Vías de Diseminación de las Neoplasias PDF

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Resumen claro y didáctico sobre los distintos medios de diseminación de las neoplasias que afectan al organismo. Incluye esquemas, imágenes didácticas e imágenes reales de los tumores....

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Vías de Diseminación de las Neoplasias - Robbins

Vías de Diseminación Introducción - Invasión Local  N. Benignas: se mantiene localizada en su lugar de origen, no tiene la capacidad de infiltrar, invadir ni metastatizar. Un ejemplo a destacar, dado que los adenomas se expanden lentamente, la mayoría de ellos están rodeados por una cápsula fibrosa cerrada que los separa del tejido del huésped (derivada del estroma), aunque no todas las neoplasias benignas están encapsuladas, no debe pensarse que la ausencia de cápsula no implica que un tumor sea maligno.  N. Malignas: crecen progresivamente por infiltración, invasión, destrucción y penetración del tejido circundante. No desarrollan cápsulas bien definidas. El modo de crecimiento infiltrante hace que sea necesario extirpar un amplio margen de tejido normal circundante cuando se intenta la extirpación quirúrgica de un tumor maligno. Por eso los profesionales deben prestar especial atención a los bordes de los tumores resecados, para garantizar que no tienen células cancerosas (bordes libres). Después del desarrollo de metástasis, la invasión local es la característica más fiable para diferenciar los tumores benignos de los malignos.

Introducción - Metástasis Metástasis: connota el desarrollo, en tejidos alejados, de implantes secundarios discontinuos con el tumor primario. Más que ningún otro atributo, la propiedad de metastatizar identifica de forma inequívoca una neoplasia como maligna. Sin embargo, no todos los cánceres tienen la misma capacidad de metastatizar. Cuanto más anaplásica y grande es la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que se produzcan metástasis; sin embargo, abundan las excepciones. Se sabe que cánceres extremadamente pequeños metastatizan y, por el contrario, algunas lesiones grandes y de mal pronóstico no lo hacen. La diseminación perjudica claramente, si no excluye, la posibilidad de curación de la enfermedad, de forma que es evidente que, a falta de prevención del cáncer, no hay nada que beneficie más a los pacientes que los métodos para prevenir las metástasis. Las tres formas de diseminación de un cáncer son, aunque existen muchas interconexiones entre los sistemas linfático y vascular, de manera que todas las formas de cáncer pueden diseminarse por uno o por los dos sistemas. Los distintos sistemas son: 

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Siembra en cavidades corporales: ocurre cuando las neoplasias invaden una cavidad corporal natural (es característica de los cánceres de ovario, que con frecuencia afectan las superficies peritoneales) Diseminación linfática: más típica de los carcinomas. El patrón de afectación de los ganglios linfáticos depende, principalmente, del origen de la neoplasia primaria y de las vías naturales de drenaje linfático de la zona. o En algunos casos, las células cancerosas parecen atravesar las cadenas linfáticas en los ganglios más próximos para quedarse atrapadas en ganglios linfáticos más alejados y producen las denominadas metástasis saltatorias. o Se llama «ganglio linfático centinela» al primer ganglio linfático regional que recibe el flujo linfático de un tumor primario. Se puede identificar mediante la inyección de colorantes azules o trazadores radiomarcados cerca del tumor primario. La biopsia de los ganglios centinela permite determinar la extensión de la diseminación del tumor y puede usarse para planificar el tratamiento. o Cabe destacar que el aumento de los ganglios cerca de una neoplasia primaria, si bien podría plantear dudas sobre su diseminación metastásica, no siempre implica la afectación cancerosa. Diseminación hematógena: más típica de los sarcomas, aunque podemos llegar a observar carcinomas.

Vías de Diseminación de las Neoplasias - Robbins o La penetración en las arterias es más difícil que en las venas. Con la invasión venosa, las células transmitidas por sangre siguen el flujo venoso que drena el lugar de la neoplasia y, con frecuencia, las células tumorales se detienen en el primer lecho capilar que encuentran. o Inclusive ciertos carcinomas tienden a invadir las venas, cabe destacar igualmente que este crecimiento intravenoso puede no ir acompañado de una diseminación extensa. o El hígado y los pulmones son los focos secundarios afectados con mayor frecuencia en la diseminación hematógena. Invasión: capacidad de un tumor de infiltrar los tejidos circundantes. Invasión Local (propagación directa)

Continuidad Contigüidad

Metástasis (propagación de distancia)

Linfática Hemática Cav. Corporales Vías Naturales

Invasión Local Permeación Embolización

Transcelomica Superficies Epiteliales LCR Implantación

Invasión Local (propagación directa) Propagación por Continuidad: Infiltración dentro del mismo órgano donde se desarrolla. Ej.: melanoma, Ca. basocelular, Ca. cérvix, Ca. mama, Ca. próstata, Ca. esófago, Ca. estómago, etc. CA B ASOCELULAR ( PIEL )

MELANOMA

CA. D IFUSO I NFILTRATIVO DE ESTÓMAGO

CA DE CÉRVIX

PERINEURAL - PERIGANGLIONAR

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Propagación por Contigüidad: La neoplasia infiltra tejidos y órganos vecinos o adyacentes. CA. E SCAMOSO I NVASOR DE CÉRVIX – HACIA V AGINA Y CUERPO UTERINO MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL INVASIÓN POR CONTIGÜIDAD AL PARÉNQUIMA PULMONAR

INVASIÓN POR CONTIGÜIDAD: I NVASIÓN DE CA. DE CÉRVIX A VEJIGA, URÉTER , RECTO , VAGINA.

Metástasis (propagación a distancia) Cascada Metastásica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Expansión clonal Subclón metastásico Adherencia-invasión Intravasación Interacción linfocitos Embolo Adherencia MB. Extravasación Metástasis Angiogénesis

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Capacidad para Invadir y Metastatizar (Libro) La diseminación de los tumores es un proceso que implica una serie de pasos secuenciales conocidos como cascada invasión-metástasis, que consiste en: a) b) c) d) e) f)

Invasión local. Intravasación hacia la sangre y los vasos linfáticos. Recorrido de la vasculatura. Extravasación desde los vasos. Formación de micro-metástasis. Crecimiento de las micro-metástasis en tumores macroscópicos.

La cascada metastásica puede dividirse en dos fases: 1) invasión de la MEC, y 2) diseminación vascular y alojamiento de células tumorales.

Invasión de la Matriz Extracelular (MEC) Los tejidos humanos se organizan en varios compartimientos separados entre sí por dos tipos de MEC: membranas basales y tejido conjuntivo intersticial. Cada uno de estos componentes de la MEC está formado por colágenos, glucoproteínas y proteoglucanos. Las células tumorales deben interaccionar con la MEC en varias fases de la cascada metastásica. Cascada Metastásica 1) Expansión clonal, crecimiento, diversificación y angiogénica. 2) Subclón metastásico. 3) Adherencia e invasión de la membrana basal (MB). 4) Intravasación (pasa a través de la MEC). 5) Interacción con linfocitos. 6) Embolo de células Tumorales. 7) Adherencia MB. 8) Extravasación. 9) Metástasis (deposito metastásico). 10) Angiogénesis.

Un carcinoma, en primer lugar, debe romper la membrana basal subyacente, a continuación, atravesar el tejido conjuntivo intersticial y, por último, acceder a la circulación por penetración en la membrana basal vascular. Este ciclo se repite cuando embolias de células tumorales se extravasan en un foco distante. Por tanto, para metastatizar, una célula tumoral debe pasar por diferentes membranas basales celulares, además de sortear al menos dos matrices intersticiales. La invasión de la MEC es un proceso activo que requiere cuatro pasos:  

Aflojamiento de las interacciones entre una célula tumoral y otra. Degradación de la MEC.

Vías de Diseminación de las Neoplasias - Robbins  

Adhesión a nuevos componentes de la MEC. Migración e invasión de las células tumorales.

Diseminación Tumorales

Vascular

y

Alojamiento

de

las

Células

En la circulación, las células tumorales son vulnerables a la destrucción por células inmunitarias del huésped, ya sea por la tensión mecánica por cizallamiento, la apoptosis estimulada por la pérdida de la adhesión, y las defensas de la inmunidad innata y adaptativa. En el torrente circulatorio, algunas células tumorales forman embolias al agregarse y adherirse a los leucocitos circulantes, especialmente plaquetas; por tanto, las células tumorales agregadas adquieren cierta protección frente a las células efectoras antitumorales del huésped. Sin embargo, muchas células tumorales circulan como células únicas. La extravasación de células libres de tumor o embolias tumorales comporta la adhesión al endotelio vascular, seguido de la salida a través de la membrana basal hacia el parénquima orgánico por mecanismos similares a los incluidos en la invasión.

Vía Linfática La mayoría de los carcinomas lo hacen por esta vía. 

Permeación Linfática: Ej. Melanoma (ver imagen anterior y siguiente), Ca. Inflamatorio de mama

VASO LINFÁTICO PERMEADO POR CÉLULAS DE MELANOMA S ATELITOSIS: R EFIERE A QUE LA PERMEACIÓN LINFÁTICA ORIGINA NÓDULOS SATÉLITES A LO LARGO DEL VASO LINFÁTICO HASTA 5 CM DEL TUMOR ORIGINAL

CARCINOMA I NFLAMATORIO DE MAMA



Ca. Inflamatorio de mama permeación linfáticos de la dermis – piel de la mama Embolización Linfática: se disemina a un lugar distante de su origen (metástasis)

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GANGLIO LINFÁTICO CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA

Factores que influyen en la diseminación por vía linfática     

Estructura de los vasos linfáticos. Tipo histológico del tumor. Localización anatómica del tumor. Capacidad de penetración. Linfogénesis tumoral.

“Los tumores carecen de vasos linfáticos funcionales” Existen numerosas conexiones entre el sistema vascular (venoso) y el linfático; es por ello que el concepto de carcinomas por vía linfática y sarcomas por vía hemática NO es tan rígido, y a veces, puede inducir a error.

Ganglio Centinela Se lo denomina al primer ganglio de una región linfática que recibe el flujo linfático del tumor primario. Ej. (Ca. de mama, de colón, melanoma) “NO es un concepto único de cáncer de mama”

Cáncer de Pulmón Diseminación linfática y metástasis a ganglios regionales, traqueales, bronquiales, hiliares, mediastinales. Cuando “saltan” alguna de estas cadenas locales, es porque hay una obstrucción y las células neoplásicas avanzan a otras regiones (anastomosis veno-linfáticas), llamadas metástasis saltatorias.

Linfangitis Carcinomatosa La linfangitis carcinomatosa es una invasión de los vasos linfáticos pulmonares por células neoplásicas que bloquean el flujo normal de la linfa. Por otra parte, también invaden el tejido conectivo difusamente. NO es frecuente, se puede observar en otras neoplasias como cáncer de mama, colon, estómago, tiroides y próstata.

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Vía Hemática Siguen las venas de drenaje alrededor de la neoplasia y se dirigen a lechos capilares venosos, preferentemente del hígado y pulmones. En la mayoría de los carcinomas, la diseminación sanguínea es posterior a la linfática. Es la vía de preferencia de los sarcomas, aunque hay algunos carcinomas que también lo hacen por esta vía. La mayoría de los pacientes que mueren por cáncer tienen metástasis por esta vía. Las metástasis por vía hemática de los carcinomas del aparato digestivo asientan en el hígado. Algunos carcinomas se diseminan preferencialmente por esta vía: hepatocarcinoma, Ca. folicular de tiroides, Ca. de células renales, etc. La mayoría de los carcinomas adyacentes a la columna vertebral (Ca. mama, próstata, tiroides, pulmón, riñón) se diseminan a través del plexo venoso de Batson. Características macroscópicas de la metástasis   

Nodular. Multinodular. El nódulo suele tener una depresión o umbilicación central.

METÁSTASIS H EPÁTICA DE CA. DE COLON METÁSTASIS PULMONAR DE

CA. DE MAMA

METÁSTASIS PULMONAR DE O STEOSARCOMA METÁSTASIS DE CA. B RONCÓGENO EN CEREBRO

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METÁSTASIS HEPÁTICA DE CA. DE ESTÓMAGO

METÁSTASIS H EPÁTICA DE A DENOCARCINOMA

METÁSTASIS R ENAL DE CA. DE MAMA PULMONAR

METÁSTASIS EN GLÁNDULAS A DRENALES DE CA.

Plexo Venoso paravertebral de Batson      

Plexo venoso paravertebral avalvular Anastomosis con venas intercostales, venas ácigos y venas cava. Comunica ambos sistemas de las venas Cavas. La sangre fluye en ambas direcciones. Facilita metástasis en huesos a pelvis, columna vertebral y cráneo. Comunicación con mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides.

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METÁSTASIS COLUMNA VERTEBRAL DE CA. DE PRÓSTATA

METÁSTASIS EN CRÁNEO DE CA. DE PRÓSTATA ( SIG.)

Propagación a Cavidades Corporales y Vías Naturales 1. Espontanea a. b. c. d.

Transcelomica Superficies Revestidas por Epitelio Líquido Cefalorraquídeo Implantación

2. Iatrogénica (muy rara)

Espontanea Transcelomica Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino a una serosa (ejemplos: pulmón a pleura y pericardio, estómago o vesícula biliar a peritoneo). A veces las metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor (por ejemplo, en algunos cánceres primarios del ovario). La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal. Básicamente la célula “cae e implanta”. Ejemplos: Tumor de Krukemberg, Pseudomixoma peritoneal, Tumor de Blumer Tumor de Krukemberg: ejemplo en metástasis ovárica bilateral. En la microscopía tenemos presencia de células malignas de estirpe epitelial mucosecretoras en «anillo de sello».

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Carcinomas mucosecretores:    

70 a 90 % Adenocarcinomas gástricos. 14 % Adenocarcinomas colónicos. 5 % Páncreas y vesícula biliar. 2% Apendicular.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

CA. GÁSTRICO L INITIS PLÁSTICA

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL , CA. MUCINOSOS DE O VARIO , A PÉNDICE, VESÍCULA B ILIAR

Superficiales Revestidas por Epitelios A través de: Bronquios, Pleura / pericardio, Articulaciones, Trompas de Falopio, Uréteres

Vías de Diseminación de las Neoplasias - Robbins B RONQUIOS

Diseminación por Líquido Cefalorraquídeo (LCR) TUMOR DE CEREBELO : MEDULOBLASTOMA

Implantación Desprendimiento de células neoplásicas e implantes o siembra en uréter y vejiga.

CA. U ROTELIAL DE PELVIS R ENAL...