Chapitre 4 - L\'entretien clinique PDF

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CM – Psychologie clinique

L’entretien clinique L’entretien est un échange entre 2 personnes au moins où il y a une communication verbale et non verbale (essentielle toutes les 2). L’entretien clinique est l’outil principal du psychologue clinicien pour recueillir des informations selon des objectifs variés. Le patient parle pendant l’entretien de son vécu, sa souffrance actuelle ou passée. On recueille les informations dans le but de comprendre, de diagnostiquer le patient. L’entretien clinique implique une relation asymétrique entre le patient et le psychologue. Le patient met le psychologue dans la place de supposé savoir, et pense qui »il détient les clés de compréhension de sa souffrance. Le psychologue ne doit pas rester à cette place de toute puissance dans laquelle le patient le met.

I.

L’étude de cas.

Lors des premières rencontres, l’entretien clinique peut prendre la forme d’étude de cas. 

La présentation rapide du patient (âge, situation personnelle, sexe, situation maritale, situation professionnelle, enfant(s)…). Cette étape est importante car l’âge peut déjà orienter vers telle ou telle pathologie. Elle peut aussi donner des indications sur l’insertion sociale du patient (soutien à sa disposition…).

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Préciser le motif de consultation ou de l’hospitalisation : - Origine de la demande (patient ou un tier : famille…), - Si la demande vient d’un tier, quel est le degré d’accord du patient, - Quelle est la demande que verbalise le patient ? Qu’attend-il ? - Est-ce que la demande correspond aux besoins, difficultés du patient ? Tout ce qui va être déployé durant le suivi dépendra de la demande du patient. On peut avoir des soins sous contraintes judiciaires. 

L’anamnèse : - Quels sont les faits marquants de la vie du patient : condition naissance, développement infantile, scolarité, parcours professionnel, décès, déménagement, séparation, relation avec les parents… ?

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Les antécédents personnels et familiaux (organiques/biologiques : cancer…, psychiatriques…) : - Histoire des troubles du patient (épisodes passés, origine des troubles, début des premiers symptômes, éléments déclencheurs, petit à petite ou brutalement…).

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La sémiologie actuelle : description des symptômes, analyse de tout ce qui va faire rupture avec l’habituel. On s’intéresse aussi à l’absence de symptômes comme : - Aboulie = diminution ou absence de volonté, - Apathie = état d’indifférence, - Asthénie = état de fatigue général, affaiblissement pathologie de notre organisme - Apraxie = difficulté à initier des gestes, - Anhédonie = incapacité à éprouver du plaisir dans les activités quotidiennes. Il y a l’observation externe : tout ce que montre le patient mais aussi observation interne de tout ce que le patient ressent à l’intérieur de lui.

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Les éléments médicaux : traitement, effets secondaires, prise correcte du traitement, hospitalisations psychiatriques (fréquence, voulue ou non…), rapport du patient avec le monde médical…

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La nécessité ou non d’un bilan : poser durant l’entretien l’éventualité de faire un bilan.

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Les hypothèses diagnostiques concernant le ou les trouble(s), la structure psychique, les processus… On parle d’hypothèses diagnostiques car seul le médecin à le droit de poser un diagnostic. Ces hypothèses sont des pistes qui vont étayées la suite de la prise en charge.

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La description du suivi du patient.

II.

L’entretien clinique.

Le déroulé de l’entretien dépend du patient, de l’expérience du thérapeute, des courants…

• Quelques notions essentielles : La neutralité bienveillante (Freud, Bergler) : Freud dénonce dans un de ses ouvrages l’orgueil éducative et thérapeutique qui correspond au fait d’être trop directif avec le patient lors de l’entretien. Bergler utilise en 1er le terme de neutralité en 1937. La neutralité bienveillante correspond au fait que le psychologue doit laisser le patient parler pendant l’entretien sans faire intervenir sa propre vie. Le psychologue doit être neutre par rapport à ses propres valeurs ou croyances et doit faire tomber ses aprioris, ses limites. Il ne doit pas prendre positions. L’espace sans jugement permet au patient de se livrer plus facilement sur ses hontes, doutes… Cet espace d’écoute doit être bienveillant, sécurisant pour que le patient puisse s’exprimer. Bion propose la notion de neutralité contenante. L’empathie (Rogers) et la présence du clinicien : l’empathie correspond à la capacité à s’immerger dans le monde subjectif du patient. L’empathie permet de s’approcher le plus finement du ressentis du patient tout en restant indépendant sur le plan émotionnel. Pour Rogers « l’empathie, c’est saisir avec autant d’exactitude que possible les composantes émotionnelles et références internes d’une autre personne comme si on l’était ». L’écoute active vient signifie la présence du thérapeute. L’alliance thérapeutique (Rogers) : sans alliance thérapeutique toute prise en charge est veine. Les « moments de rencontre » (Stern) : les entretiens sont des moments de rencontre entre deux individus, deux psychismes. On va pouvoir distinguer des bons moments propices au travail.

Le psychologue clinicien doit être curieux, doit garder la capacité à être surpris par son patient peut renvoyer : chaque personne est différente (Theodor Reik). Tout intéresse le psychologue clinicien, on est dans une compréhension globale des évènements. Le psychologue effectue une double écoute : le manifeste (explicite) et le latent (le caché, implicite, ce que dit le patient à son insu). Reik appelle cela la 3ème oreille. 2

CM – Psychologie clinique En 1923, Freud parle d’attention flottante : « Le médecin analysant s’abandonne, dans un état d’attention uniformément flottante, à sa propre activité mentale inconsciente, évite le plus possible de réfléchir et d’élaborer des attentes conscientes, ne veut, de ce qu’il a entendu rien de particulier dans sa mémoire et capte de la sorte l’inconscient du patient avec son propre inconscient. » L’attention flottante correspond au fait de ne pas porter son attention de manière volontaire sur l’un des aspects de ce que nous dit le patient, pour garder une capacité libre de toute intention. Il faut faire attention à ne pas se laisser entrainer dans la position du « sujet supposé savoir » (Lacan) au risque de voir la prise en charge vouée à l’échec. Le patient en arrivant pense que le psychologue va avoir la solution. Alors que la démarche de la psychothérapie est que le psychologue guide le patient pour qu’il trouve lui-même ses réponses. Il faut trouver un juste milieu entre la compétence et l’ignorance.  L’entretien est un art car cela demande un ensemble de savoir-être.

III.

Les types d’entretien et d’interventions. 1. Les entretiens.

On distingue 3 types d’entretiens : - L’entretien directif, - L’entretien semi-directif, - L’entretien non directif.

• L’entretien directif : L’entretien directif est basé sur un système de questions-réponses mené par le psychologue. On va avoir deux formes de questions : les questions ouvertes et les questions fermées (réponse en oui ou non). Ces questions fermées vont permettre de ne pas sortir du cadre directif de la séance. Le psychologue va avoir recourt à ce type d’entretien, au début du suivi pour avoir toutes les information dont il a besoin. Ce type d’entretien peut aussi être utilisé avec des patients n’ayant pas beaucoup de capacités d’élaboration comme les enfants. • L’entretien semi-directif : L’entretien semi-directif va laisser une plus grande liberté au patient, on va avoir tendance à poser au patient des questions plus larges, plus ouvertes. Lorsque le patient s’éloigne du domaine que l’on veut étudier, on va pouvoir le recadrer pour revenir au sujet voulu. Ce type d’entretien est celui qu’on retrouve le plus.

• L’entretien non directif : L’entretien non directif ne requiert aucune intervention du psychologue qui ne va pas orienter l’entretien mais c’est bien le patient qui va mener l’entretien. Certains patient n’ont pas besoin qu’on pose de questions : patient logorrhéique.  Une même prise en charge va pouvoir comporter plusieurs types d’entretien, cela va dépendre du but de la prise en charge, du style du psychologue et du patient.

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2.

Les interventions.

Il existe plusieurs attitudes possibles face au discours du patient.

 Les relances : Il faut favoriser les réponses compréhensives qui vont signifier au patient qu’on l’écoute et le comprend. Ces réponses compréhensives vont prendre différentes formes, c’est ce qu’on appelle les relances : -

L’entame correspond à la manière dont le psychologue débute son entretien, c’est un moment important. Elle dépend du lieu (hôpital, libéral…), du psychologue et du patient,

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La reprise correspond au fait qu’une fois le discours activé, le clinicien va devoir soutenir le discours du patient. En effet, le clinicien va pouvoir reprendre les derniers mots du patient, pour lui permettre de continuer à exprimer son ressentis ou d’être plus explicite sur ses propos pour être sur que le clinicien le comprenne (ex : Ah bon ? ….),

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La recherche informative est utilisée lorsque le clinicien a besoin d’un certain nombre d’informations sur le patient. Mais l’entretien ne doit pas devenir un interrogatoire, les questions doivent être posées de manière subtile,

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La relance est nécessaire quand le sujet n’est plus en mesure d’amener de la matière à l’échange mais aussi quand il est trop logorrhéique : parle trop et s’égare,

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La ponctuation évite que l’entretien s’enlise dans un long monologue (ex : acquiescement),

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La reformulation correspond au fait de redire de manière plus concise et explicite ce que le patient vient de dire pour être sûr d’avoir tout compris,

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L’interprétation est la forme la plus développée de relance que va pouvoir faire le psychologue durant l’entretien clinique. Le psychologue propose au patient une vision des choses différente de la sienne, une signification réelle au patient de ses symptômes. Il faut sentir le moment opportun pour donner cette interprétation au patient ainsi elle pourra favoriser une prise de conscience chez celui-ci.

 Les silences : On va avoir une autre particularité clinique : les silences. On va avoir différents types de silences : - Le silence du thérapeute face au patient : le clinicien doit savoir se taire, en effet cela ne veut pas dire « ne pas intervenir » car rester muet est déjà une forme d’intervention, - Le silence du patient face au thérapeute : cette situation peut être délicate pour un jeune psychologue, : o Ces silences peuvent être important pour le patient (réflexion…), le psychologue doit donc savoir les analyser, o Mais ces silences peuvent aussi être gênants pour le thérapeute et le patient qui peut être submerger par ses sentiments, dans ces moments là on peut oser une interprétation. 4

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Les interventions du psychologue doivent toujours être manipulée avec précaution en faisant attention au mécanisme de défense du patient. Le mécanismes de défense sont l’ensemble des opérations dont la finalité est de réduire, supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l’intégrité et la constance de l’individu biopsychologique. Il faut prendre en compte les défenses et le « respect du symptôme ». Il ne faut pas se mettre dans une position de sauveur et proposer des interprétations trop rapides. Il faut respecter ce que le patient est en train de vivre et aller à son rythme.

IV.

Le cadre et la déontologie.

Le cadre va permettre au patient d’avoir un espace conscient et sécurisant pour libérer sa parole. Le cadre correspond à l’ensemble des éléments et invariants qui vont définir le suivi thérapeutique. On va distinguer 3 niveaux de cadre : - Le cadre externe correspond au temps et lieu de l’entretien : la disposition du bureau, la fréquence des séances, mais aussi le dispositif dans lequel le psychologue va intervenir (prise en charge, enquête, recherche…) C’est l’ensemble des éléments qui vont définir la rencontre avec le patient et les éléments contractuels comme l’annulation des séances, la forme de paiement…, Ce cadre a 2 grandes fonctions : une fonction de contenance grâce à un espace sécurisant et une fonction limitative qui permet au cadre de donner un début et une fin à la séance, -

Le cadre interne concerne la manière dont le psychologue et son patient vont se représenter subjectivement la rencontre. Il correspond à la posture du praticien (formation, attitude, expérience…), à comment le psychologue écoute le patient et sa notion du savoir-être.

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Le cadre déontologique correspond à la relation entre le thérapeute et le patient. Il est défini par les devoirs qui sont liés à l’exercice de la pratique clinique (code de déontologie), et les possibilités et limites de l’entretien. On va avoir des principes importants : le respect de la personne, la relation professionnel, le consentement du patient, l’intervention qui ne doit pas être imposée au patient, la compétence du praticien (obligation légale de tout psychologue de se tenir à jour sur sa spécialité), la responsabilité et la qualité scientifique du praticien.

V.

L’entretien clinique chez l’enfant.

L’entretien avec une enfant implique différentes particularités : - L’enfant ne vient pas seul, il faut prendre en compte la famille : on va pouvoir avoir des thérapies avec uniquement l’enfant, ou des thérapies mère-enfant ou des thérapies uniquement avec les parents de l’enfant, - La réalité psychique de l’enfant n’est pas celle de l’adulte : il faut pouvoir se mettre à la place de l’enfant, - Comment est adressé l’enfant ? Quelle est la demande de l’enfant ? : La demande de voir un psychologue peut venir de l’enfant ou de la famille ou de l’école, - L’anamnèse ou analyse sémiologique (des symptômes) se fait avec les parents, - La relation enfant-parents est à prendre en compte dans la thérapie, - Un bilan peut être envisagé (ex : tests de QI, de personnalité…). 5

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Avec l’enfant, on va préférentiellement travailler avec une médiation thérapeutique.

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La médiation thérapeutique :

On travaille souvent par le jeu avec l’enfant car il a besoin d’un support pour exprimer ses émotions. On différentes médiations possibles : - Le dessin qui donne des indications sur comment l’enfant perçoit la réalité, - Le jeu : Winnicott distingue le Game du Play : o Le Game se fait dans un cadre structuré dont les règles sont immuables, o A l’inverse le Play est un jeu spontané qui favorise l’expression de l’enfant. Winnicott a donc élaboré un jeu : « les Squiggles », - Le médium malléable (ex : la pâte à modeler).  Avec ses différentes médiations, il faut faire attention aux surinterprétations et à la projection de sa propre vie psychique (comparaison possible avec d’autres enfants…).

VI.

L’entretien clinique chez l’adolescent. 1. Les spécificités de l’entretien clinique chez l’adolescent.

La demande chez l’adolescent est particulière car il recherche de l’autonomie mais il est aussi dépendant de ses parents. L’adolescent va se mettre à l’écart de son groupe d’appartenance (la famille) mais il s’en sert comme appui pour faire ses expériences, ce qui est assez paradoxale.  On observe une recherche d’émancipation de la tutelle parentale. Le psychologue va devoir accompagner cette transition plus ou moins chaotique. Comme pour l’entretien avec l’enfant, l’adolescent va venir avec ses parents, il va donc falloir savoir de qui vient la demande (parents ou adolescent). L’alliance thérapeutique va vivre les aléas de la crise d’adolescence. Le problème va être que le psychologue est vu comme un adulte or l’adolescent cherche à mettre à distance les adultes. Il va donc falloir trouver un juste milieu entre la posture d’adulte et la posture plus « amis ». L’alliance va donc fluctuer, il faut donc prendre en compte : - La singularité de l’adolescent, - Les parents dans la prise en charge, - La prise de risque et la recherche identitaire de l’adolescence qui est extrêmement important dans la construction de l’individu. L’adolescent va tester ses limites et celles de son environnement (famille…). Chez l’adolescent, il va falloir détecter les symptômes masqués.

VII.

L’entretien clinique chez l’adulte.

L’entretien chez l’adulte ne présente pas de spécificité.

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VIII. L’entretien clinique chez l’âgé. Cette clinique est extrêmement récente et présente de nombreuses spécificités. Souvent il n’y aucune demande car c’est une génération non sensibilisée à la psychologie. Les entretiens avec la personne âgée vont le plus souvent se passer dans le cadre du passage du sujet âgé en institution. Les entretiens vont souvent être informels (au détour d’un couloir de l’EHPAD…) et se dérouler dans le lieu de vie de la personne âgée (chambre d’EHPAD…). L’entrée en EHPAD va avoir un impact psychique réel, on va pouvoir avoir un bouleversement identitaire, le rôle du psychologue va être important à ce moment-là. Le psychologue va accompagner le « travail de vieillir ». On a une grande complexité des tableaux cliniques : enchevêtrement de symptômes que ce superpose et empêche de poser un diagnostic clair, on va aussi avoir des formes de dépressions atypiques qui vont passer par des plaintes de douleurs physiques. Le psychologue va devoir décentrer ses savoirs théoriques pour s’adapter aux patients âgés, aux spécificités du vieillissement.

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