Vasculitis Resumen PDF

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en este resumen se encuentran todos los tipos de vasculitis que pueden afectar al riñon se encuentran las de vasos pequeños vasos medianos y vasos grandes ...

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VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA VASCULITIS : se han desarrollado dos sistemas de puntuación para evaluar la actividad de la enfermedad de la vasculitis en pacientes con EGPA y otras vasculitis: la "puntuación de cinco factores" y la puntuación de actividad de la vasculitis de Birmingham (BVAS). Estos sistemas de puntuación se utilizan para guiar la terapia inicial. La "puntuación de los cinco factores" (FFS) se basa en la presencia o ausencia de los siguientes cinco factores clínicos:     

Afectación cardíaca Enfermedad gastrointestinal (sangrado, perforación, infarto o pancreatitis) Insuficiencia renal (concentración plasmática de creatinina> 1.58 mg / dL [141 micromol / L]) Proteinuria (> 1 g / día) Afectación del sistema nervioso central

La presencia de cada factor se da un punto. El puntaje de FFS varía de 0 a 2: se otorga un puntaje de 0 cuando ninguno de los factores está presente, un puntaje de 1 para un factor y un puntaje de 2 para dos o más factores. Este sistema de puntuación también se ha correlacionado con el pronóstico. La puntuación de actividad de la vasculitis de Birmingham (BVAS) es una herramienta de investigación que rara vez se utiliza en la práctica clínica

TERAPIA DE INDUCCION - La terapia primaria para EGPA son los glucocorticoides sistémicos. Glucocorticoides sistémicos: Para los pacientes con evidencia de vasculitis sistémica, el tratamiento se inicia con prednisona (o su equivalente) en una dosis de 0,5 a 1,5 mg / kg por día. La dosis más alta se usa en pacientes con vasculitis más severa (p. Ej., Insuficiencia respiratoria inminente, compromiso cardíaco, glomerulonefritis, neuropatía). Con la enfermedad multiorgánica aguda, se usa glucocorticoide intravenoso (p. Ej., Metilprednisolona 1 g por día durante tres días) para la terapia inicial, seguido de la terapia oral con glucocorticoides como se señala. La mayoría de los pacientes con EGPA logran una remisión con el tratamiento con glucocorticoides solo. Una vez que las manifestaciones de la enfermedad se han controlado, la dosis de glucocorticoides se reduce gradualmente durante aproximadamente 12 a 18 meses, según se tolere. Una parte de los pacientes necesitarán terapia con glucocorticoides orales a largo plazo de dosis baja (p. Ej., Prednisona 10 mg / día o menos)

Ciclofosfamida : la ciclofosfamida se usa generalmente en combinación con glucocorticoides para pacientes con enfermedad multiorgánica grave. La decisión de agregar ciclofosfamida se basa en la gravedad de la enfermedad en términos del número de sistemas de órganos involucrados y el grado de deterioro. La puntuación de los cinco factores (FFS) se utiliza para cuantificar la extensión de la enfermedad y la terapia de guía

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Recomendamos la adición de ciclofosfamida en pacientes con un FFS de 2 o más, ya que este puntaje se asocia con una mayor mortalidad entre los pacientes tratados con glucocorticoides solos, en comparación con aquellos que también reciben ciclofosfamida También sugerimos la adición de ciclofosfamida para pacientes con un "puntaje de cinco factores" de 1, especialmente en presencia de compromiso cardíaco o del sistema nervioso. Esta sugerencia se basa en una mayor mortalidad entre los pacientes con un FFS de 1, en comparación con los pacientes con un FFS de 0 Un régimen alternativo para pacientes con un FFS de 1, pero una enfermedad más leve, no amenazadora para los organismos orgánicos, sería el tratamiento inicial con glucocorticoides más azatioprina o metotrexato

Ciclofosfamida oral diaria y glucocorticoides : muchos médicos prefieren la terapia de combinación diaria de ciclofosfamida oral con glucocorticoides en el tratamiento inicial de pacientes con GPA o MPA Régimen de ciclofosfamida : la ciclofosfamida se administra por vía oral en una dosis de 1,5 a 2 mg / kg por día. La terapia continúa hasta que se induce una remisión estable, que generalmente se logra dentro de tres a seis meses. El recuento de glóbulos blancos (GB) debe controlarse estrechamente y la dosis de ciclofosfamida debe ajustarse para evitar la leucopenia grave. El WBC debe permanecer por encima de 3000 / microL y el recuento absoluto de neutrófilos por encima de 1500 / microL. Ciclofosfamida intravenosa mensual: se han evaluado los pulsos intravenosos mensuales de ciclofosfamida en GPA y MPA en un intento por reducir la dosis acumulada general de ciclofosfamida. Los ensayos aleatorios que compararon los dos enfoques han demostrado que la tasa de inducción de remisión con ciclofosfamida intravenosa mensual en comparación con la terapia oral diaria es equivalente [ 12-16 ]. En casi todos estos estudios, la terapia intravenosa mensual tuvo las ventajas de una menor exposición total a la ciclofosfamida y una tasa más baja de neutropenia e infección, pero una tasa más alta de recaída. Elección del régimen de ciclofosfamida : se han utilizado dos regímenes de dosificación de ciclofosfamida , pulsos intravenosos diarios orales y mensuales, para la terapia inmunosupresora inicial de GPA y MPA. Los datos de los ensayos comparativos han demostrado que los dos regímenes inducen la remisión de la enfermedad activa a una tasa similar. La terapia oral diaria tiene la ventaja de una tasa más baja de recaída y las desventajas de más leucopenia y posiblemente infección. La ciclofosfamida se puede administrar por vía oral todos los días o por vía intravenosa una vez al mes [ 18 ]. No hay suficientes datos disponibles para que EGPA haga una recomendación clara con respecto a esta opción. La extrapolación de granulomatosis con poliangitis (de Wegener), los resultados con regímenes diarios y mensuales fueron similares; se ha observado un riesgo ligeramente mayor de toxicidad vesical con el régimen diario y un riesgo ligeramente mayor de recaída con el régimen mensual. La duración de la terapia con ciclofosfamida sigue siendo controvertida. Cuando se usa para tratar la granulomatosis con poliangitis, generalmente se usa un régimen de seis meses Velocidad y tiempo para la remisión : la combinación de ciclofosfamida oral y glucocorticoides induce la remisión entre dos y seis meses Resistencia a la ciclofosfamida : la verdadera resistencia a la ciclofosfamida es poco común. Resumido brevemente, un informe de la Universidad de Carolina del Norte definió la resistencia al tratamiento como uno o ambos de los siguientes a pesar de la terapia inmunosupresora durante al menos un mes: 

Una disminución progresiva de la función renal (es decir, aumento de la creatinina sérica) con la persistencia de un sedimento urinario activo

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Persistencia o nueva aparición de cualquier manifestación extrarrenal.

Regímenes alternativos : debido a la toxicidad asociada con la administración prolongada de ciclofosfamida oral , se han evaluado varios regímenes alternativos para la terapia inicial. Ninguno ha suplantado el régimen oral de ciclofosfamida-glucocorticoides, aunque el rituximab es la terapia preferida para los pacientes que no pueden tomar o rechazan la ciclofosfamida. Rituximab : dos ensayos aleatorios han sugerido que el rituximab puede ser una alternativa eficaz a la ciclofosfamida para el tratamiento inicial de pacientes con enfermedad recién diagnosticada o que han recaído después del tratamiento con ciclofosfamida u otra terapia inmunosupresora Estos estudios sugieren que el rituximab es tan efectivo como la ciclofosfamida para el tratamiento inicial de GPA y MPA o para pacientes con enfermedad recurrente. Sin embargo, ambos estudios están limitados en la duración del seguimiento [ 26 ]. Hasta que estos datos estén disponibles, preferimos la ciclofosfamida al rituximab como terapia inicial para el GPA y el MPA. Sin embargo, el rituximab es la terapia preferida para los pacientes que no pueden tomar o rechazan la ciclofosfamida. Definición de remisión completa : la inducción de remisión completa es el objetivo de la terapia inmunosupresora en el GPA o MPA y se define como la ausencia de enfermedad activa. La remisión completa se definió como la estabilización o reducción de la creatinina sérica y la resolución de las manifestaciones extrarrenales. La proteinuria persistente no se consideró un signo de actividad de la enfermedad persistente. Remisión renal : si no hay una inflamación renal activa, entonces la hematuria, si está presente, deben remitir los eritrocitos, lo que se define como 0 a 3 glóbulos rojos por campo de alta potencia. Sin embargo, hay otras dos posibles causas de hematuria que pueden ocurrir en pacientes con GPA o MPA que no están relacionados con la inflamación renal activa: 

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La hematuria persistente en el momento de la remisión aparente puede reflejar la cistitis inducida por ciclofosfamida . Los glóbulos rojos en este contexto son típicamente isomórficos (normomórficos), no dismórficos como con la hematuria glomerular ( imagen 1A-B ) y la cistoscopia suele mostrar signos de lesión vesical Además, la hematuria debida a una lesión en la vejiga debe resolverse en un plazo de tres a cuatro semanas después de la última dosis de ciclofosfamida. La hematuria monomorfa persistente aumenta la posibilidad de cáncer de vejiga inducido por ciclofosfamida, que no suele observarse con la duración generalmente corta de la terapia con ciclofosfamida que ahora se usa en pacientes con GPA o MPA

Remisión parcial: la remisión parcial es más difícil de definir. En el riñón, la remisión parcial se refiere a la persistencia de hematuria dismórfica (es decir, glomerular) con o sin cilindros de glóbulos rojos a pesar de la mejora o estabilización de la creatinina sérica y la desaparición de los signos extrarrenales de la enfermedad activa. Este es un proceso de combustión lenta que puede llevar a una lesión renal progresiva y generalmente indica la necesidad de una terapia adicional. Por otro lado, la proteinuria persistente puede reflejar una lesión glomerular irreversible y, como un hallazgo aislado, no es indicativo de enfermedad activa.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO

MANTENIMIENTO Y TERAPIA DE ESPUMA DE GLUCOCORTICOIDES : una vez que se induce la remisión con ciclofosfamida y glucocorticoide (que generalmente ocurre dentro de los seis a doce meses), los pacientes cambian a terapia de mantenimiento con medicamentos inmunosupresores menos tóxicos, generalmente azatioprina o metotrexato , en combinación con una dosis reducida de glucocorticoides. Para los pacientes cuya enfermedad no es lo suficientemente grave como para requerir ciclofosfamida , pero requiere un tratamiento prolongado con prednisona de dosis moderada a alta (por ejemplo, más de 10 mg al día), a menudo se agrega un agente inmunosupresor para un efecto de ahorro de glucocorticoides. La terapia inmunosupresora de mantenimiento generalmente se continúa durante 12 a 18 meses. La terapia de mantenimiento a largo plazo o por tiempo indefinido puede justificarse en pacientes con recaídas múltiples. Azatioprina : en pacientes con EGPA, la azatioprina (AZA) se usa normalmente después de la inducción de la remisión con ciclofosfamida o como agente ahorrador de glucocorticoides en pacientes que requieren tratamiento prolongado con prednisona en dosis superiores a 15 mg por día. El análisis del gen de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de la administración de AZA puede ayudar a predecir aquellos individuos en riesgo de toxicidad grave. Cuando se encuentra una deficiencia de la enzima TPMT, elegimos un agente inmunosupresor alternativo, como el metotrexato o elmicofenolato. Aunque los datos sobre el uso de estos agentes son limitados. Se han informado diferentes regímenes para el inicio de AZA: comenzando con la dosis objetivo de 2 mg / kg de peso corporal magro en comparación con comenzar con 25 a 50 mg / día durante la primera semana para evaluar la hipersensibilidad al fármaco y luego aumentar en 0.5 mg / kg por día cada cuatro a seis semanas hasta la dosis objetivo. En general, estamos a favor de ir directamente a la dosis objetivo para evitar una recaída durante el tiempo en que el paciente está en dosis subóptimas. El momento de inicio del mantenimiento con AZA se basa en si el paciente recibió una dosis diaria o mensual de ciclofosfamida . Para los pacientes en dosis diarias, el cambio es inmediato; para aquellos en dosis mensuales, AZA comienza aproximadamente dos semanas después de la última dosis de ciclofosfamida. Esto se retrasa aún más si el recuento de glóbulos blancos está por debajo de 4000 células / microL, o el recuento absoluto de neutrófilos está por debajo de 1500 células / microL. Metotrexato : el metotrexato se usa a veces en EGPA para mantener una remisión después de la inducción con ciclofosfamida o como un agente ahorrador de glucocorticoides. Sin embargo, la azatioprina generalmente se prefiere al metotrexato. El metotrexato se usa ocasionalmente como una alternativa a la ciclofosfamida para inducir una remisión en pacientes con una puntuación de cinco factores (FFS) de 1 y enfermedad leve. El metotrexato oral semanal en dosis bajas se ha utilizado como tratamiento inicial en pacientes con GPA que tienen una enfermedad que no pone en peligro a los órganos y que no pone en peligro la vida. La dosis típica es de 0,3 mg / kg por semana (dosis máxima de 15 mg), administrada por vía oral. Si se tolera, la dosis se incrementa en incrementos de 2.5 mg cada semana a una dosis de 20 a 25 mg por semana. Los pacientes también se tratan con ácido fólico diario 1 mg / día o leucovorina (2,5 a 5 mg) una vez por semana, administrada 24 horas después del metotrexato. El metotrexato fue tan eficaz como la ciclofosfamida para la inducción de la remisión en pacientes con enfermedad leve, pero se asoció con una tasa de recaída significativamente mayor. Las directrices de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) de 2008 recomendaron la

combinación de metotrexato y glucocorticoides orales o parenterales como una alternativa menos tóxica que la ciclofosfamida para la inducción de remisión en vasculitis asociada a ANCA que no pone en peligro a los órganos y que no amenaza a la vida Dada la mayor tasa de recaída, el metotrexato probablemente debe usarse principalmente para enfermedades limitadas que no involucren al riñón. También se puede usar en pacientes seleccionados que no toleran ciclofosfamida o rituximab . Dado el riesgo de toxicidad en pacientes con disfunción renal, el metotrexato no debe utilizarse cuando la tasa de filtración glomerular estimada sea inferior a 50 ml / min y está contraindicado durante el embarazo. Micofenolato: La dosis objetivo de MMF para el tratamiento de enfermedades reumáticas es generalmente entre 1,5 y 3 gramos diarios, en dosis divididas. Las recaidas fueron las frecuentes en comparación con Azatioprina. Comenzar con dosis más bajas al principio (por ejemplo, 500 mg al día durante varios días) puede mejorar la tolerancia gastrointestinal de MMF de un paciente. Después de varios días, la dosis de MMF puede aumentar rápidamente a la dosis deseada.

TERAPIA DE RECAIDA Rituximab : dos ensayos aleatorios han sugerido que el rituximab puede ser una alternativa eficaz a la ciclofosfamida para el tratamiento inicial de pacientes con enfermedad recién diagnosticada o que han recaído después del tratamiento con ciclofosfamida u otra terapia inmunosupresora Estos estudios sugieren que el rituximab es tan efectivo como la ciclofosfamida para el tratamiento inicial de GPA y MPA o para pacientes con enfermedad recurrente.

http://freeuptodate.scientificjournals4all.com/contents/mobipreview.htm?34/33/35353? source=related_link http://freeuptodate.scientificjournals4all.com/contents/mobipreview.htm?33/32/34314? source=see_link&anchor=H10#H10 http://freeuptodate.scientificjournals4all.com/contents/mobipreview.htm?15/40/16008? source=see_link

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS POLIARTERITIS NODOSA La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta típicamente a las arterias musculares de tamaño mediano, con afectación ocasional de pequeñas arterias musculares. A diferencia de otras vasculitis (p. Ej., Poliarteritis microscópica, granulomatosis con poliangitis [de Wegener]), la poliarteritis nodosa no se asocia con anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) EPIDEMIOLOGIA: La marcada reducción en la infección por el virus de la hepatitis B en muchas partes del mundo se ha asociado con una reducción paralela en la prevalencia de PAN. El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia en adultos de mediana edad o mayores, y la incidencia aumenta con la edad, con un pico en la sexta década de la vida. Parece que hay un predominio masculino de 1.5: 1. Los niños también pueden ser afectados por PAN. ETIOLOGÍA : la mayoría de los casos de PAN son idiopáticos, aunque la infección por el virus de la hepatitis B (VHB), la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y la leucemia de células pilosas son importantes en la patogenia de algunos casos. PAN en estos entornos se denomina PAN secundario El PAN relacionado con el VHB tiene las mismas características clínicas que el PAN no relacionado con el VHB y generalmente ocurre dentro de los cuatro meses posteriores a la aparición de la infección por VHB. PATOGENIA - Los mecanismos patogénicos en el PAN son poco conocidos. Parece probable que en términos de patogénesis y fisiopatología, PAN represente un espectro de enfermedades en lugar de una sola entidad. En algunos subconjuntos de casos (por ejemplo, los relacionados con la hepatitis B), se cree que los complejos inmunes desempeñan un papel. Sin embargo, el mecanismo (s) a través del cual la enfermedad mediada por el complejo inmune conduce a una inflamación arterial de tamaño mediano y, sin embargo, evita las arteriolas, capilares y vénulas en el PAN es desconocido. En otros subgrupos de esta enfermedad, los complejos inmunes pueden jugar un papel menos central. El engrosamiento de la pared vascular inflamada y la proliferación de la íntima pueden causar un estrechamiento luminal, reduciendo el flujo sanguíneo y predisponiendo a la trombosis de los vasos afectados. La isquemia o infarto de tejido resultante causa diversas manifestaciones clínicas que se explican con más detalle a continuación. Como ejemplo, la afectación de las ramas de las arterias renales o de los vasos intrarrenales, como las arterias intralobulares o arqueadas, provoca isquemia renal, activación del sistema renina-angiotensina e hipertensión. Además del estrechamiento arterial y la trombosis, la inflamación puede causar el debilitamiento de la pared vascular que conduce a la formación de aneurismas. La ruptura aneurismática puede resultar en un sangrado potencialmente mortal.

Un papel para ADA2 es consistente con la naturaleza de la poliarteritis nodosa como un trastorno inmune y sugiere nuevas perspectivas con respecto a su patogénesis. ADA2 es tanto la adenosina desaminasa extracelular principal como un factor de crecimiento relacionado con la adenosina

desaminasa. En humanos, la degradación irreversible de adenosina a inosina y deoxiadenosina a desoxinosina se cataliza por ADA1 intracelular y ADA2 extracelular. Las mutaciones recesivas de ADA1 son una causa bien conocida de deficiencia inmune combinada grave.

21,22

Sin embargo, en

los pacientes descritos aquí, la deficiencia de ADA2 se manifiesta como un aumento de la inflamación vascular sin una inmunodeficiencia clínicamente aparente. Esta observación puede reflejar la complejidad del papel de la adenosina en la respuesta inflamatoria. Mientras que la señalización de adenosina amortigua la respuesta inflamatoria en estados de enfermedad agudos, especialmente en isquemia e hipoxia, los niveles crónicamente elevados de adenosina pueden promover lesiones tisulares y fibrosis al prolongar la inflamación La vasculopatía asociada a ADA2 también puede estar relacionada con el deterioro de la actividad de ADA2 como factor de crecimiento, que es importante tanto en el sistema inmunológico como en el desarrollo temprano. En el sistema inmunológico, ADA2 se secreta por monocitos que se diferencian en células dendríticas y macrófagos, lo que lleva a la proliferación de macrófagos por coe...