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VasculitisConjunto de síndromes y enfermedades que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos. Puede afectar cualquier clase de vaso sanguíneo de prácticamente todos los órganos.Patogenia Los dos mecanismos más conocidos por las que se produce una vasculitis son: Inflamación de origen inmunitari...

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Vasculitis Conjunto de síndromes y enfermedades que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos. Puede afectar cualquier clase de vaso sanguíneo de prácticamente todos los órganos. Patogenia Los dos mecanismos más conocidos por las que se produce una vasculitis son: 1. Inflamación de origen inmunitaria: a. Mediadas por el sistema del complemento b. Mediadas por anticuerpos (síndrome de Goodpasture) c. Mediadas por inmunidad celular 2. Invasión directa de las paredes vasculares por agentes patógenos; a. Bacterias: Neisseria b. Rickettsia: fiebre de las montañas rocosas c. Espiroquetas: sífilis d. Hongos: aspergilosis e. Virus: virus varicela zóster Cuadro clínico Las vasculitis muestran gran variedad de manifestaciones clínicas acompañadas de signos y síntomas generales, entre ellos, fiebre, mialgias, artralgias y malestar general.

Clasificación: I)

Vasculitis de vasos grandes: 1. Arteritis de células gigantes. (Arteritis de la temporal)

La arteritis de células gigantes (ACG) es un tipo de vasculitis, una inflamación de los vasos sanguíneos, que este caso afecta a las arterias de mediano y gran tamaño, principalmente las arterias supraaorticas (que parten del arco aórtico), con predilección por ramas de la carótida externa, en especial a la arteria temporal. Epidemiología: Se trata de la vasculitis más frecuente en la edad adulta. Afecta predominantemente a personas de raza blanca de edad superior a 50 años, es excepcional en la raza negra, y sobre todo a mujeres, con una relación de 2-3 mujeres por cada hombre. Se han descrito casos de agregación familiar que se ha atribuido a su asociación con el HLA DR-4. Patología: Lesiones granulomatosas formadas por células inflamatorias, con un predominio de macrófagos y linfocitos T. En el 50% de las biopsias se puede apreciar la existencia células gigantes en en infiltrado inflamatorio. Otros hallazgos frecuentes son la fragmentación de la lámina elástica interna de la arteria y la hiperplasia (engrosamiento) de la capa intima, que puede conllevar la disminución parcial o total de flujo sanguíneo. Finalmente, la fibrosis y la retracción de la arteria, junto con algunos infiltrados inflamatorios aislados dan lugar al patrón histológico de curación ("healing pattern", en inglés), que se observa meses o años después, en pacientes en los que la enfermedad ya no es activa.

Clínica: Los síntomas pueden comenzar en forma brusca o insidiosa. La presentación más habitual es como cefalea, fiebre o febrícula anemia, como en todas las vasculitis se presentan síntomas inespecíficos como pérdida de peso, astenia, anorexia, perdida de peso, artralgias, sudoración, síntomas depresivos. Otro síntoma característico es el dolor tendinoso-muscular que se suele producir en los hombros, la región inguinal, el cuello y la espalda (músculos de la columna vertebral. Se caracteriza por la rigidez (sobre todo al despertar) y dificultad de movimiento secundaria al dolor. Este conjunto de síntomas es llamado Polimialgia Reumática, y aunque es más frecuente que se manifiesten como una enfermedad aparte, se observa en el 50% de los pacientes con ACG. Los síntomas locales de esta vasculitis dependerán de la localización de la lesión, así, el síntoma predominante que es la cefalea (dolor de cabeza), se produce por la afectación inflamatoria de las arterias epicraneales (de la superficie craneal). Otros síntomas, por orden de frecuencia son: claudicación y dolor de la mandíbula (sobre todo al masticar), hipersensibilidad en la zona del cuero cabelludo, dolor y dificultad al tragar, dolor en la cara, lengua o en la zona delantera o lateral del cuello. En el área temporal (sienes) se puede producir un engrosamiento, doloroso o no, en la arteria temporal (lugar habitual donde se practica la biopsia). Los síntomas más peligrosos de esta enfermedad son las llamadas complicaciones isquémicas, producidas por la falta de riego de algunos órganos, tras ocluirse totalmente la/s arteria/s que los nutrían. Se producen en el 15-30% de los pacientes. Los más frecuentes son los síntomas visuales como visión borrosa, defecto en la percepción de alguna parte del campo visual, vision doble y ceguera, que puede ser transitoria o permanente. También se pueden producir infartos cerebrales como complicación directa de esta vasculitis. Diagnóstico: Criterios clínicos, analíticos e histológicos (mediante la biopsia). Estos criterios se tomaron por consenso en un reunión del Colegio Americano de Reumatología (ACR-siglas en inglés) en 1990. Se requieren 3 de los 5 criterios. 1) Desarrollo de los síntomas a partir de los 50 años. 2) Debut o aparición de un nuevo tipo de localización del dolor de cabeza. 3) Alteraciones en la arteria temporal tales como una disminución de la palpación del pulso. 4) Velocidad de eritrosedimentación igual o mayor a 50 mm/hr. 5) Alteraciones en la biopsia de la arteria temporal.

2. Arteritis de Takayasu Enfermedad inflamatoria de etiología desconocida que afecta a la aorta y a sus ramificaciones, incluyendo la arteria carótida. Aunque ha sido encontrada en todo el mundo, se muestra con frecuencia en mujeres jóvenes de Asia. Las mujeres con esta enfermedad superan en número a los hombres por 8 a 1, y la edad de comienzo se encuentra entre los 15 y los 30 años. En el mundo occidental, la arteriosclerosis es una causa más frecuente de obstrucción de los vasos sanguíneos. Síntomas: Alrededor de la mitad de todos los pacientes desarrollan una enfermedad sistémica inicial con síntomas de malestar, fiebre, hiperhidrosis, pérdida de peso, artralgia y fatiga. Suele haber anemia y elevación en la sedimentación de eritrocitos. A esta fase le sigue otra

caracterizada por cambios inflamatorios en la aorta y sus ramificaciones. La mitad de los pacientes con arteritis de Takayasu se presenta sólo con cambios vasculares, sin que le preceda una enfermedad en el sistema. En la última fase, la debilidad arterial puede crecer hasta llegar a un aneurisma. Clasificación: Cuatro tipos de arteritis han sido descritas:  Tipo I - Tipo clásico sin pulso que implica el tronco branquiencefálico, las arterias carótidas, y las arterias subclavias.  Tipo II - Combinación del tipo I y III.  Tipo III - Obstrucción atípica que implica la aorta y sus ramificaciones principales.  Tipo IV - Conlleva la dilatación de la longitud de la aorta y sus vasos principales. Tratamiento: La gran mayoría de los pacientes responden a la prednisona. La dosis inicial normal es de un miligramo por kilogramo de masa corporal por día (unos 60 miligramos al día). Debido a sus fuertes efectos secundarios en el uso a largo plazo de la prednisona, la dosis inicial es regulada a las pocas semanas por los médicos para que ésta sea tolerable por el paciente.

II)

Vasculitis de vasos medianos (arterias viscerales principales) 1. Poliarteritis nodosa (PAN)

Es una vasculitis diseminada de causa desconocida, caracterizada por inflamación y necrosis, focal y segmentaria, de las arterias musculares de pequeño y mediano calibre (arterias renales y viscerales) que tienden a extenderse hasta la bifurcación y ramificaciones arteriales, con isquemia secundaria de los tejidos vascularizados por los vasos afectados. No se observa granulomas, eosinofilia importante ni diátesis alérgica. Frecuencia y Prevalencia: Se presenta con más frecuencia en pacientes entre los 40-60 años, pero puede aparecer a cualquier edad. Su prevalencia es mayor en hombre (3:1). Cabe destacar que es una enfermedad sumamente rara. Patología y Patogenia: Durante la fase aguda de la enfermedad, aparecen neutrófilos polimorfonucleares infiltrando todas las capas de la pared vascular y zonas perivasculares, con lo que la capa íntima prolifera y la pared vascular degenera. Según las lesiones evolucionan hacia las fases sub-aguda y crónica, la zona es infiltrada por mononucleares (linfocitos y céls. plasmáticas). Asimismo, se depositan inmunoglobulinas, componentes del complemento y fibrinógeno, pero su significado no está claro. Luego, los vasos sufren necrosis fibrinoide, con reducción de la luz, trombosis, infarto de los tejidos irrigados por el vaso enfermo y, en algunos casos, hemorragia. La dilatación aneurismática de hasta 1cm a lo largo de las arterias afectadas, es una de las características de esta enfermedad. Esta patología se extiende a varios órganos y sistemas, siendo más frecuente la afectación renal (arteritis sin glomerulonefritis), hepática, cardíaca y gastrointestinal, no afecta los vasos bronquiales. En ocasiones, la PAN conlleva a leucemias de tricoleucocitos. La PAN se relaciona característicamente con el virus de la hepatitis B (VHB). Manifestaciones clínicas: La poliarteritis nodosa simula numerosas enfermedades, sus signos y síntomas son inespecíficos. Los síntomas iniciales más frecuentes son fiebre (85%), dolor

abdominal (65%), síntomas de neuropatía periférica, mononeuritis múltiple (50%), debilidad (45%) y pérdida de peso (45%). También puede existir malestar general, cefalalgia, convulsiones, insuficiencia renal, hipertensión, mialgias, artritis, edema, nauseas, vómitos, hemorragia, infarto del miocardio, eritema, púrpura palpable, nódulos subcutáneos palpables a lo largo del trayecto de la arteria afectada, fenómeno de Reynaud, entre otros. Análisis de laboratorio: No existen pruebas serológicas para diagnosticar esta enfermedad. En más del 75% de los casos existe leucocitosis entre 20,000-40,000/µl con predominio de neutrófilos, proteinuria (60%) y hematuria microscópica (40%). La eosinofilia es rara, pero puede aparecer elevada, lo que sugiere diagnóstico de Churg-Strauss. Con frecuencia se encuentra trombocitosis, elevación intensa de la VSG, anemia por ser una enfermedad crónica o por pérdida de sangre o insuficiencia renal, hipoalbuminemia, elevación de inmunoglobulinas séricas y la tasa de eritrosedimentación casi siempre está aumentada. Es rara la presencia de anticuerpos contra mieloperoxidasa o proteinasa 3 (ANCA). Diagnóstico Para el diagnóstico de la poliartritis nodosa lo primero que se tiene que tomar en cuenta son las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorios que generalmente son confusos. El diagnóstico se basa en la demostración de arteritis necrotizante (datos característicos de vasculitis) en la biopsia de los órganos afectados o en el hallazgo angiográfico (arteriografía abdominal) de los aneurismas característicos en los vasos de pequeño y mediano calibre (en vasculatura renal, hepática y visceral). Pronóstico: La enfermedad aguda o crónica no tratada suele ser fatal, ya que conduce a insuficiencia renal, cardíaca, complicaciones GI o roturas de los aneurismas. Solo el 33% de los pacientes sobreviven 1 año sin tratamiento, y el 88% fallecen a los 5 años. Estos pacientes mueren por complicaciones digestivas, principalmente infartos y perforaciones intestinales y causas cardiovasculares. Con el tratamiento la supervivencia aumenta considerablemente. Tratamiento: Debe ser intenso y multifactorial. Las dosis altas de glucocorticoides (60mg/dl de prednisona en dosis divididas) pueden prevenir la progresión y parecen inducir una remisión parcial o casi completa en alrededor del 30% de los pacientes. Se pueden emplear fármacos inmunosupresores aislados o concomitantes con corticoides desde el inicio (ciclifosfamida al 23 mg/kg/dl VO), principalmente si los pacientes no responden a los corticoides en las primeras semanas de tratamiento.

2. Enfermedad de Kawasaki Llamada también Síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos, es una enfermedad multisistémica, idiopática, caracterizada por vasculitis que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, con alta frecuencia a las coronarias y se suele asociar a algún síndrome mucocutáneo. Frecuencia y Prevalencia: Afecta la lactantes y niños 39°C), de más de 5 días de evolución, y que no responde a antibióticos, 2) Congestión conjuntival bilateral no exudativa, 3) Alteraciones en labios (enrojecimiento, fisuras, sangramiento con formación de costras), mucosa oral (eritema) y lengua (en frambuesa), 4) Alteraciones cutáneas palmoplantares, eritema indurado que, en fase de convalescencia, produce característicamente descamación de la piel de los pulpejos de los dedos, 5) Adenopatías cervicaces dolorosas (>1 ganglio >1,5 cm de diámetro), y 6) Exantema en tronco y extremidades, que puede adoptar diversos aspectos: morbiliforme, urticarial, etc. Sin embargo, la gravedad del cuadro viene determinada por la afectación cardíaca. Hasta el 80% de los pacientes llegan a presentar algún tipo de carditis. Como la enfermedad de Kawasaki es multisistémica, puede afectar a otros órganos, produciéndose artralgias y artriris (con frecuencia de las grandes articulaciones), náuseas, vómitos, dolor abdominal, meningitis, etc. Análisis de laboratorio: Alteraciones inespecíficas como leucocitosis con una marcada desviación hacia la izquierda, elevación de los reactantes de fase aguda (VSG=muy intensa, PCR), anemia leve y tromocitosis (> 500,000/µl) durante la 2da y 3era semana de la enfermedad. Diagnóstico: Se basa en los datos clínicos y en la exclusión de otras enfermedades, estableciéndose, ante la coexistencia de la fiebre (>5 días) y 4 ó más manifestaciones clínicas. Todos los pacientes deben ser estudiados mediante ecocardiografía en el momento del diagnóstico (para establecer la afectación inicial y descubrir los aneurismas de las arterias coronarias, la pericarditis o la miocarditis), repitiendo los estudios a las 3-4 sem, a las 6-8 sem y, quizá, a los 6-12 meses del comienzo de la enfermedad. A veces, la arteriografía coronaria resulta útil en los pacientes con aneurismas y resultados anómalos en las pruebas de esfuerzo. Muchas veces, el ECG se repite junto con la ecocardiografía. Pronóstico: Suele ser un proceso benigno que cura espontáneamente, pero en casi 25% de los casos se vincula con la aparición de aneurismas en las arterias coronarias; la tasa de mortalidad global varía de 0.5-2.8%. La muerte se suele producir por miocarditis y arritmias en la fase inicial por rotura de dichos aneurismas e infarto de miocardio en la fase tardía. En los casos ausencia de afectación coronaria, el pronóstico es excelente. Tratamiento: Administración precoz de gammaglobulina (2g/kg en dosis única o 400g/kg durante 4 días), junto con ácido acetilsalicílico (aspirina, 100mg/kg/día, durante 14 días, seguido de 3-5mg/kg/día durante varias semanas), esto disminuye el desarrollo de complicaciones cardíacas.

III)

Vasculitis de vasos pequeños 1. Causadas por ANCAs: a. Poliangeítis microscópica

Frecuencia y Prevalencia: La edad promedio de inicio es de 57 años y es un poco más frecuente en los varones que en las mujeres. Patología y patogenia: Proceso caracterizado por los mismos hallazgos histológicos que la PAN clásica, pero además de afectarse los vasos de pequeño y mediano calibre, se afectan predominantemente capilares y vénulas. La tinción inmunohistoquimica revela escasez de depósitos de inmunoglobulina en la lesión vascular de la poliangitis microscópica, lo que sugiere que la formación de complejos inmunitarios no participa en la patogenia de este síndrome. Cuadro clínico y análisis de laboratorio: La poliangitis microscospica y la granulomatosis de wegener comparten un cuadro clínico similiar, debido a su predilección por los vasos pequenos. La enfermedad con frecuencia se inicia en forma gradual, con fiebre, perdida de peso y dolor musculoesqueletico. En por lo menos un 79% de los casos conlleva glomerulonefritis que suele ser de rápido avance, produciendo insuficiencia renal. En un 12% de los casos, se presenta hemoptisis constituyendo el primer síntoma de una hemorragia alveolar. Otras manifestaciones son mononeuritis multiple y vasculitis digestiva y cutánea. No suele haber alteraciones de las vías aéreas superiores ni nódulos pulmonares, de manera que, cuando aparecen, sugieren granulomatosis de Wegener. Diagnóstico: Se establece al encontrar datos histológicos de vasculitis o glomerulonefritis en un paciente con cuadro clínico compatible. No existen estudios estableciendo la especificidad y sensibilidad de los ANCA en esta enfermedad. Tratamiento: En los casos más graves se utiliza una combinación de prednisona y ciclofosfamida diaria. El método terapéutico a utilizar es similar al usado en la granulomatosis de Wegener. Pronóstico: La superviviencia a los 5 años de los pacientes con poliangitis microscopia es de 74%. La muerte es producida por hemorragia alveolar o trastornos digestivos, cardiacos o renales. Se observan recidivas en por lo menos 34 % de los pacientes, y se tratan de manera similar a como se trata el cuadro inicial.

b. Granulomatosis de Wegener Es una enfermedad multisistémica caracterizada por la formación de granulomas e inflamación necrotizante en los vasos de la vía respiratoria superior e inferior, muy frecuentemente asociada a glomerulonefritis. Incidencia y prevalencia: Prevalencia estimada de tres en 100,000. Es sumamente rara en la raza negra en comparación con la blanca; la proporción varón/mujer es de 1:1. Puede

observarse a cualquier edad; alrededor de 15% de los pacientes tiene menor de 19 años, y solo rara vez aparece antes de la adolescencia; la edad promedio de aparición es de 40 años. Patología: Se afectan vasos de mediano y pequeño calibre, pero especialmente capilares y vénulas, en los que la lesión mas característica es la presencia de granulomas intra y extravasculares. El órgano mas rentable para documentar histológicamente la enfermedad es el pulmón, ya que en el es donde encontramos la expresión anatomo-patológica más completa, con vasculitis y granulomas. La biopsia de la vía respiratoria superior puede mostrar granulomas sin vasculitis, y en el riñón encontraremos una glomerulonefritis sin granulomas. Manifestaciones clínicas: El órgano más frecuente (95%) y mas precozmente afectado es la vía respiratoria superior, donde el tejido inflamatorio que ocupa los senos paranasales de lugar a una secreción hemorrágica o purulenta. El carácter localmente agresivo de este tejido puede destruir el tabique nasal y dar lugar a una nariz en silla de montar u obstruir la trompa de Eustaquio y dar lugar a una otitis media. También puede aparecer estenosis traqueal subglótica. El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente (85%), y lo hace en forma de infiltrados pulmonares cavitados, bilaterales y no migratorios. La glomerulonefritis no suele estar presente en el momento del diagnostico, pero aparece en el 75% de los pacientes a lo largo de la enfermedad. Las determinaciones analíticas suelen poner de manifiesto datos inespecíficos que reflejan la presencia de un proceso inflamatorio, como el aumento de la VSG, leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia (IgA). Sin embargo, la determinación analítica de mas trascendencia es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrofilos (ANCA). Se trata de anticuerpos dirigidos contra determinadas proteínas presentes en el citoplasma de los neutrofilos. En función del patrón que adopte en la inmunofluorescencia indirecta, se habla de:  c-ANCA (patrón difuso citoplasmático) cuyo antígeno es la proteinasa 3.  p-ANCA (patrón perinuclear) cuyos antígenos son la mieloperoxidasa y la elastasa. Tratamiento: La granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se ha mostrado mas eficaz y ha modificado de forma mas drástica el pronostico, de tal forma que, de ser un proceso de pronostico infausto antes del tratamiento con ciclofosfamida, ha pasado a ser una enfermedad tratable, en la que la mortalidad no superra el 15% y mas del 90% de los pacientes tratados experimentan mejoría clínica (75% remisión completa), e incluso las recaídas que pueden producirse, al disminuir o suspender el tratamiento, responden también.

c. Síndrome de Churg-Strauss Frecuencia y Prevalencia: Es una enfermedad rara con una frecuencia anual aproximada de uno a tres por millón de habitantes. Puede ocurrir a cualquier edad, con la posible excepción de los lactantes. La edad promedio de inicio es de 48 años y es más frecuente en mujeres que en varones con una relación de 1.2 a uno. Patología y Patogenia: Se trata de un proceso caracterizado por asma, eosinofilia en sangre periférica y...