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CAP 7: NEOPLASIASEl cáncer es la segunda causa de muerte en EE, después de las enfermedades cardiovasculares.NOMENCLATURANeoplasia: Crecimiento nuevo.Tumor: Tumefacción causada por la inflamación, aunque hoy este término se equipa al de neoplasia.o “La neoplasia es una masa anormal de tejido, con un...

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CAP 7: NEOPLASIAS El cáncer es la segunda causa de muerte en EE.UU, después de las enfermedades cardiovasculares.

NOMENCLATURA Neoplasia: Crecimiento nuevo. Tumor: Tumefacción causada por la inflamación, aunque hoy este término se equipa al de neoplasia. o o

“La neoplasia es una masa anormal de tejido, con un crecimiento excesivo y descoordinado, en relación con el tejido sano, que persiste de forma exagerada cuando cesan los estímulos que indujeron dicho cambio. En la era moderna, la neoplasia es una alteración del crecimiento celular desencadenada por mutaciones adquiridas que afectan a una sola célula y a su progenie clónica. Estas mutaciones proporcionan a las células neoplásicas una ventaja para su supervivencia y crecimiento, permitiendo su proliferación excesiva e independiente (autonomía) de las señales fisiológicas de crecimiento.

Componentes de todos los tumores: 1. 2.

Células neoplásicas, que constituyen el parénquima tumoral. Estroma reactivo, compuesto por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y células del sistema inmunitario innato y adaptativo.

Clasificación o o

La clasificación y comportamiento biológico de los tumores se basa en el componente parenquimatoso. Y su velocidad de crecimiento y propagación dependen del estroma.

Consistencia o o

Algunos tumores tienen escaso tejido conjuntivo, por lo que la neoplasia es blanda y carnosa. otros, las células parenquimatosas estimulan la formación de un estroma colágeno abundante, denominado desmoplasia, con una consistencia pétrea (escirros), ej: ciertos cánceres de mama femenina.

Tipos de tumores o

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Tumores benignos: su aspecto macro y microscópico parecen relativamente inocentes.Son aquellos que se quedan localizados, sin propagación hacia otros lugares y es susceptible a extirpación quirúrgica local; por lo general el paciente sobrevive pero a veces ocasionan una morbilidad importante e incluso la muerte.  Nomenclatura: Se designan agregando el sufijo –oma al nombre del tipo celular originario. Los tumores de las células mesenquimatosas siguen esta norma. Ej: Así, tejido fibroso se denomina fibroma, un tumor cartilaginoso benigno se llama condroma. los tumores epiteliales benignos se clasifica según la célula originaria, otros según el patrón microscópico y otros según su arquitectura macroscópica.  adenoma➔ neoplasia epitelial benigna derivada de las glándulas se denomina adenoma, tanto si se forman estructuras glandulares o no; p. ej., una neoplasia epitelial benigna originada de las células de los túbulos renales que forma glándulas pequeñas densamente agrupadas o cualquier masa heterogénea de células de la corteza suprarrenal que crece formando laminas sólidas.  Papilomas ➔ neoplasias epiteliales benignas que emiten proyecciones digitales o verrugosas desde la superficie, sean micro o macroscópicas.Las que forman grandes masas quísticas, se llaman cistoadenomas.  Cistiadenomas papilares ➔ Los tumores que crecen con patrones papilares que protruyen hacia los espacios quísticos.  Pólipo ➔ neoplasia (benigna o maligna) emite una proyección macroscópica visible sobre la superficie de la mucosa y se proyecta, p. ej, hacia la luz gástrica del estómago o del colón. Si este pólipo aloja tejido glandular, se llama pólipo adenomatoso. Tumores malignos: Se denominan en conjunto cáncer ya que tienden a adherirse de forma obstinada a la zona donde se asientan. Estos, pueden invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos (metastatizar), causando la muerte. No todas siguen este curso mortal, ya que si se detectan con antelación se pueden extirpar o responden satisfactoriamente a la quimioterapia o radioterapia.  Nomenclatura:  Sarcomas ➔ derivados de tejido mesenquimatosos sólidos (ej, fibrosarcomas, condrosarcoma, leiomiosarcoma y rabdomiosarcoma),

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Leucemias➔ derivados de las células formadoras de la sangre linfomas ➔ tumores de los linfocitos o sus precursores carcinomas ➔ células epiteliales, derivadas de cualquiera de las 3 capas germinales carcinoma epidermoide (de células escamosas) si las células tumorales recuerdan al e. escamoso estratificado adenocarcinoma si las células neoplásicas epiteliales adoptan un patrón glandular. OBS: Puede que el tejido u órgano originario se logre identificar y se añade como descriptor, ej. Adenocarcinoma de células renales o el carcinoma epidermoide broncógeno Y a veces no, y solo se lo designa como tumor maligno indiferenciado. Tumores mixtos: Se origina de la diferenciación divergente de un solo clon neoplásico.  Contienen componentes epiteliales dispersos en el seno de un estroma mixoide con islotes de cartílago o hueso. Estos elementos se originan de un solo clon, capaz de producir células tanto epiteliales como mioepiteliales, por eso se designa con el nombre de adenoma pleomorfo.

El teratoma ➔contiene células o tejidos maduros o inmaduros pertenecientes a más de una de las capas germinales (incluso de las 3) -

se origina en células germinales totipotenciales, presentes de forma normal en los ovarios y testículos, y a veces en vestigios embrionarios anómalos de la línea media. Dichas células se pueden diferenciar en cualquier tipo celular, por eso aparecen neoplasias con hueso, epitelio, músculo, grasa, nervio y otros tejidos dispuestos de manera abigarrada. Un ejemplo es el teratoma quístico (quiste dermoide) del ovario, que se diferencia, sobre todo, del ectodermo dando lugar a un tumor quístico tapizado por piel, pelos, glándulas sebáceas y estructuras dentarias

Ojo

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En apariencia benignos Linfoma, melanoma, mesotelioma, seminoma ➔ designan neoplasias malignas (MAL USADO) Los hamartomas ➔ masas desorganizadas, pero benignas, de células propias del lugar afectado, algunas presentan aberraciones cromosómicas adquiridas a través de mutaciones somáticas y por ello se consideran neoplasias. Coristoma➔ resto heterotópico de células. Ej, en la submucosa del estómago, duodeno o intestino delgado puede detectarse un pequeño nódulo de tejido pancreático con una organización normal.

CARACTERISTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS Y BENIGNAS -

Los tumores malignos suelen crecer más deprisa que los benignos, pero aun así no es un índice discriminatorio útil para separar el carácter benigno del maligno. Hay tumores de crecimiento lento asociados a una supervivencia de años (a menudo, sin tto), y otros de crecimiento rápido producen la muerte en cuestión de meses o semanas.

Diferenciación y anaplasia La diferenciación es la magnitud en que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan en su función y forma a las células del parénquima sano. La falta de diferenciación se denomina anaplasia. -

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Los tumores benignos están bien diferenciados, ej. La célula neoplásica de un tumor benigno de adipocitos (lipoma) se parece mucho al adipocito normal por lo que es imposible reconocer el tumor mediante examen microscópico de una sola célula, pero si crece hasta formar una masa concreta se puede revelar la naturaleza de la lesión. En los tumores benignos bien diferenciados, las mitosis suelen ser infrecuentes y de forma normal.

Aunque las neoplasias malignas tienen una gama variada de diferenciación celular parenquimatosa, la mayoría muestra alteraciones morfológicas que delatan su naturaleza maligna. -

Ej, algunos carcinomas epidermoides contienen células de aspecto idéntico a las células normales del epitelio escamoso. Hay tumores con poca o ninguna diferenciación. Y tumores moderadamente diferenciados. Las neoplasias malignas compuestas por células poco diferenciadas se llaman anaplásicas. La anaplasia, se considera un rasgo distintivo de malignidad, e implica una inversión de la diferenciación hacia un plano más primitivo.

La anaplasia se asocia a alteraciones morfológicas: o

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Pleomorfismo: Las células cancerosas exhiben pleomorfismo, es decir, una variación en su tamaño y forma. Por eso, las células de un mismo tumor no son uniformes, sino que varían desde células de pequeñas con aspecto indiferenciado hasta células gigantes tumorales de mayor tamaño. Algunas células gigantes tumorales solo tienen un núcleo, mientras que otras tienen 2 o más núcleos hipercromáticos grandes Morfología nuclear anómala: Los núcleos de las células son desproporcionadamente grandes, y la relación núcleocitoplasma es 1:1 en lugar del índice normal 1:4 o 1:6. La forma nuclear varía y, a menudo es irregular; la cromatina es de aspecto tosco y se distribuye a lo largo de la membrana nuclear o presenta una tinción más oscura de lo habitual (núcleo hipercromático). A menudo se observan nucléolos anormalmente grandes. Mitosis: Se observa mitosis de muchas células de tumores indiferenciados, debido a la gran actividad proliferativa de las células parenquimatosas. Aunque, esto no indica necesariamente que un tumor sea maligno o que un tejido sea neoplásico. Las mitosis señalan el crecimiento celular rápido, por eso, se observan células con mitosis en los tejidos que se renuevan con rapidez (epitelio del tubo digestivo), y en proliferaciones no neoplásicas, como las hiperplasias. Un rasgo morfológico que denota mejor la malignidad son las figuras mitóticas atípicas y grotescas , en ocasiones con husos mitóticos tripolares, tetrapolares o multipolares. Pérdida de la polaridad: Hay una alteración de la orientación de las células anaplásicas. Las láminas o grandes masa tumorales crecen de manera anárquica y desorganizada. Otros cambios: Como las células tumorales necesitan de aporte sanguíneo y, a menudo no basta con el estroma vascular, se observan grandes zonas centrales de necrosis isquémica en muchos tumores malignos de crecimiento rápido.

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Cuanto mayor es la diferenciación de la célula transformada, mejor conservará las capacidades funcionales de su equivalente normal. (BENIGNOS)  Gl endocrinas ➔ secreta hormonas  Carcinomas epidermoides ➔ sintetizan queratinas  Carcinoma hepatocelular ➔ bilis las células indiferenciadas muy anaplásicas que dejan de parecerse a las células normales de donde provienen, y en ocasiones adquieren funciones nuevas e imprevistas.  proteínas fetales, que no son producidas por las células adultas correspondientes,  proteínas que se descubren en otros tipos de células adultas.  Los carcinomas broncógenos➔ corticotropina, hormona parecida a la paratiroidea, insulina, glucagón, induciendo síndromes paraneoplásicos.

o Cel de Tumores benignos Tumores anaplasicos Cel cancerosas

Bien diferenciadas y se parecen a cel normales No actividad funcional especializada Mas o menos diferenciadas (tienen alteraciones en su diferenciación)

Metaplasia y displasia. La metaplasia ➔ Sustitución de un tipo celular por otro

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casi siempre se asocia a daño, reparación y regeneración del tejido. la célula sustituida se adapta mejor a las alteraciones del entorno local. Ej, el reflujo gastroesofágico daña el e. escamoso del esófago y es reemplazado por e. glandular (gástrico o intestinal) mejor adaptado al entorno ácido.

Displasia ➔significa crecimiento desordenado. o o o o

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Se da principalmente en los epitelios se caracteriza por una constelación de alteraciones, como pérdida de la uniformidad de cada célula y desorientación arquitectónica. Las células displásicas presentan mucho pleomorfismo y contienen grandes núcleos hipercromáticos con un elevado índice nucleocitoplásmico. El tejido presenta una arquitectura desordenada, ej. El epitelio escamoso displásico pierde la maduración progresiva normal de las células altas de la capa basal hacia escamas aplanadas de la superficie, hay reemplazo de ese epitelio por células de apariencia basal con núcleos hipercromáticos, y hay más figuras mitóticas que en el tejido sano y, en lugar de confinarse a la capa basal están en todos los planos. Si la alteración displásica es intensa y afecta a todo el espesor de todo el epitelio sin penetrar la membrana basal, se habla de neoplasia preinvasiva o de carcinoma in situ. Una vez que las células tumorales rompen la membrana basal, se habla de tumor invasivo o infiltrante Las alteraciones displásicas suelen encontrarse cerca de focos de carcinoma invasivo y a veces la displasia epitelial severa precede al cáncer. Aunque ciertas mutaciones asociadas a cánceres floridos ocurren en displasias leves. aunque la displasia se considera una lesión precursora de la transformación maligna, no siempre evoluciona a cáncer. Si desaparece la causa desencadenante, una displasia leve o moderada, que no afecte a la totalidad del espesor del epitelio, puede revertir completamente. Incluso un carcinoma in situ puede persistir durante años antes de infiltrar. Aun cuando las displasias sean frecuentes en un epitelio metaplásico, no todo el epitelio metaplásico es displásico.

Invasión local Tumor maligno o o

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El crecimiento del cáncer se acompaña de infiltración, invasión y destrucción progresivas del tejido circundante Los tumores malignos suelen delimitarse mal del tejido sano y carecen de un plano de resección bien definido. Pero aquellos tumores malignos de expansión lenta, a veces elaboran una cápsula fibrosa, que los encierra, y pueden empujar las estructuras sanas adyacentes . El examen histológico de estas masas seudoencapsuladas revela hileras celulares que atraviesan el margen e infiltran las estructuras vecinas, constituyendo la imagen popular del cáncer. Además de las metástasis, la capacidad de invasión es el rasgo más fiable para distinguir el cáncer de los tumores benignos. La mayoría de los tumores malignos penetran en la pared del colon o del útero, por ejemplo, o se ramifican por la superficie de la piel. Esta capacidad de invasión dificulta o imposibilita su resección quirúrgica, y si el tumor parece bien circunscrito, es necesario extirpar un margen considerable de tejido aparentemente sano, próximo a la neoplasia infiltrante, para garantizar la extirpación local completa. Algunos cánceres surgen tras un estadio preinvasivo llamado carcinoma in situ, como los carcinomas de piel, mama, carcinoma del cuello uterino, entre otros. Los cánceres epiteliales in situ muestran características citológicas de malignidad sin invadir la membrana basal, pero con el tiempo, la mayoría atraviesa la membrana basal para invadir el estroma subepitelial.

Tumor benigno o o

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casi todos los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas que se mantienen en su lugar de origen y carecen de la capacidad para infiltrar, invadir o metastatizar, además crecen y se expanden con lentitud, formando una cápsula de tejido fibroso que los separa del tejido anfitrión. Esta cápsula se compone de matriz extracelular depositada por células estromales, del tipo de los fibroblastos, que se activan con el daño hipóxicos por la presión del tumor en fase de expansión. Esta encapsulación no impide el crecimiento tumoral, pero permite que el tumor se identifique, se palpe con facilidad, se desplace y se extirpe fácilmente mediante enucleación quirúrgica. Excepciones: Los hemangiomas (neoplasias compuestas por vasos sanguíneos entrelazados) no suelen encapsularse, sino que permean el lugar de origen; si estas lesiones se extienden, pueden resultar irresecables (no se puede extirpar mediante cirugía).

Metástasis Es la propagación del tumor a sitios físicamente alejados del tumor primario y marca, de un modo inequívoco, dicho tumor como maligno, ya que, por definición, una neoplasia benigna no metastatiza.

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La capacidad de invasión del cáncer le permite penetrar a través de los vasos sanguíneos, linfáticos y cavidades corporales, propagándose por todo el organismo. Todos los tumores malignos pueden metastatizar, aunque algunos apenas lo hacen (las neoplasias malignas de las células gliales del SNC, llamadas gliomas, y los carcinomas basocelulares de la piel), estos 2 cánceres producen una invasión temprana, pero casi nunca metastatizan. La probabilidad de que un tumor primario metastatice se correlaciona con la falta de diferenciación, una invasión local agresiva, un crecimiento rápido y un tamaño voluminoso. Pero hay excepciones. Lesiones de crecimiento lento, bien diferenciadas y pequeñas, a veces metastatizan y, a la inversa, lesiones grandes y de crecimiento rápido permanecen localizadas durante años. Este comportamiento depende de muchos factores relacionados con el invasor y el anfitrión. La diseminación metastásica reduce mucho las posibilidades de curación; por eso, lo mejor para el paciente es bloquear con eficacia las metástasis. Pero muchos tumores mortales, se encuentran ya diseminados cuando se diagnostican, como los cánceres de la sangre (leucemias y linfomas, también llamados tumores líquidos) que derivan de células hematopoyéticas que, en condiciones normales, penetran en el torrente sanguíneo y recorren largas distancias; y por eso, siempre se consideran malignos.

Vías de propagación El cáncer puede diseminarse por cualquiera de estas tres vías: 1.

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2. -

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Siembra directa de cavidades o superficies corporales.Ocurre cada vez que una neoplasia maligna penetra en un campo abierto natural sin barreras físicas. La mayoría de las veces invade la cavidad peritoneal, pero puede invadir otras (pleural, pericárdica, espacio subaracnoideo y espacio articular). Esta siembra es muy característica de los carcinomas del ovario, que con frecuencia se diseminan por la superficie peritoneal, quedando recubierta por una capa cancerosa. Algunas células tumorales permanecen confinadas a la superficie de las vísceras abdominales sin penetrar en su interior, pero a veces, los carcinomas apendiculares u ováricos, secretores de moco, ocupan la cavidad peritoneal, formando una masa neoplásica gelatinosa llamada seudomixoma peritoneal. Siembra linfática o diseminación linfática.El transporte por los vasos linfáticos es la vía más habitual de diseminación inicial de los carcinomas. El sarcoma también puede usar esta ruta. Aunque los tumores carecen de vasos linfáticos funcionales, aquellos vasos situados en los márgenes del tumor resultan, en principio, suficientes para su propagación linfática. El patrón de afectación linfática sigue las vías naturales del drenaje linfático. Los carcinomas de la mama suelen originarse en los cuadrantes superoexternos y por eso se propagan primero a los ganglios linfáticos axilares. Los cánceres de cuadrantes internos drenan hacia los ganglios situados a lo largo de las arterias mamarias internas. Los carcinomas pulmonares, originados en las principales vías respiratorias, metastatizan, en primer lugar, a los ganglios traqueobronquiales perihiliares y mediastínicos. En ocasiones, se saltan los ganglios linfáticos locales (las denominadas metástasis saltatorias) debido a anastomosis venolinfáticas, o a que la inflamación o irradiación han obliterado los conductos linfáticos.

Para evaluar la evolución posible del cáncer de mama y seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada, se determina si existe afectación de los ganglios linfáticos axilares. A menudo, se recurre a la biopsia de los ganglios centinela para examinar la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos y evitar la morbilidad quirúrgica que acompaña a la disección axilar completa. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio de una región linfática que recibe el flujo linfático del tumor primario.   



3. -

Para su mapeo se inyectan trazadores radiactivos o colorantes; y se le realiza un estudio de cortes por congelación para orientar al cirujano hacia el tratamiento apropiado. El estudio del ganglio centinela también se ha utilizado para detectar la propagación de los melanomas, cánceres de colon y otros tumores. A veces los ganglios regionales actúan como barr...