favorecer la pérdida de calor de la sangre a través de la piel. 2. Sudoración profusa (porcada 1,7 ml de sudor se pierde 1 kcal). 3. Aumento de la superficie corporal en contacto con el aire para aumentar las pérdidas por conducción y convección (brazos y piernas extendidas, torso estirado). 4. Disminución de la actividad metabólica hepática y muscular

Patogénesis de la fiebre: La fiebre es una manifestación fundamental de enfermedad que no se presenta en forma aislada sino, casi siempre, asociada a una serle de cambios fisiológicos en el huésped, conocidos como la respuesta de fase aguda. La aparición de la fiebre, así como de muchos otros componentes de tal respuesta, se debe a la producción endógena de varias sustancias, cuya secreción es Inducida por diversos estímulos, tanto propios como ajenos al organismo. Las moléculas más Importantes Involucradas en estas respuestas son la interleuquina 1 y el Factor Necrosante de Tumores, las cuales actúan en forma sinérgica sobre todos los órganos y tejidos. La fiebre se debe al efecto que ejercen estas proteínas sobre el hipotálamo, donde Inducen la producción de Prostaglandina E2 (PGE2) Incrementadora directa del punto de control del termostato corporal. Antes de Intervenir terapéuticamente en un episodio febril, es necesario considerar los diferentes aspectos de la respuesta de fase aguda, ya que algunos de ellos son esenciales para la supervivencia frente a la agresión.

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Concepto de hipertermia: En la hipertermia, al igual que en la fiebre existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embaído, en los casos de hipertermia el termostato hipotalámico mantiene su punto de ajuste normal y su capacidad de termólisis. El aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz de eliminar todo el calor generado.

Mecanismo de acción de los fármacos antipiréticos: La síntesis de PGEj en zonas cercanas al hipotálamo es la responsable de la elevación del termostato hipotalámico y, en definitiva, de la producción de la fiebre. Por tanto, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas impedirá la producción de PGEj y, secundariamente, la activación del centro termorregulador y la producción de fiebre. Éste es el mecanismo de acción de la gran mayoría de los fármacos antipiréticos. La síntesis de prostaglandinas es consecuencia de la acción de una enzima denominada ciclo- oxigenasa (COX) sobre el ácido araquidónico (un producto derivado de los fosfolípidos de la membrana por la acción de otra enzima denominada fosfolipasa A2). En la figura 1.3-4 se representa esquemáticamente el proceso. Los fármacos antipiréticos son potentes inhibidores de la COX, por lo que bloquearán globalmente la síntesis de prostaglandinas. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la familia de las prostaglandinas está implicada en múltiples procesos (inflamación, agregación plaquetaria, etc.) y que la inhibición de su síntesis va a conllevar efectos a nivel sistémico, algunos de ellos beneficiosos (acción antiinflamatoria y antipirética) y otros deletéreos (disminución del filtrado glomerular, alteración de la agregación de las plaquetas con tendencia a las hemorragias, etc.). Los fármacos antipiréticos más utilizados son

Ácido acetilsalicílico: Es el fármaco más frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg vía oral en el adulto, cada cuatro-seis horas. La administración dependerá de la evolución de la enfermedad de base. Acetaminofén: En caso de pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o que estén anticoagulados o presenten trastornos gástricos, la alternativa es el acetaminofén con dosis que varían entre 325-750 mg por vía oral cada seis horas. Aines: El más recomendado es el diclofenaco por su actividad bloqueadora de prostaglandinas. Puede utilizarse por vía parenteral y oral cada seis-ocho horas.

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Caso1. Un trabajador ha estado laborando en una fábrica de cemento en el área de calderas, expuesto varias horas de manera interrumpida a muy altas temperaturas ambientales. Posteriormente presenta una sudoración profusa, palidez marcada y pérdida de consciencia, la que recupera espontáneamente al ser retirado de su área de trabajo. Es llevado al puesto de salud donde se le recibe con presión arterial 60/40 frecuencia cardiaca de 110/min, pulso débil y sudoración profusa. Su temperatura corporal era de 39 grados centígrados. Discuta: A. ¿Cómo se altera el Balance del paciente?

El daño primitivo del golpe de calor resulta de la toxicidad directa celular al exponerse a temperaturas superiores a los 42ºC. A partir de estas temperaturas, la función celular se deteriora cesando la actividad mitocondrial, apareciendo alteraciones en las reacciones enzimáticas, desnaturalización proteica, alteraciones de los fosfolípidos y pérdida de la estabilidad de las membranas celulares con aumento de su permeabilidad 7. La presencia de inestabilidad hemodinámica es responsable de hipoxemia y acidosis, originando en su conjunto la aparición de un fallo hemodinámico, renal, hepático, alteraciones neurológicas y de la coagulación.

B. ¿Qué Síndrome por Exposición al calor presenta el paciente? Golpe de calor: una enfermedad peligrosa para la vida en la cual la temperatura corporal puede subir por encima de los 40° C en minutos; los síntomas pueden incluir piel seca, pulso rápido y fuerte y mareos

C. ¿Qué otros síndromes conoce? 1. Agotamiento por calor: una enfermedad que puede preceder al golpe de calor; los síntomas pueden incluir sudoración profusa, respiración rápida y pulso acelerado y débil 2. Calambres por calor: dolores o espasmos musculares que ocurren durante el ejercicio intenso 3. Erupciones cutáneas por calor: irritación de la piel por exceso de sudoración

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D. ¿Cuál sería el Manejo Terapéutico indicado para el paciente?

1. introducción de la persona en un baño de agua fría. 2. refrigeración de la piel con una esponja o aerosoles como medio más eficaz para el descenso inmediato de la temperatura central del cuerpo

Caso 2. Paciente Masculino de 56 años de edad que ha presentado fiebre de manera intermitente en la última semana, con periodicidad de cada 48 horas, precedida de escalofríos y acompañada de cefalea intensa y dolor generalizado. Al momento de ser valorado por el medico la temperatura corporal es de 40.5 grados centígrados. Un examen de gota gruesa fue para Plasmodium Vívax.

Discuta: A. Diferencia entre Fiebre e Hipertermia.

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B. Mecanismo y etapas de la fiebre Fase de inicio: Esta modificación al alza del termostato hipotalámico pone en marcha diversos mecanismos para elevar la temperatura corporal. Es la denom inada fase de in icio donde predomina la generación de calor corporal (termogénesis) y la reducción de pérdidas externas. Entre los mecanismos activados destacan 5. Contracción muscular (escalofríos y tiritona por contracción de la musculatura estriada y «piel de gallina» por contracción de los músculos piloerectores) 6. Aumento de la actividad metabólica corporal que genera calor. 7. Vasoconstricción de vasos periféricos que disminuye las pérdidas de calor a través de la piel (palidez cutánea) 8. Disminución de la superficie corporal en contacto con el aire para disminuir las pérdidas por conducción y convección (posición corporal en ovillo o fetal) Fase de estado Una vez alcanzada la nueva temperatura fijada por el termostato hipotalámico, se establece im nuevo estado de equilibrio entre pérdidas y ganancias de calor muy similar al normal pero con una temperatura corporal mayor. Es la llamada fase de estado en la que el individuo permanece en situación estable aunque con una temperatura corporal superior a la habitual. Clínicamente se caracteriza por: 4. Rubicundez facial y corporal (enrojecimiento de la cara y el cuerpo). 5. Piel caliente y húmeda. 6. Taquicardia y taquipnea Fase de lisis Cuando finaliza la causa del proceso febril (desaparición de los pirógenos), o si se han administrado fármacos antipiréticos, el termostato hipotalámico desciende de nuevo a su temperatura basal y se ponen en marcha mecanismos para bajar la temperatura, se caracteriza por: 5. Vasodilatación periférica para favorecer la pérdida de calor de la sangre a través de la piel. 6. Sudoración profusa (porcada 1,7 ml de sudor se pierde 1 kcal). 7. Aumento de la superficie corporal en contacto con el aire para aumentar las pérdidas por conducción y convección (brazos y piernas extendidas, torso estirado). 8. Disminución de la actividad metabólica hepática y muscular

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C. Manejo clínico de la fiebre: Tratamiento farmacológico y no farmacológico Tratamiento no farmacológico El tratamiento no farmacológico está limitado principalmente a la ingestión de abundante líquido para prevenir la deshidratación. El uso de paños fríos o baños tiene una utilidad limitada en el manejo del proceso febril. La frotación con agua fresca facilita la disipación de calor ya que solo una pequeña diferencia de temperatura entre el paño y el cuerpo es suficiente para obtener una respuesta antipirética efectiva, sin embargo, el frotado no es una práctica rutinaria recomendada para personas con temperaturas menores de 40°C, debido a que esto es generalmente incómodo y a menudo produce escalofríos, los cuales podrían seguir incrementando la temperatura. Los baños con agua de hielo, o la frotación con alcohol son medidas incómodas, innecesarias y no se recomiendan. El alcohol puede absorberse por la piel o inhalarse cuando se aplica y puede resultar en intoxicación. El uso de antipiréticos sin prescripción de forma tópica en la frotación no tienen efecto en el funcionamiento del hipotálamo para bajar la temperatura del cuerpo. Otras medidas no farmacológicas útiles son: vestir ropas ligeras, no cubrirse con frazadas, mantener de ser posible la habitación fresca (25-26°C) y aumentar la ingestión de líquido normal a por lo menos de 30 a 50 ml adicionales por hora en niños febriles y de 50 a 100 ml por hora adicionales en adultos. A menos que la ingestión de líquidos esté contraindicada en la persona.

Tratamiento farmacológico. Están disponibles sin prescripción varios antipiréticos/analgésicos para manejar la fiebre. Esta disponibilidad es muy variable de un país a otro, por lo que no se pueden plantear terapias universales, nos referiremos sin embargo, a los productos mas universalmente utilizados y disponibles sin prescripción médica aun en los países mas exigentes en este campo. Estos son: Ácido acetilsalicílico (Aspirina) 1. Acetaminofén o Acetaminofeno. 2. Los antiinflamatorios no esteroideos, llamados AINE (o NSAID en Inglés): Ibuprofeno, Ketoprofeno y Naproxeno.

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