Trastornos del ciclo mensatrual y esquema de Kaldenbach PDF

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TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Y GRAFICACION DEL ESQUEMA DE KALDENBACH
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Ciclo menstrual Son los cambios periódicos que se producen en el ovario y en el endometrio en el intervalo comprendido entre la menarquía (momento del primer sangrado menstrual) y la menopausia (momento del último sangrado menstrual). El ciclo menstrual puede dividirse en dos fases funcionales separados por la ovulación, la fase folicular y la fase luteínica como fase secretora o post ovulatoria. Se puede clasificar a los ciclos menstruales en regulares o irregulares. Los períodos irregulares son comunes en las adolescentes que acaban de comenzar a menstruar y se suelen regularizar 2 a 3 años luego de la primera menstruación.

Ciclo menstrual normal: El ciclo menstrual normal tiene una duración de 21 a 35 días . (El primer día del ciclo es el primer día de sangrado menstrual.) dependiendo de la longitud de la fase folicular pues la duración de la fase lútea es relativamente constante. 

La duración del sangrado menstrual es de 2-7 días.



Durante la menstruación se eliminan entre 50 y 120 ml de sangre.



La regularización de ciclos menstruales se alcanza usualmente alrededor de los dos a tres años post–menarca y en algunos casos hasta cinco años.

Menstruación La menstruación es un sangrado periódico que se produce en intervalos. El ciclo comienza el primer día del sangrado menstrual, menstruación, regla o periodo, es decir, el primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la menstruación es de 5 (+/- 2), variando de 3 días a 7 días. Un ciclo dura normalmente entre 21 a 35 días, periodo considerado todavía como fisiológico. Es muy importante tener presente que si el útero sangra, existen siempre dos posibilidades: 1. Se trata de un sangrado menstrual o menstruación cuando el sangrado se produce a partir de un endometrio secretor, transformado por la acción hormonal, después que el ovario dejó de producir progesterona y estrógenos. La presentación de la menstruación por tanto se debe a una deprivación hormonal funcional 2. No es un sangrado menstrual. En este caso se habla, en términos generales de un sangrado uterino, siendo entonces lo más importante aclarar cuanto antes la causa del mismo. En el caso de sangrados uterinos existen tres posibilidades: 

Presencia de proceso orgánico local, denominado como una alteración o trastorno del terreno orgánico (por ejemplo, un carcinoma).



Porque existe un trastorno hormonal, son conocidas como hemorragias disfuncionales y se deben a la disminución de estrógenos o progesterona.



Por supresión de la administración de hormonas que se hayan utilizado ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.

Evaluando la menstruación Considerar los datos siguientes:

1. Duración: la menstruación dura por término medio, de tres a siete días. 2. Intensidad = cantidad de pérdida sanguínea: se considera normal una cantidad que oscila entre: 30 - 40 ml (máximo 80 ml) = 10 a 15 toallas por ciclo. Una medida aproximada de la intensidad del sangrado es la cantidad de paños higiénicos empleados al día. 3. Frecuencia o espaciamiento: aunque la duración media de los intervalos del ciclo menstrual es de 28 días, solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duración; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de 21 días a 35 días. La variación máxima de los intervalos inter- menstruales se produce generalmente en los años que siguen a la menarquía.

Esquema de Kaltenbach Esquema ideado por el ginecólogo de este nombre para recoger el calendario menstrual en el que se hace referencia a la duración e

intensidad de la hemorragia menstrual.

Trastornos del ciclo menstrual Los trastornos del ciclo menstrual son responsables aproximadamente 75% de las consultas ginecológicas de adolescentes.

de las

Con frecuencia son producidos por un problema funcional, pero antes de concluir con este diagnóstico se debe descartar un trastorno orgánico. Se debe evaluar el grado de desarrollo o madurez sexual (estadios de Tanner), conocer si la adolescente ha tenido o tiene relaciones sexuales, si usa o no métodos anticonceptivos, realizar el examen físico, y examen ginecológico (especuloscopía y tacto bi-manual) y tacto rectal si está indicado (sospecha de embarazo ectópico) y/o si la adolescente ya ha iniciado relaciones sexuales. Los estudios auxiliares de diagnóstico si ameritan, según cada caso a seguir. Clasificar y tratar trastornos del ciclo menstrual Clasificación Las alteraciones del ciclo menstrual2 se pueden dividir en -Amenorrea Alteraciones - Alteraciones de la cantidad.

del

ritmo.

-TRASTORNO FUNCIONAL DEL CICLO Para catalogarlas como trastornos del ciclo es necesario que estas alteraciones se presenten en forma repetida, puesto que una perturbación aislada carece de significado.

Amenorrea Es un síntoma, una manifestación de otro trastorno y no una enfermedad. Se refiere a la ausencia de menstruación más allá de un límite de tiempo considerado normal. Según sus características se puede clasificar en: Amenorrea primaria y en Amenorrea secundaria. 1. Amenorrea Primaria, cuyas principales características son: 2.

• Falta de menarquia a los 14 ó 15 años, con ausencia de caracteres sexuales secundarios.

3. • Falta de menarquia de los 16 a 18 años con o sin caracteres sexuales secundarios. 4. • Falta de menarquia a pesar de haber alcanzado un Tanner mamario 5, un año antes. 5. • Falta de menarquia a pesar de haber iniciado desarrollo mamario Tanner 2, cinco años antes. Entre sus principales causas se citan: 1.1 Anomalías congénitas: himen imperforado, ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de útero, tabiques transversos de vagina, entre otros. 1.2 Alteraciones cromosómicas: síndrome de Turner, mosaico de Turner, deficiencia de los receptores a nivel ovárico, entre otros. 1.3 Trastornos endocrinos: a nivel hipotalámico o hipofisario (síndrome de Kallman, hipogonadismo hipotalámico, enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, otras enfermedades hipofisarias). Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de ovario poliquístico, insensibilidad androgénica. 2. Amenorrea secundaria (no incluye embarazo), se caracteriza por: • Ausencia de 3 períodos menstruales o más luego de haber menstruado siempre regularmente desde la menarquia. • Ausencia de 6 o más períodos menstruales, precedida de períodos irregulares. La falta de menstruación por un período menor a tres meses en una mujer con ciclos regulares se denomina retraso menstrual.

Entre sus principales causas se citan: 2.1 Problemas ováricos: síndrome de ovarios poliquísticos, falla ovárica prematura, quistes de ovario, entre otros. 2.2 Disfunción hipotalámica: estrés, anorexia, ejercicio excesivo, deficiencia de factor liberador de gonadotropina humana (GnRH). 2.3 Enfermedades uterinas: Síndrome de Asherman, enfermedades hipofisarias (hiperprolactinemia, tumores hipofisarios, Síndrome de la silla turca vacía, Hipotiroidismo, Síndrome de Sheehan). Se requiere realizar estudios de: • Análisis de sangre o pruebas de Biometría hemática: hemograma, urea, creatinina, glucosa, plaquetas, TP, TTP, Tipificación. • Prueba de embarazo en sangre. • T4, TSH, prolactina, FSH, LH. • Ecografía pélvica. • Resonancia magnética cerebral en casos de hiperprolactinemia. En toda adolescente con Amenorrea secundaria debe realizarse prueba de embarazo Información complementaria para profesionales de la salud Tratamiento: El objetivo principal es restablecer la menstruación. Se debe considerar la causa y siempre que sea posible considerar los deseos de fecundidad de la paciente. 1. Tratamiento no farmacológico • Informar a la adolescente que la Amenorrea es muy común en situaciones de estrés. • Si la Amenorrea es inducida por el ejercicio debe considerarse la disminución de la intensidad del entrenamiento. • En mujeres anoréxicas debe intentarse modificar la conducta y hábitos alimentarios. Un aumento de peso de un 2-3% suele determinar la aparición de las menstruaciones normales en 2-3 meses; en estos casos debe ser necesaria una interconsulta con salud mental.

2. Tratamiento farmacológico • En hiperprolactinemia, derivar a especialista en ginecología. • En ciclos anovulatorios: si la adolescente desea además anticoncepción prescribir anticonceptivos orales (etinilestradiol 35 mg + levonorgestrel 150 mcg) a dosis bajas; si no desea anticoncepción prescribir un gestágeno cíclicamente (5-10 mg de medroxiprogesterona, o 200- 300 mg de progesterona natural durante 10-12 días al mes). • Alteraciones del ritmo: la causa radica en algún componente del eje HHO, pues su integridad funcional es responsable del ritmo menstrual normal. La fisiopatología de los trastornos del ritmo está relacionada con la maduración del folículo, la ovulación y la función y duración del cuerpo lúteo. Los trastornos de ritmo del sangrado menstrual están relacionados con alteraciones en el tiempo o intervalo del ciclo. 1. Oligomenorrea: menstruación poco frecuente, ciclo prolongado. El intervalo del ciclo es mayor que 35 días. En la oligomenorrea no se presenta el sangrado menstrual cada cuatro semanas, sino en intervalos mucho mayores. El ciclo es prolongado; corresponde a períodos menstruales que se producen a intervalos mayores de 35 días (menor frecuencia). 2. Polimenorrea: menstruación muy frecuente, ciclo corto. El intervalo del ciclo: menos de 21 días. 3. Seudopolimenorrea y dolor abdominal ovulatorio: corresponde al sangrado que acompaña a la ovulación y que la adolescente interpreta como una nueva menstruación. Causas de las anomalías: • Disfunción fisiológica del eje hipotalámico-hipofisariogonadal, frecuente en los primeros 2-3 años posteriores a la menarquía. • Ciclos anovulatorios. • Etapa inicial de la poliquistosis ovárica. • Tumores secretores de estrógenos. Falla ovárica prematura. • Otras alteraciones endócrinas (tiroideas, diabetes).

• Gran pérdida de peso (anorexia). • Desequilibrios emocionales. • Situaciones de estrés o cambios importantes. • Siempre descartar un embarazo Si en la adolescente usted verificó que los ciclos menstruales se han iniciado hace MÁS de 2 años, y presenta el siguiente signo: Intervalo del ciclo: Menos de 21 días, clasifique como POLIMENORREA, (fila amarilla), en este caso refiera a la adolescente al hospital para evaluación y tratamiento. Intervalo del ciclo: Más de 35 días, clasifique como OLIGOMENORREA (fila amarilla) y tranquilice y oriente a la adolescente que es una anomalía que no tiene riesgo. Tratamiento: el objetivo principal es restablecer la menstruación considerada normal. Se debe considerar la causa y siempre que sea posible considerar los deseos de fecundidad de la paciente. • La Oligomenorrea por lo general no requiere tratamiento. • Cuando la Oligomenorrea persiste después de los dos años, la evaluación y el tratamiento son semejantes a los de la amenorrea. • Ante una Seudopolimenorrea que cursa con dolor abdominal ovulatorio, informar a la adolescente sobre la causa del sangrado y el dolor, tranquilizándola a ella y a su familia. Tratamiento farmacológico: • Administrar analgésicos: - Paracetamol, 500 mg cada 6 horas por 2 días o - Ibuprofeno, dosis inicial 800 mg. v/omantenimiento de 400 mg. v/o c/8 horas o - Naproxeno sódico dosis inicial 550 mg. v/o - mantenimiento de 275 mg. v/o c/6 horas o - Ácido mefenámico, dosis inicial 500 mg. v/o mantenimiento de 250 mg. v/o c/6 horas.

• Si se necesita prevenir embarazo o los síntomas son muy importantes pueden estar indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulación. • Anovulatorios: levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 0.03 mg, 1 tableta diaria desde el día 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos.

• Alteraciones de la cantidad: la causa radica en el útero, ya que de él dependen la duración y la cantidad del sangrado menstrual. Hemorragias Disfuncionales (rojo) 1. La Hipermenorrea: es una menstruación cuya única anomalía es su elevada pérdida sanguínea siendo los sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 o 120 mL), con duración normal y frecuencia normal. 2. Menorragia: hemorragia uterina importante, de duración prolongada y que aparece a intervalos regulares (más cantidad, más días de duración con una frecuencia normal). Se requiere de estudios de: • Análisis de sangre o pruebas de Biometría hemática: hemograma, Tipificación.

urea,

creatinina,

glucosa,

plaquetas,

TP,

TTP,

• ß (beta) HCG (Test de embarazo). Debe descartarse una emergencia obstétrica. • Progesterona, día 23 del ciclo. • TSH, T4. • Ecografía ginecológica. ¿Qué hacer? La adolescente debe ser referida a un servicio de salud de mayor complejidad donde pueda recibir el siguiente tratamiento: • Mejorar el estado general. • Contener el sangrado. • Restituir el ciclo bifásico. • Evitar recidivas.

Hipomenorrea: Se caracteriza por ciclos menstruales que han iniciado hace más de 2 años, con hemorragias menstruales regulares, anormalmente escasas que a menudo solo duran horas y desaparecen en el término de un día o que se presentan con escasa pérdida sanguínea, en ocasiones asociada con obesidad y molestias premenstruales. Entre las causas, por lo general orgánicas, descartar: • Tuberculosis de endometrio. • Secuelas de legrados muy enérgicos. • Desequilibrios emocionales. • Situaciones de estrés o cambios importantes. • Falla ovárica prematura. Si en la adolescente usted verificó que los ciclos menstruales se han iniciado hace MÁS de 2 años, y presenta los siguientes signos o síntomas, menstruación muy escasa, en ocasiones, asociada con obesidad y molestias premenstruales, clasifique como HIPOMENORREA (fila amarilla), que por lo general no requiere tratamiento, a veces se transforma en amenorrea. Tranquilice y oriente a la adolescente que es una anomalía que no tiene riesgo. Indique soporte vitamínico (Ensayo con Vitaminas: A, E, C) y sulfato ferroso + Ac. Fólico. Tratamiento: Una vez descartada una causa orgánica, ante una Hipomenorrea asociada con obesidad y molestias premenstruales que cursa con dolor abdominal: • Informar a la adolescente sobre los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruación, tranquilizándola a ella y a su familia. • Calor local: puede ser con un paño caliente o almohadilla térmica sobre el abdomen. • Masajes suaves. • Dieta balanceada. • Cambio de hábitos: estimular la actividad física. Administrar analgésicos, antiespasmódicos:

1. Antinflamatorios no esteroideos (AINES): administrar 24 a 48 horas antes del inicio de la menstruación. • Paracetamol, 500 mg cada 6 horas. • Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. • Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas o 500 mg VO c/12 horas. • Diclofenac: 50 mg VO c/8 horas. Hormonales: si se necesita prevenir embarazo o los síntomas son muy importantes pueden estar indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulación. • Anovulatorios: Levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 0.03 mg, 1 tableta diaria desde el día 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos. . - ETIOLOGÍA De acuerdo al origen los trastornos del ciclo se pueden clasificar en 4 grupos 1. Causas hipotálamo-hipofisarias Como ya hemos mencionado, la inmadurez del eje hipotálamohipófiso-ovárico propio de los primeros años de edad ginecológica es una de las causas más frecuentes de trastornos del ciclo en la adolescencia; su manifestación clínica es variada, puede expresarse como oligomenorrea o amenorrea, pero también como polimenorrea o metrorragia. Es importante destacar que su diagnóstico es de exclusión, debiendo descartarse toda causa de origen orgánico o funcional. Los trastornos de la conducta alimentaria, la pérdida de peso y el sobreentrenamiento físico pueden producir trastornos del ciclo, generalmente oligomenorrea y amenorrea, tanto primaria como secundaria. En 1974, Frisch y Mc Arthur fueron los primeros en hablar de la necesidad de un mínimo de 17% de grasa corporal para el inicio de los ciclos menstruales y de 22% para mantener los ciclos ovulatorios.3 Se acepta que existe una asociación entre amenorrea y masa grasa reducida en relación a la masa magra, resultante de un ejercicio físico intensivo, de una dieta restrictiva, o de la combinación de ambos. Las atletas y las bailarinas de ballet son poblaciones que generalmente tienen alrededor de un 15% de grasa corporal y, en ellas, la incidencia de amenorrea llega hasta el 40-50%.

La amenorrea asociada a los factores mencionados, llamada amenorrea hipotalámica funcional, se debe a una alteración de la secreción de GnRH secundaria al déficit relativo de energía. La leptina, hormona secretada por los adipocitos, es la "señal" que le informa al hipotálamo la disponibilidad de energía. Las mujeres con amenorrea hipotalámica tienen bajos niveles de leptina circulante y, en trabajos de investigación, se halló que la administración de leptina recombinante a estas mujeres, logra normalizar la secreción de gonadotrofinas y restaura los ciclos ovulatorios. Los trastornos psicológicos y el estrés pueden producir amenorreas de tipo hipotalámico con alteración de la secreción pulsátil de GnRH de grado variable. En general, la amplitud y frecuencia de los pulsos están disminuidas, lo que se refleja en la disminución de los niveles de LH. En los casos graves, la actividad ovárica prácticamente se detiene, con marcada disminución de la secreción de estrógenos; razón por la cual, todas las funciones del sistema HHO regresan a un estado prepuberal. 2. Causas ováricas El síndrome de poliquistosis ovárica (SPQO) afecta aproximadamente a un 5% de las mujeres en edad reproductiva y es de comienzo perimenárquico. Las principales alteraciones que se presentan en estas pacientes son hiperandrogenismo y anovulación; la obesidad puede o no estar presente como parte del cuadro. El 70% de las adolescentes con SPQO presentan irregularidades menstruales (oligomenorrea o amenorrea) como manifestación de la anovulación u oligoanovulación crónica. Con menos frecuencia, pueden presentar metrorragia. Estas alteraciones del ciclo se acompañan de signos clínicos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo). Puede existir resistencia a la insulina, con obesidad o sin ella.7 La falla ovárica prematura puede estar relacionada a síndromes genéticos; el más frecuente es el síndrome de Turner, que asocia baja talla a retraso puberal o amenorrea primaria o secundaria. También puede ser secundaria a radioterapia o quimioterapia. El efecto de la radioterapia y la quimioterapia sobre la función gonadal depende del la edad de la paciente, la dosis y el tipo de quimioterápico utilizado.8 Las niñas prepúberes son más resistentes a este tipo de tratamientos. Los tumores funcionantes de ovario pueden producir alteraciones menstruales. El tumor de células de la granulosa de tipo juvenil ocurre, en el 80%, en las dos primeras décadas de la vida. En el período pospuberal puede presentar como único síntoma inicial alteraciones menstruales, especialmente metrorragia.9,10 3. Causas uterinas La miomatosis uterina es altamente infrecuente en la adolescente, pero puede manifestarse clínicamente como hipermenorrea o metrorragia. Las malformaciones del aparato genital, por ejemplo, el útero didelfo,

pueden producir hipermenorrea por aumento de la superficie de sangrado y deficiencia funcional del miometrio.11 4. Asociados a enfermedades crónicas o sistémicas Cualquier enfermedad crónica puede producir un trastorno del ciclo menstrual (en general oligomenorrea o amenorrea primaria o secundaria) por la enfermedad en sí o asociada al tratamiento utilizado. En general, estas pacientes presentan un descenso de los niveles de gonadotrofinas secundario a desnutrición, ésta a su vez asociada a ingesta insuficiente, malabsorción o aumento del requerimiento calórico. Entre las endocrinopatías, cabe mencionar el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia, como causas más frecuentes asociadas a trastornos del ciclo en la adolescencia. 5. Iatrogenia y adicciones Las adolescentes con epilepsia no tratada suelen tener alteraciones del ciclo menstrual, más frecuentemente que las adolescentes...