VDI plus samenvatting PDF

Preview

Summary

Download VDI plus samenvatting PDF

Description

Hoofdstuk 1: Centraal veneuze Katheter (CVK) 1. Inleiding •

Centraal Veneuze Katheter (CVK) - Vraagje: Wat is een centraal veneuze katheter?  Ingebracht in centraal veneuze systeem  Tip in vena cava superior (VCS): BHA

2. Niet getunnelde of korte termijn CVK’s Vena Cava superior

CVK

2.1 Eigenschappen • • •

Eigenschappen: zacht, knikvast, trekvast, dun, inert (geen reactie met producten), radio-opaque, maatverdeling, lengte (lang: re atrium), evt multilumen. Soms gecoat of geïmpregneerd (heparine, antiseptica, antibiotica) Patiënten met risico (max. 1 week)

2.2 Meest voorkomende aanprikplaatsen • • •

Vena jugularis interna Vena subclavia  Meer risico op klaplong Vena femoralis (dan zit de tip in de VCI)  niet geschikt voor CVD-meting, wel intra-abdominale drukmonitoring

Bij keuze  Rekening houden met: patiënt, omstandigheden, arts, verpleegkundige en gebruiksduur Vraagje: Waar liggen deze venen?

4. Vena jugularis interna 7. Vena subclavia 30.Vena femoralis 10. Vena cava sup 21. Vena cava inf

2.3 Indicaties voor VPK •

• • • •

Risico op perifeer chemische flebitis  De meest voorkomende oorzaak van oppervlakkige flebitis is wat men noemt mechanische of chemische irritatie als gevolg van infuustherapie. Als het buisje van het infuus (te) lang ter plaatse blijft kan het plastiek de wand van de ader irriteren met als gevolg een ontstekingsreactie. Dezelfde reactie kan men zien wanneer de ader wordt geïrriteerd door (te)veel intraveneuze chemische middelen zoals zware antibiotica Onmogelijkheid perifeer infuus Hemodynamische monitoring (druk in aders: vullingstoestand van de patiënt Hemodialyse (maar hier vooral getunnelde) (bloedafname) indien pat moeilijk te prikken is

2.4 Katheterplaatsing   



Plaatsing: medische acte, maar verpleegkundige assisteert Kleine operatieve ingreep onder lokale verdoving Afh van zorgorganisatie wordt CVK geplaatst in het operatiekwartier, een aparte behandelkamer of op de afdeling zelf  Spoedgevallen of OK Over een geleidingsdraad: minder kans op complicaties o Introductienaald + spuit o Mandrijn o Vaatverwijder

filmpje plaatsing CVK: http://www.youtube.com/watch?v=hmEMUCaU1y0 2.4.1 Voorbereidende aspecten Verpleegkundige:  Informeren  Controle bloedverdunnende medicatie en overgevoeligheid Materiaal  Meestal voorgemaakte sets  Gekleurd alcoholisch ontsmettingsmiddel  Infuusmateriaal klaarmaken: isotone vloeistof tot zekerheid van juiste positie van de katheter  Verbindingsstuk: inwendig en uitwendig gedeelte  Inwendig: ventiel dat wordt ingedrukt bij applicatie van een spuit of infuus. Als de spuit wordt verwijderd, sluit het ventiel zich terug  geen verbinding met de buitenlucht  Uitwendig: luerlock aansluiting en een indrukbaar membraan  Gebruik van naalden is overbodig  Open verbinding minimaliseren = Minder kans op luchtembolieën en prikongevallen Omgeving Patiënt:  Informeren  Voorbereiden  Houding

  

           

2.4.2 Uitvoerende aspecten Arts bepaalt punctieplaats Positie patiënt: het hoofd wordt gedraaid naar de contralaterale zijde met de armen zijdelings langs het lichaam → niet nodig als in de vena femoralis wordt geprikt (rugligging) Steriliteit!! o Punctieplaats breed en zichtbaar ontsmetten door gedurende 30 seconden te masseren en nadien te laten opdrogen (gedurende ongeveer 2 minuten). Katheter flushen: doorgankelijkheid en purgeren Lumina afgesloten behalve distaal lumen Punctie spuit en naald → verdoving én oriëntatie van de punctieplaats Introductienaald met spuit + aspireren → tweemaal aanprikken (telkens met een andere naald en spuit) Spuit verwijderen (naald niet) + aanbrengen mandrijn doorheen introductienaald Verwijder introductienaald Punctieplaats vergroten Katheter over mandrijn inschuiven in vene Mandrijn verwijderen Doorgankelijkheid controleren: spuit + aspiratie van veneus bloed Connectie alle lumen: ongebruikte lumen worden afgesloten Fixeren  Veel vocht- of bloedverlies t.h.v. insteekplaats geen doorzichtig afdekverband maar wel een steriel klevend gaasverband type Mefix®.

2.4.3 Aspecten mbt de nazorg = Patiënt – omgeving – materiaal – verpleegkundige  RX Thorax o Controle juiste positie kathetertip → katheter doorschuiven of terugtrekken (in opdracht van de arts) o Uitsluiten iatrogene pneumothorax o Uitsluiten mogelijke andere verwikkelingen

2.5 Verpleegkundige zorg aan CVK EXAMEn!! Dagelijkse controle  insteekpunt, leiding (afgeknikt?), infusie, indicatie Manipulaties  Infuus verwisselen o Sluiten en ontkoppelen o Ontsmetten o Aseptisch aanschakelen  Bolusinjectie o Via naaldloze connector membraan voorzien voor toedienen van injecties o Toegangspoort steeds ontsmetten o Spuit van minimaal 10cc om intra-luminale lekkage  Infuusleiding verwisselen o Vaste frequentie of vroeger indien noodzakelijk o TPN: niet langer dan 24 uur (want het is een voedingsbodem voor bacteriën o Bloedproducten: na toediening verwijderen o Infuusleidingen worden bevestigd aan verbindingsstuk  Ontsmetten  Tijdig vervangen → afsluitklem op lumen van katheter gesloten o Fixeren: buiten het afdekkend verband

2.5.1 Afdekkend verband verwisselen:  Gazen: alle 48 uur en transparante verbanden om de 7 dagen  Onmiddellijk indien vochtig is, los gekomen of bevuild o Verwijderen en katheter goed fixeren o Handhygiëne o Aseptische wijze o Ontsmettingsmiddel laten drogen o Nieuw afdekverband 2.5.2 Bloedafname:  Een verhoogd risico op kathetergerelateerde infecties  CVK niet ontkoppelen voor een bloedafname maar door gebruik te maken van een naaldloze connector o Verbindingsstuk ontsmetten o Andere lumina afsluiten o 10 cc optrekken → niet gebruiken voor analyse en bloedgroepbepalng o Eigenlijke bloedafname o Doorspoelen met 20 cc NaCl 0.9% o Slot plaatsen (heparine onder druk) 2.5.3 Vervanging van CVK  Niet systematisch  Onmiddellijk bij verkeerde positie, lokale ontstekingsverschijnselen of vermoeden van sepsis → kathetertip naar labo  Vervanging via guide wire ter hoogte van de huidige katheter 2.5.4 Verwijderen CVK  Ruglig – kussens tussen schouderbladen – Trendlenburg (minder kans op luchtembolen)  Hoofd contralateraal – armen langs lichaamszijde  Draadjes losmaken (stitchcutter)  Niet in katheter snijden  Langzaam met steriele kompressen verwijderen  Valsalvamaneuvre: met gesloten mond persen of op handrug blazen of adem op houden  Luchtembolen vermijden door extra druk  Voldoende nadrukken  DAV  Bij verkeerde positie, lokale ontsteking, vermoeden kathetergerelateerde sepsis.

2.6 Mogelijke complicaties 2.6.1 Bij aanprikken: • Prikaccident • Hematomen: bloedingen (bloedverdunners) • Pneumothorax (meestal acuut, maar kan ook later manifesteren) door aanprikken pleuraholte/long • Arteriële punctie (afdrukken) • Verkeerd doorschuiven  Verkeerde positie • Cardiaal  Aritmieën (prikkeling myocard); als katheterpunt in het hart komt en gaat werken als pacemaker  harttamponade (beschadiging re atrium zeldzaam) 2.6.2 Lokale complicaties • Accidentele (gedeeltelijke) verwijdering  Arts verwittigen  Compressen om af te drukken • Onvoldoende infuussnelheid o Infuusvloeistof is op – niveauverschil o Afgesloten luchtinlaat o Infuusleiding  Te lang  Geknikte  Gesloten rolklem, debietregelaar of kranen o Katheter zit tegen vaatwand  Hoofd en/of schouder bewegen  Kompressen onder aanzetstuk  Terugtrekken of herpositioneren o CVK occlusie  Door thrombusvorming  Door neerslag van medicatie  Behandelen: aseptische wijze, een spuit met heparineoplossing aan te brengen en deze enige tijd te laten inwerken → aspirerende en spoelende beweging • CVK geïnduceerde thrombusvorming (lumen afsluiten) -) meer risico op infectie o Veel voorkomend probleem o Bloed wordt blootgesteld aan de veneuze intima → lokale stollingscascade wordt geactiveerd o CAVE: Katheterinfecties! o Heparine, orale coagulantie en mogelijks SC LMWH: preventie o Risicofactoren:  Patiëntgerelateerd: insertieplaats en bloedviscositeit  Katheter gerelateerd: verblijfsduur en diameter  Procedurale factoren

•

Katheterinfectie (meest voorkomende complicatie!) o Meest voorkomend  Verhoogde morbiditeit: ziektecijfer  Verhoogde mortaliteit  Verlengde hospitalisatieduur  Verhoogde medische kosten o Risicofactoren:  Patiënt gerelateerd  Behandelingsgerelateerd  Verblijfsduur  Gebrek aan asepsis  Frequente manipulaties  Thrombusvorming: ideaal medium voor bacteriën o Het grootst bij CVK in vena femoralis en het laagst voor vena subclavia • Flebitis o Irritatie mechanisch, chemisch, bacterieel !! ontsteking aderwand (roodheid, gezwollen, warm, pijn)  trombose  longembolie!!

2.6.3 Algemene complicaties • Perforatie van de VCS met extravasatie van vocht in het mediastinum • Embolie Luchtembolie Katheterembolie Thrombusembolie • Septicemie  Hemocultuur nemen • Overvulling  Infuus loopt te snel  Kortademig, orthopnee, rozig schuim ophoesten (longoedeem!)  Rechtzitten, snelheid infuus minder snel, O2 toedienen, parameters nemen, saturatie!

3. Getunnelde Centraal Veneuze Katheter • • • •

Onderhuidse tunnel tussen uitwendig gedeelte en ingebrachte deel in bloedvat. In onderhuids gedeelte: ‘cuff’, die vastgroeit met onderhuids bindweefsel Betere fixatie en minder micro-organismen die bloedbaan bereiken Insert (bloedvat)- exit (buiten huid) hiertussen 8 cm lange tunnel onder de huid

Plaatsing  Chirurgisch  Onder plaatselijke verdoving  Grafische beeldvorming o Plaatselijke pijn, stijfheid en heamatoomvorming o Hechtingen na 14 dagen verwijderen  Kan mee naar huis genomen worden! Genoemd aan de hand van merknaam:  Hickman®  Broviac®  Groshong®: drie positie klep o Positieve druk: vloeistof → opent zich naar buiten toe o Negatieve druk: aspiratie → opent zich naar binnen toe o Neutrale druk: geen beweging → klep blijft gesloten Praktische aspecten:  Intermittent heparineoplossing doorspoelen om verstopping te voorkomen  Gepaste pleister maakt douchen mogelijk NIET baden of zwemmen Groshong® (heeft drie-positieklep) Intermittent (bv: wekelijks) gespoeld met heparineoplossing volgens protocol. Pinch-off syndroom Een zeldzame oorzaak van een niet lopende CVK is het Pinch off-syndroom. De CVK wordt afgekneld tussen het sleutelbeen en de eerste rib. Hierdoor loopt de CVK onregelmatig of is het al of niet doorlopen van de infuusvloeistof afhankelijk van de houding van de cliënt. De CVK moet verwijderd worden vanwege risico op afscheuren en risico op embolie.  Lange verblijfsduur  Vene is mediaal aangeprikt  Waarschuwingstekens:  Houdingsgebonden moeilijkheden tijdens inspuiten, meestal meer uitgesproken in zittende houding  Geïnduceerde occlusie bij elevatie of adductie van de arm

4. PICC: ‘Peripheral Inserted Central Catheter’ De PICC is een lange dunne katheter gemaakt van silicone die in de aders wordt gebracht om medicatie toe te dienen. Hij wordt onder plaatselijke verdoving onder echografie in de bovenarm geplaatst en via een grote ader opgeschoven tot aan het hart.  Via vena brachialis of vena basilica  Plaatsing onder echografie, thv re of li bovenarm.  Filmpje plaatsing PICC: http://www.youtube.com/watch?v=f5uvxONispM

Deze katheter vergt geen speciale behandeling en wordt op dezelfde manier verwijderd als een kleine katheter. Een PICC kan een beperkt aantal keren geplaatst worden, dit hangt af van hoe de individuele patiënt op herhaaldelijke plaatsingen reageert. Via de PICC kunnen we:  Uw medicijnen op een veilige en minder pijnlijke manier toedienen;  Bloed afnemen;  Contrastvloeistof inspuiten als u een CT-scan moet ondergaan.  Vena brachialis of vena basilica: insteekplaats t.h.v. rechter of linker bovenarm  Rechts kent een kortere afstand  Algemene voorkeur: niet-dominante arm

4.1 Plaatsing Tijdens het inbrengen ligt u op uw rug op een bed, met uw armen naast uw lichaam. Het inbrengen gebeurt op een steriele manier. Steriel wil zeggen ‘vrij van ziektekiemen’. De medewerker die de katheter inbrengt, draagt daarom een operatieschort, masker en steriele handschoenen. De arm waarin de PICC geplaatst wordt, dekken we steriel af. Met behulp van een echoapparaat zoeken we de ader op waarin de PICC geplaatst wordt. We kiezen hiervoor een ader in de bovenarm, iets boven de elleboogplooi. De PICC kan in beide armen worden ingebracht, bij voorkeur rechts. Eerst verdoven we de insteekplaats. Dit kan een onaangenaam gevoel geven. Het opschuiven van de katheter in uw bloedvat is niet pijnlijk. In principe voelt u er weinig tot niets van.

4.2 Verzorging van de PICC   

 

Elke keer na gebruik moet de PICC worden doorgespoten met een zoutoplossing (NaCl 0,9%). Ook als de PICC even niet in gebruik is, moet deze wekelijks worden doorgespoten. De Tegaderm® pleister wordt ook wekelijks verschoond of sneller indien vuil o Onderliggende huid ontsmetten o Eventueel huid beschermen met Cavilon® o Drukletsels vermijden De Statlock® pleister wordt eens per drie weken verwisseld. o Niet vastgehecht Siliconen: geen joodalocohol – aceton – ether – andere stoffen die de siliconen aantasten

Aandachtspunten: ZIE EXAMEN !!!  Accidenteel uittrekken  Tractie en knikken van katheter vermijden  Doorspoelen vanaf 10 ml of groter → druk  Geen bloeddrukmanchet  Kleiner risico op luchtembolie  Nooit een kocher op de katheter  Hevig hoesten, braken of extreme bewegingen → symptomen van verplaatsen o Pijn in kaak, oor of tanden o Specifiek geluid in het oor aan de zijde van de katheter bij het inspuiten

4.3 Wat mag wél met de PICC ?   

Bloed laten afnemen uit de PICC Contrastvloeistof inspuiten in de PICC (bij een CT-scan) Douchen (zowel Statlock® als Tegaderm® pleisters laten zitten!) Eventueel kunt u met vershoudfolie de arm extra beschermen tegen het douchewater.

Voordelen:  Kleinere kans tot pneumothorax  Kleinere kans tot pinch-off syndroom  Langer ter plaatse  Eenvoudige verzorging  Bewegingsvrijheid  Minder zichtbaar  Zelfde toepassingsmogelijkheden als andere CVK

4.4 Wat mag niet met de PICC ?   

Bloed afnemen uit de arm waarin de PICC is geplaatst (dus wel uit de PICC zelf, maar niet uit een andere ader van deze arm). Het meten van de bloeddruk aan de arm waarin de PICC is geplaatst. Dit moet dus aan de andere arm of eventueel onderbeen gebeuren. Een bad nemen of zwemmen, tenzij u de arm droog houdt. De verpleegkundige kan u informeren over speciaal beschermmateriaal voor over de arm: de waterproof protector DryPro.

Nadelen:

  



Grote druk of hoogdebiet Duurder Niet gehecht  fixatieverband (statlock®) o (wekelijks vervangen of eerder, onderliggende huid ontsmetten, evt cavilon en drukletsels vermijden) Siliconen: geen joodalcohol, aceton of ether

4.4 Indicaties:      

>10dg nood aan centrale access Toediening vocht of TPN CVD meting Medicatietoediening of waakinfuus Diagnostisch: toedienen van contrast Multiple bloedafnames

5. Implanteerbare poortsystemen = Gekend onder de merknaam Port-a-Cath®

Bevatten: • Aanprikpoort (poortreservoir): groot/klein/dubbel • Siliconen of polyurethaan poortkatheter Ingebracht via:  vena subclavia en opgeschoven tot in VCS.  Ook vena cephalica (bovenarm), vena jugularis interna of externa en vena saphena (bovenarm) kunnen worden gebruikt. 

Er bestaan ook poorten voor arterieel systeem, peritoneaal, intraspinaal systeem en recent ook PAS-poort (Peripheral Access System port) voor perifere vene in voorarm.

Indicaties Bij oncologische patiënten met een gebrek aan perifere veneuze toegangswegen en/of een therapieintensiviteit met risico op extravasatie. Voordelen:  Andere venen gespaard van veelvuldig aanprikken  Minder kans vaatwandirritatie  Minder infectiekans  Lange levensduur  Comfort voor patiënt

5.1 Poortkatheter: plaatsing De poort wordt tijdens een kleine chirurgische ingreep geplaatst meestal onder plaatselijke verdoving (nuchter!). De chirurgische procedure is relatief eenvoudig en veroorzaakt slechts weinig ongemak. Meestal mag u dezelfde dag alweer naar huis.  Operatiekwartier  Een uur durend  Ambulant  Lokale of algemene verdoving

Plaatsing:  Venadenudatie: blootleggen van een ader op een heelkundige wijze → gedeelte van katheter met kathetertip in bloedvat

   

o Nieuwe techniek: visueel of ECG-geleid Vrijmaken van een pocket: niet groter dan nodig → verdraaiing van poort Aanprikpoort plaatsen doorgaans op één van de ribben net onder het sleutelbeen, fixatie t.h.v. de spierfascia → ingroeien via hechtingsgaatjes Getunneld tot aan de logé Katheter wordt geconnecteerd met de aanprikpoort: recht op recht – best met kompres (beschadiging materiaal)

Gebruik onmiddellijk mogelijk na plaatsing: eerste prikervaring wordt bespaard → aanprikplaats is nog verdoofd → weefsels rondom poortkatheter hebben zich te herstellen tot aan de tweede prik.  Beweging t.h.v. bevestigingsplaats na plaatsing korte tijd beperken om vergroeiing te bekomen.  Implantatiebewijs Na plaatsing:  Voelbaar en waarneembaar als kleine verhevenheid van de huid  Gebruik mogelijk onmiddellijk na plaatsing  Beweging thv bevestigingsplaats beperken gedurende korte tijd  (vergroeien poort)  Implantatiebewijs (titanium…) Wondevolutie:  DAV (24-48u)  Hechtingen verwijderen volgens voorschrift (na 10 à 14 dg)  Na heling: gewone hygiënische zorgen en observatie 

Plaatsing van een poortkatheter: video o http://www.youtube.com/watch?v=OCzDKxILGUg

5.2 Mogelijke complicaties:   

Pneumothorax bloeding/hematoom pijn

5.3 Aanprikken van de poortkatheter Om infecties te vermijden is aseptisch werken belangrijk. Bij aanhoudende pijn kan de injectieplaat plaatselijk, een half uur voor aanprikken, tijdelijk verdoofd worden.

Om beschadiging van het septum te voorkomen worden altijd speciale daartoe ontworpen naalden gebruikt → speciale punt (Hüberpunt-naalden):  Distale afgeschuinde punt: geen silicone uit het septum boren en geen partikels siliconenmembraan in de bloedbaan  Rechte naald (1malig) – 90° (meermaals): betere fixatie en geschikt voor langer verblijf  Verschillende diameters (kijk naar product – meestal 19-20 g)  Afneembare grijpklem/clip: vergemakkelijken van aanbrengen  ‘non-coring’ needle  Veiligheidsnaalden: bij het verwijderen van de naald wordt de naaldpunt omgesloten ter hoogte van basisgedeelte van de naald  Hoge druknaalden  Procedure van het aanprikken wordt aangeleerd met Grippernaald®  Aangebrachte naald wordt wekelijks vervangen, samen met driewegkraan of naadloos aanzetstuk. Voorbereidende aspecten  Hygiënische aandachtspunten: bij het aanprikken van de IV-poort dienen steriele handschoenen gedragen worden. Bij andere manipulaties kiemvrije handschoenen. Bij iedere manipulatie waarbij het systeem geopend wordt, wordt een masker gedragen door zowel verpleegkundige als patiënt.  Materiaal o Klein verbandset o Alcoholisch ontsmettingsmiddel o Naald: Huberpuntnaald + aanzetstuk/driewegkraan en naaldloos connectiestuk o Afdekverband o Flacon NaCl 0.9% + optreknaald + spuit 20 cc o Steriele handschoenen  Voorbereiding patiënt o Punctieplaats met cirkelvormige wrijfbewegingen voldoende breed ontsmetten  Verpleegkundige o Evalueren aanprikplaats: abnormaliteiten – goed palperen (belangrijk) Uitvoerende aspecten  Materiaalschikking  Steriele handschoenen aandoen  NaCl 0.9% optrekken  Naald met leiding purgeren  PAC breed ontsmetten: spiraalvormig, beginnend vanaf de poort naar buiten toe  30 seconde laten inwerken  Poort fixeren tussen duim en wijsvinger (niet-dominante hand)  Naald: loodrecht prikken (tot bodem)  dubbele weerstand  Naald niet meer bewegen!  Doorgankelijkheid controleren: 2 – 3ml fysiologisch serum inspuiten en daarna bloed aspireren (beetje)  geen bloed? Arts verwittigen  Doorspoelen: turbulent (schokjes) (20 cc NaCl 0.9%)  Klem dichtzetten onder druk ...