Vipoma Sindrome di Verner-Morrison PDF

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VIPOMA Sindrome di Verner-Morrison Il vipoma è un tumore frequente che produce il VIP (Vasal Intestinal Polypeptide). È un ormone che appartiene alla stessa famiglia della secretina/ glucagone/GIP (Gastric Inibitor Polypeptide). Tutti questi ormoni sono probabilmente codificati tutti a partire dallo stesso gene da cui, attraverso vari meccanismi di splicing, hanno origine i vari ormoni; ciò spiega la loro diversità strutturale. Il VIP è un peptide che venne scoperto per la prima volta nel 1970 a livello polmonare. È stato riscontrato a livello dei nervi che affiancano i bronchi e bronchioli, successivamente venne riscontrato anche a livello del SNC e nel tratto digestivo in corrispondenza del plesso mioenterico di Meissner e nel plesso sottomucoso di Auerbach. Non è in genere contenuto all’interno delle cellule endocrine delle mucose, ma appunto va a localizzarsi a livello delle strutture nervose. Quando invece è presente il tumore è ovviamente prodotto a partire dalle cellule endocrine neoplastiche. La cellula endocrina, quando diventa neoplastica, può quindi diventare totipotente dal punto di vista metabolico. La sindrome venne descritta per la prima volta da Verner e Morrison nel ’58, senza conoscere la causa (ovvero non sapevano dell’esistenza del vipoma). Verner e Morrison descrissero la sindrome come assenza di secrezione acida in presenza di tumore insulare non beta. Successivamente, altri studiosi aggiunsero la diarrea: essa è assimilabile alla diarrea che abbiamo nel colera, da qui il nome di COLERA PANCREATICO; è una diarrea acquosa particolarmente imponente. Nel ’74, Verner e Morrisson definirono la sindrome come VDHH: un minimo di secrezione acida gastrica è mantenuta, i pz non sono del tutto acloridrici. Il Vipoma è un tumore raro. Nel 4% dei casi, è associato a MEN 1. È localizzato a livello del pancreas in corrispondenza del corpo-coda. Esistono anche forme di vipoma con localizzazione extrapancreatica, di queste, circa il 70% dei casi si riscontrano in età pediatrica e sono associate al concomitante riscontro di NEUROBLASTOMA e GANGLIO- NEUROBLASTOMA; questi ultimi sono tumori particolarmente frequenti in età pediatrica e originano

dalle cellule progenitrici delle cellule nervose. La variante 4S di ganglioneuroblastoma in alcuni casi può regredire da sola in maniera del tutto spontanea; tuttavia questi casi sono molto rari. Il vipoma è più caratteristico dell’età adulta (età media, 49 anni). Prevale nel sesso femminile. Esistono localizzazioni extrapancreatiche, come già detto, che si riscontrano però nei soggetti in età pediatrica. Nell’80% dei casi è singolo. È maligno nel 52% dei casi. SINTOMATOLOGIA È abbastanza varia. La variabilità è strettamente dipendente anche dal fatto che, come tutti i tumori neuroendocrini, il vipoma può produrre non solo il VIP ma anche altri ormoni neuroendocrini; può associarsi anche alla produzione di GH (ormone della crescita) e quindi determinare un quadro di acromegalia. Può simulare anche un Insulinoma/Gastrinoma. La secrezione endocrina del vipoma, così come negli altri tumori, può essere polivalente; da qui l’estrema variabilità del quadro clinico. Il quadro clinico più caratteristico di vipoma è dato da: ● DIARREA ACQUOSAsi ha nel 100% dei casi ed è caratterizzata da oltre 10 scariche al giorno; con una perdita di circa 2-3 litri di acqua al giorno (la diarrea è acquosa come quella del colera). La perdita acquosa può raggiungere anche i 10 litri al giorno. Questa grave perdita acquosa provoca ipokaliemia (il potassio è particolarmente basso). La diarrea è caratteristica del vipoma. Il malassorbimento e la steatorrea invece sono particolarmente rari. Meccanismo patogenetico: Il VIP agisce sullo stesso sito recettoriale delle cellule epiteliali su cui agisce la tossina colerica determinando un aumento della secrezione di liquidi nel tenue e riducendo il riassorbimento di liquidi a livello del colon; tuttavia la D.D. la facciamo perché il colera è uno dei pochi batteri che causa una riduzione della temperatura corporea (T circa 35°) ● IPOKALIEMIAsi ha nel 100% dei casi e consegue alla grave

perdita di liquidi; determina anche nausea, vomito, dolori addominali, crampi, astenia, affaticabilità, debolezza muscolare. ● IPOCLORIDRIAnel 70% dei casi

● IPERCALCEMIAnel 20-75 % dei casi ● IPERGLICEMIAnel 20-50% dei casi

FLUSH CUTANEOnel 20% dei casi ● COLECISTI ATONICAè tipica del vipoma; il VIP agisce a livello

delle fibre muscolari causando la distensione della parete della colecisti. ● ACIDOSI: si associa al 100% dei casi di vipoma e si presenta con

un pH < 7,5. MEDIATORI PRODOTTI DAL VIPOMA I mediatori prodotti dal vipoma sono molti: ciò è riconducibile a meccanismi di duplicazione genica - splicing. Tra questi, vi sono: ○ VIPEsistono 2 varianti della molecola di VIP che hanno le stesse proprietà metaboliche (l’aa terminale cambia in isoleucina o metionina). ○ PHI ○ PHM ○ Prostaglandine (PGE)pare che siano coinvolte nel

meccanismo patogenetico della diarrea. ○ PP

DIAGNOSI ○ ↑ VIPelevati livelli plasmatici di VIP. ○ Ipokaliemia ○ Alterazione dell’equilibrio acido-base con il riscontro di un

quadro di acidosi grave ○ La glicemia è aumentata ○ La secrezione acida gastrica è praticamente azzerata ○ Ecografia, TAC, MNR, scintigrafia pancreatica, etc

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ➢ ADENOMA VILLOSO  pure essendo un tumore benigno, comunque, quando raggiunge dimensioni particolarmente elevate, può comportare lo sviluppo di una diarrea acquosa e ricca di muco particolarmente abbondante. La grande perdita di liquidi si associa a ipokaliemia. La D.D. in questo caso la faccio attraverso l’ausilio del clisma opaco e colonscopia. ● ➢ !FARMACIdiarrea causata da lassativi come la Fenolftaleina ●

➢ !MORBO CELIACOsi diagnostica ricercando grassi fecali, d-xylosio e con una biopsia del tenue

●

➢ !ZOLLINGER-ELLISONin questo caso la diarrea non è così imponente come lo è nel vipoma; la gastrina e la secrezione acida gastrica sono aumentate. ➢ CARCINOIDIcaratterizzati da diarrea episodica esplosiva; è un tipo di diarrea diversa. ➢ CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE  anche in questo caso la diarrea non è così importante. ➢ INFEZIONI INTESTINALIla D.D. la faccio attraverso l’esame delle feci. ➢ MORBO DI CROHN e RETTOCOLITE ULCEROSA. In presenza di un pz con diarrea intrattabile, per la D.D. è bene fare come 1° approccio: ESAME FECI + RETTOCOLONSCOPIA + COLONSCOPIA. TERAPIA CHIRURGICA

● RESEZIONE PANCREATICA CORPO-CODA è di solito risolutiva. ● PANCREASECTOMIA TOTALE si fa in caso di Nesidioblastosi,

ovvero in caso di iperplasia delle cellule endocrine delle insule pancreatiche diffusa a tutto il pancreas. TERAPIA MEDICA ● CONTROLLO DIARREAcon: o Steroidi

o Somatostatina o

Indometacina(èunfarmacomoltoefficacesebbenesiagravatodanu merosieffetticollaterali: ulcera peptica, problemi gengivali) ● TRATTAMENTO DEL RIEQUILIBRIO IDROELETTROLITICOè

importante perché l’ipokaliemia può condurre ad uno livellamento del QT, fino all’arresto cardiaco, che può anche condurre a morte il pz. N.B. L’ipokaliemia non è mai da sottovalutare! Ad es. anche in pz obesi che vanno incontro a trattamento chirurgico con bypass gastrico (che è diventata quasi la terapia di scelta in pz obesi, l’intervento migliora anche il quadro glicemico); in un pz sottoposto a bypass, soprattutto duodeno- ileali, nell’immediato periodo successivo il rischio che vada incontro ad una grave ipokaliemia è molto alto, così come molto alto è il rischio che vada incontro a morte a causa dello sviluppo di aritmie cardiache. Ad ogni modo, prima di sottoporre il pz ad un intervento chirurgico è necessario sottoporlo in primis ad una visita psichiatrica e poi endocrinologica. ● CHEMIOTERAPIAcon streptozotocina e interferone 13...