Capitulo de abdomen - Semiología de Bárbara Bates PDF

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Material de consulta para estudiantes de semiología.
Incluye los pasos para una correcta exploración física del abdomen. Incluye los cuadros resumen al final del capítulo...

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Con fines descriptivos, el abdomen se divide mediante líneas imaginarias que atraviesan el ombligo dando como resultado los  cuadrantes superiorderecho,inferior derecho,superior izquierdo e inferior izquierdo (fig. 11-2). Otrosistema divide el abdomen en nueve partes. Los términos que designan tres de estas regiones se emplean con frecuencia: epigastrio, umbilical e hipogastrio o suprapúbica (fig. 11-3). El abdomen, o cavidad abdominopélvica, se halla entre los diafragmas torácico y pélvico y contiene dos cavidades continuas, la abdominal y la pélvica, encerradas por una pared flexible de varias capas de músculos y tendones con forma de lámina. Esta cavidad prolongada alberga la mayoría de los órganos digestivos, el bazo y partes del aparato genitourinario (fig. 11-4). El revestimiento de esta cavidad y los pliegues sobre las vísceras como el estómago y los intestinos corresponden al peritoneo parietal y visceral. El abdomen se explora en el sentido de las agujas del reloj; por lo general, se palpan diversos órganos. El estómago y gran parte del hígado y el bazo constituyen excepciones, ya que se encuentran en la cavidad abdominal cerca del diafragma, donde quedan protegidos y lejos del alcance de la mano que palpa. La cúpula del diafragma se encuentra aproximadamente a la altura del quinto espacio intercostal anterior.

Epigástrica CSD

CSI Umbilical

CID

CII

Hipogástrica o suprapúbica

FIGURA 11-3. abdomen.

F I G U R A 1 1 - 2 . Cuadrantes del abdomen.

Apófisis xifoides Bazo

Hígado

Estómago

Vesícula biliar

Aorta

Polo inferior del riñón derecho

Páncreas

Duodeno

Colon transverso

Colon ascendente

Colon descendente y sigmoideo Ciego Arteria ilíaca Vejiga llena

FIGURA 11-4.

Vísceras abdominales.

Estructuras abdominales por cuadrante Cuadrante superior derecho

Hígado, vesícula biliar, píloro, duodeno, flexión hepática del colon y cabeza del páncreas

Cuadrante superior izquierdo

Bazo, flexión esplénica del colon, estómago, cuerpo y cola del páncreas, y colon transverso

Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante inferior derecho

Colon sigmoideo, colon descendente, ovario izquierdo Ciego, apéndice, colon ascendente, ovario derecho

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Regiones del

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HISTORIA CLÍNICA

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ■

En el cuadrante superior derecho (CSD), la consistencia blanda del hígado dificulta su palpación a través de la pared abdominal. El borde inferior del hígado suele palparse en el reborde costal derecho. La vesícula biliar, que descansa sobre la cara inferior del hígado, y el duodeno, más profundo, casi nunca se palpan. Al moverse en sentido medial, el examinador encuentra la caja torácica con su apéndice xifoides, que protege al estómago. La aorta abdominal a menudo tiene pulsaciones visibles y por lo general es palpable en la parte superior del abdomen, o epigastrio. A un nivel más profundo, el polo inferior del riñón derecho y la punta de la 12.ªcostilla flotante pueden ser palpables, en especial en niños y personas delgadas cuando relajan la musculatura abdominal.

■

En el cuadrante superior izquierdo (CSI), el bazo se encuentra lateral y posterior al estómago, justo por encima del riñón izquierdo, en la línea axilar media izquierda. Su borde superior se apoya contra la cúpula diafragmática. Las costillas 9.ª, 10.ª y 11.ª protegen la mayoría del bazo. En un pequeño porcentaje de los adultos puede palparse la punta del bazo debajo el reborde costal izquierdo (por el contrario, el aumento del tamaño del bazo, o esplenomegalia, se palapa con facilidad). En las personas sanas, el páncreas no puede detectarse.

■

En el cuadrante inferior izquierdo (CII), a menudo se palpa el colon sigmoideo duro, estrecho y tubular. En ocasiones, también se palpan porciones del colon transverso y descendente, sobre todo si hay heces. En la línea media inferior se encuentran la vejiga, el promontorio del sacro, que consiste en el borde anterior óseo de la vértebra S1 (que a veces se confunde con un tumor), y, en las mujeres, el útero y los ovarios.

■

En el cuadrante inferior derecho (CID) están las asas intestinales y el apéndice de la cola del ciego, próximo a la confluencia de los intestinos delgado y grueso. En las personas sanas no puede palparse.

Los riñones son órganos retroperitoneales (posteriores). Las costillas protegen sus porciones superiores (fig. 11-5). El ángulo costovertebral (ACV), formado por el borde inferior de la 12.ª costilla y la apófisis transversa de las primeras vértebras lumbares, delimita el lugar donde se explora la presencia de dolor renal a la palpación y a la palmopercusión, lo cual se denomina dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (DACV). En continuidad con la cavidad abdominal, pero angulada en sentido posterior, se encuentra la cavidad pélvica, con forma de embudo, que contiene la parte terminal delos uréteres, la vejiga, los órganos genitales pélvicos y, a veces, asas del intestinodelgado y el colon. La pelvis protege de manera parcial a estos órganos.

11.a costilla 12.a costilla Riñón

Ángulo coster overtebral

FIGURA 11-5.

Riñones y ángulo costovertebral.

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA La vejiga es un depósito hueco con paredes sólidas compuestas de músculo liso, principalmente del músculo detrusor. Tiene capacidad para almacenar casi 400-500 mL de orina filtrada por los riñones en la pelvis renal y los uréteres. La expansión vesical, a presiones relativamente bajas, estimula la inervación parasimpática, lo cual provoca la contracción del detrusor y la inhibición (relajación) del esfínter uretral interno, también bajo control autonómico. La micción requiere además la relajación del esfínter uretral externo, compuesto por músculo estriado bajo control voluntario. La creciente presión desencadena el impulso consciente de orinar, pero puede superarlo la presión intrauretral que previene la incontinencia. La presión intrauretral depende del tono del músculo lisodelesfínter uretral interno, del grosor de la mucosa uretral y, en el caso de las mujeres, de unsoporte adecuado para la vejiga y la porción proximal de la uretra por los músculos ylosligamentos de la pelvis para mantener relaciones anatómicas adecuadas. La musculatura estriada que rodea la uretra también se contrae de forma voluntaria para interrumpir la micción (fig. 11-6).

Útero

Vejiga Músculo detrusor Esfínter uretral interno Esfínter uretral externo

Uretra

Vagina

FIGURA 11-6.

Recto

Anatomía pélvica.

El control neurorregulador de la vejiga funciona a varios niveles. En los lactantes, la vejiga se vacía mediante mecanismos reflejos en la médula espinal sacra. El control voluntario de la vejiga depende de los centros superiores del cerebro y las vías motoras y sensitivas que lo conectan con los arcos reflejos de la médula espinal sacra. Cuando la micción no resulta posible o conveniente, los centros superiores en el cerebro pueden inhibir las contracciones del detrusor hasta sobrepasar la capacidad de la vejiga, que esde unos 400-500 mL. La integridad de los nervios sacros que inervan la vejiga puede valorarse mediante una prueba de sensibilidad perirrectal y perineal en los dermatomas S2, S3 y S4 (p. 764).

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Una vejiga distendida puede ser palpable por encima de la sínfisis púbica.

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AN A MNESIS

Anamnesis Síntomas habituales o preocupantes Trastornos gastrointestinales

Trastornos urinarios y renales

Dolor abdominal, agudo y crónico Indigestión, náuseas, vómitos, incluso sanguinolentos (hematemesis), pérdida de apetito (anorexia), saciedad temprana Dificultad para deglutir (disfagia) o dolor al deglutir (odinofagia) Cambios de la función intestinal Diarrea, estreñimiento Ictericia

Dolor suprapúbico Dificultad para orinar (disuria), urgencia urinaria o polaquiuria Dificultad para iniciar la micción, disminución del chorro urinario en los hombres Micción abundante (poliuria) o micción abundante por la noche (nicturia) Incontinencia urinaria Sangre en orina (hematuria) Dolor en los flancos y cólico ureteral

Las molestias gastrointestinales son uno de los motivos más frecuentes de consulta y de visita al servicio de urgencias. Hay una amplia variedad de síntomas gastrointestinales altos, como dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dificultad o dolor para la deglución, vómitos de contenido gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito e ictericia. Únicamente el dolor abdominal constituyó más de 1.5 millones de consultas y 11 millones de visitas al servicio de urgencias en 2011.1,2 Las molestias gastrointestinales bajas también sonfrecuentes: diarrea, estreñimiento, cambio del ritmo intestinal y emisión de sangre con lasheces, que suele describirse como de color rojo brillante o bien oscuro y alquitranado. Numerosos síntomas también se originan en las vías genitourinarias: dificultad para orinar, urgencia urinaria y polaquiuria, dificultad para iniciar la micción y disminución de la fuerza del chorro en los hombres, micción abundante, nicturia, incontinencia, hematemesis y dolor en el flanco y cólico por cálculos renales o infección. A menudo se acompañan de síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas y vómitos. Las habilidades del médico para la obtención de datos de la anamnesis y la exploración, y laagrupación de los hallazgos son factores importantes que determinan poder alcanzar un buen criterio clínico y un diagnóstico diferencial certero.

Patrones y mecanismos del dolor abdominal Antes de explorar los síntomas frecuentes, se revisan los mecanismos y los patrones clínicos del dolor abdominal. Hay tres grandes categorías de dolor abdominal: ■

El dolor visceral se produce cuando los órganos abdominales huecos, como el intestino o el árbol biliar, se contraen con fuerza inusual, se distienden o estiran (fig.11-7). Los órganos sólidos como el hígado también pueden ser dolorosos si sedistiende la cápsula. El dolor visceral quizá sea difícil de localizar. Suele palparse cerca de la línea media a niveles que varían según la estructura afectada, como seilustra más adelante. La isquemia también estimula las fibras viscerales del dolor.

Véase la tabla 11-1, “Dolor abdominal”, pp. 488-489. El dolor visceral en el CSD puede deberse a la distensión del hígado contra su cápsula debido a diversas causas de hepatitis, incluida la hepatitis alcohólica.

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AN A MNESIS El dolor visceral varía en cuanto a sus características y puede ser agudo, ardoroso, con cólicos o dolor a la palpación. Cuando se torna intenso, puede acompañarse de sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud.

El dolor periumbilical visceral sugiere apendicitis aguda temprana por la distensión del apéndice inflamado. De forma gradual pasa a ser un dolor parietal en el CID por inflamación delperitoneo parietal adyacente. Cuando el dolor es desproporcionado respecto de los datos físicos, se sospecha isquemia mesentérica intestinal.

Dolor epigástrico originado en el estómago, el duodeno o el páncreas Dolor en el cuadrante superior derecho, o epigástrico, originado en el árbol biliar y el hígado Dolor periumbilical originado en el intestino delgado, el apéndice o la parte proximal del colon

Dolor hipogástrico originado en el colon, la vejiga o el útero. El dolor del colon puede ser más difuso de lo que aquí se indica

Dolor suprapúbico, o sacro, originado en el recto

FIGURA 11-7.

Tipos de dolor visceral.

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El dolor parietal se origina de la inflamación del peritoneo parietal, llamada peritonitis. Es un dolor sordo y constante, casi siempre más intenso que el visceral y que selocaliza con más precisión sobre la estructura afectada. Suele agravarse con el movimiento o la tos. Los pacientes con este tipo de dolor casi siempre prefieren estarquietos.

En contraste con la peritonitis, los pacientes con dolor de tipo cólico por el desplazamiento de un cálculo renal se mueven con frecuencia para tratar de encontrar una posición cómoda.

■

El dolor referido se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que corresponde casi con el mismo nivel medular de la estructura alterada. Suele aparecer cuando el dolor inicial se intensifica y, como consecuencia, se irradia o desplaza desde el foco inicial. Puede generarse con la palpación superficial o profunda, pero en general es localizado.

El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar, lo hace a la región escapular derecha o a la parte posterior derecha del tórax.

El dolor también puede referirse hacia el abdomen desde el tórax, la columna vertebral o la pelvis, lo cual complica la valoración del dolor abdominal.

El dolor de la pleuresía (pleuritis) o del infarto de miocardio en la pared inferior puede referirse al epigastrio.

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AN A MNESIS

Tubo digestivo Dolor, molestias y ardor estomacal en el abdomen superior. La prevalencia de las molestias y del dolor epigástricos recurrentes se aproxima al 25% en Estados Unidos y otros países occidentales.3 Las declaraciones consensuadas de las sociedades de expertos han aclarado en los últimos años las definiciones y la clasificación de numerosos síntomas abdominales, en particular los criterios de Roma III del 2006 para los trastornos digestivos funcionales.4,5 Entender a fondo la terminología tan cuidadosamente definida te ayudará a identificar el estado subyacente del paciente.

Los estudios sugieren que los neuropéptidos, como el 5-hidroxitriptófano y la sustancia P, median en los síntomas interconectados de dolor, disfunciónintestinal y estrés.4

Dolor o molestias epigástricos agudos. Si el paciente refiere dolor abdominal, las causas varían desde benignas hasta potencialmente mortales, de modo que deberás tomarte el tiempo necesario para realizar una anamnesis meticulosa. ■

Primero determina la cronología del dolor. ¿Es agudo o crónico? El dolor abdominal agudo muestra diversos patrones. ¿Apareció de forma gradual o súbita?, ¿cuándo empezó?, ¿cuánto dura?, ¿cuál ha sido su patrón en las últimas 24 h?, ¿en las semanas o los meses recientes?, ¿se trata de una enfermedad aguda o crónica y recurrente?

En las salas de urgencias, el 40-45% de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero el 15-30% necesitan cirugía, casi siempre para apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis.6

■

Se pide al paciente que describa el dolor con sus propias palabras. Se indaga sobre detalles importantes: “¿dónde empezó el dolor?”, “¿ha irradiado o se ha desplazadoa otro lugar?”, “¿cómo es el dolor?”. Si el paciente tiene dificultades para describir el dolor, se le ofrecen varias opciones: “¿es un dolor sordo, le produce ardor, es como si le perforara...?”.

Doblarse por dolor de tipo cólico es un signo de la presencia de un cálculo renal. El dolor epigástrico súbito que se irradia a la espalda es característico de la pancreatitis.7-9

■

Después se pide al paciente que señale el punto de dolor. Los pacientes no siemprepueden describir la localización del dolor en palabras. El cuadrante donde se localiza el dolor ayuda a identificar los órganos subyacentes que pueden estar afectados. Si la ropa impide ubicar la zona de dolor, se repite la pregunta durante la exploración física.

El dolor epigástrico tiene lugar en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la pancreatitis y las úlceras perforadas. Los dolores en el CSD y en el epigastrio son frecuentes en la colecistitis y la colangitis.10

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Se pide al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. Recuerda que la intensidad no siempre facilita la identificación de la causa. Lasensibilidad al dolor abdominal varía mucho y tiende a disminuir en las personas de edad avanzada, lo cual enmascara los trastornos agudos abdominales. El umbral para el dolor y el modo en el que el paciente se adapta a él durante las actividades cotidianas también modifican la calificación de la intensidad.

■

Al explorar los factores que agravan o alivian el dolor, presta especial atención a su relación con la posición corporal, las comidas, el alcohol, los medicamentos (incluidos el ácido acetilsalicílico y los fármacos similares a éste, así como cualquier medicamento de venta libre), estrés y uso de antiácidos. Se pregunta si laindigestión o el malestar se asocian con el esfuerzo y si se alivian con el reposo.

Dolor o molestias epigástricos crónicos. La dispepsia se define como la molestia o el dolor crónico recurrente centrado en el epigastrio, que se caracteriza por plenitud posprandial, saciedad temprana, y dolor epigástrico o pirosis.3,5 El malestarsedefine como una sensación subjetiva de incomodidad no dolorosa; puede incluir varios síntomas, por ejemplo, hinchazón, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis.

Considera que la angina por arteriopatía coronaria de la pared inferior puede manifestarse como una “indigestión”, pero a diferencia de ésta sedesencadena con el esfuerzo y se alivia con el reposo. Véase “Dolor torácico” en la tabla 8-1, pp. 330-331.

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AN A MNESIS ■

Ten en cuenta que la distensión abdominal, las náuseas o los eructos pueden aparecer solos, pero también pueden acompañarse de otros trastornos. Cuando estas anomalías se producen de forma aislada, no cumplen con los criterios de dispepsia.

Es posible observar distensión abdominal en la intolerancia a la lactosa, la enfermedad intestinal inflamatoria oen el cáncer de ovario; los eructos sedeben a la aerofagia, o tragar aire.

■

Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos presentan dispepsia funcional o no ulcerosa, definida como malestares epigástricos inespecíficos o náuseas de3meses de duración no atribuibles a ninguna alteración estructural ni a enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas suelen recurrir y casi siempre persisten durante más de 6meses.5

Las causas multifactoriales incluyen retraso del vaciamiento gástrico (2040%), gastritis por Helicobacter pylori (20-60%), úlcera péptica (hasta 15% siH. pylori está presente), enfermedadpor colon irritable y factores psicosociales.3

Muchos pacientes con malestar o dolor crónico en el epigastrio se quejan de pirosis, disfagia o regurgitación. Si se experimenta pirosis y regurgitación más de una vez a la semana, la exactitud del diagnós...