Deel 1 - medische aanpak van incontinentie PDF

Preview

Summary

campus brugge...

Description

DEEL 1: MEDISCHA AANPAK VAN INCONTINENTIE INHOUD anatomie...................................................................................................................................................................1 Nieren....................................................................................................................................................................2 Ureters...................................................................................................................................................................2 Blaas......................................................................................................................................................................2 Urethra (plasbuis)..................................................................................................................................................2 Bekkenbodemspieren...........................................................................................................................................2 Oppervlakkige plan...........................................................................................................................................3 Middenplan.......................................................................................................................................................3 Diepe plan.........................................................................................................................................................3 Urinaire incontinentie...............................................................................................................................................4 Prevalentie............................................................................................................................................................4 Risicofactoren........................................................................................................................................................4 Types.....................................................................................................................................................................4 Gevolgen...............................................................................................................................................................6 Diagnose................................................................................................................................................................6 Anamnese..........................................................................................................................................................6 Klinisch onderzoek............................................................................................................................................6 Specifieke onderzoeken....................................................................................................................................7 Behandeling...........................................................................................................................................................8 Mogelijke disfuncties voor pelvische re-educatie.....................................................................................................9 Urologische disfuncties.........................................................................................................................................9 Gynaecologische disfuncties...............................................................................................................................10 Proctologische disfuncties (darmsysteem).........................................................................................................10 Seksuele disfuncties............................................................................................................................................10

ANATOMIE  

Hogere urinewegen = nieren + ureters Lagere urinewegen = blaas + urethra  worden op plaats gehouden door ligamenten, fasciën en bekkenbodemspieren

NIE RE N Filterfunctie: 180l bloed/dag wordt gezuiverd UR ETERS  

Transportfunctie: water, zout en afvalstoffen uit nieren naar blaas 25-30cm lang

BL AAS     

Functie: reservoir en lediging Hol orgaan in bekken, onder peritoneum, achter os pubis Bij volwassenen komvormig; bij kinderen conische vorm Mictie: blaasspiervezels trekken samen en blaashals komt in trechtervorm te staan 3 lagen: o Binnenste laag: tunica mucosa  overgangsepitheel met los onderliggend bindweefsel o Middelste laag: tunica muscularis  contractie = urinelozing

o 

 M. detrusor  Trigonum Glad spierweefsel Buitenste laag: tunica adventitia  collageen bindweefsel

Capaciteit = individueel verschillend (gemiddeld 500ml)

UR ETHRA (P LASBUIS)  

Transportfunctie: verbinding tussen blaas en buitenwereld Lengte o Vrouw: 2,5-5cm o Man: +/- 20cm



Lagen o o o o

Mucosa/submucosa: sluiten urethra af Glad spierweefsel Dwarsgestreept spierweefsel (externe sfincter; vrijwillige controle) Tunica adventitia

BE KK ENB OD EMSP IE RE N 





Functies o Steunfunctie, eigenlijk ook openingsfunctie: ondersteunen bekkenorganen; voorkomen uitzakkingen o Sluitfunctie: sluiten urethra en rectum af o Seksuele functie: rol bij erectie van clitoris en penis o Bekkenbodemspieren = deel van lumbopelvische cilinder Spiervezeltype o Voornamelijk slow twitch  rustdruk in urethra en ondersteuning van bekkenorganen o In mindere mate fast twitch  geactiveerd bij verhoogde druk (hoesten, niezen) Evaluatie o Externe palpatie: m. ischiocavernosus & m. bulbospongiosus o Vaginale palpatie: oppervlakkige en diepe spieren o

Palpatio per anum (PPA)  M. sphincter ani externus

o

 M. puborectalis  M. pubococcygeus Tonus: normotoon – hypertoon – hypotoon (oppervlakkige en diepe spieren) Kracht: score 0-5 (maximale contractie)  4 of 5 om geen urineverlies te hebben bij bv. een hoestbui Uithouding: aantal seconden dat de contractie kan aangehouden worden (max 10 sec)

o o

Uitputbaarheid: Aantal herhalingen aan maximale kracht en uithouding (max 10x) Hoestreflex (gebeurt er iets tijdens hoesten van contractie of niet?)

o o

Coördinatie  Oppervlakkig- diep  Sluiten-optrekken  Anaal-vaginaal-urethraal  Persen/valsalva: dyssynergie? Genezing/verbetering hangt af van persoon tot persoon, niet iedereen wordt erdoor geholpen o



OPP ERVLAKK IGE PL AN  





M. Sphincter ani externus (subcutaan en oppervlakkig deel): ophouden van stoelgang M. Bulbospongiosus (M. Bulbocavernosus) o Vrouw: compressie diepe dorsale vene waardoor er erectie van de clitoris komt; sluitfunctie van de vagina o Man: tijdens ejaculatie door ritmische contracties het sperma langs de urethra naar buiten stuwen; laatste druppels urine naar buiten persen; draagt bij tot erectie M. Ischiocavernosus: veneuze reflux verhinderen waardoor de erectie onderhouden kan worden (arteriële flow en terugvloei wordt verhinderd) M. Transversus perinei superficialis: stabiliseren van het centrum (centrum tendineum)

MID DEN PLAN 

 

M. Transversus perinei profundus: steunfunctie  perineum fixeren; seksuele functie; sluit middelste urethradeel en vaginale opening M. Sfincter urethrae externus (hoefijzervormig): meewerken aan urinaire continentie M. Sphincter ani: diep deel behoort tot middenplan

Diafragma urogenitale

DIEP E PLAN 



M. Levator ani o M. puborectalis: sluitfunctie o M. iliococcygeus o M. pubococcygeus M. Coccygeus

Diafragma pelvis: belangrijke ondersteunende functie

URINAIRE INCONTINENTIE = onvrijwillig en objectief aantoonbaar verlies van urine via de urethra PREVALENTIE      

Gebrek aan eenduidigheid in het definiëren van urineverlies, subjectieve drempel van erkenning, schaamte over probleem, leeftijd en onderzoeksmethode Kind op 5-jarige leeftijd nog niet zindelijk = incontinent 5/1000 kinderen blijven als volwassenen nog met problemen van urineverlies kampen Exacte aantal mensen met UI (ongewenst urineverlies) ongekend Bij vrouwen vanaf de leeftijd van 30 jaar: zwangerschap en baring Probleem neemt sterk toe met de leeftijd (Belgische cijfers) o Vrouwen vanaf 15 jaar: 5,4% o

 

Vrouwen 65+: 15,7%

o Vrouwen 75+: 21,9% Vooral vrouwen leiden aan UI Leidt verouderen tot incontinentie? Motorische, familiale of sociale problemen kunnen aan de basis liggen

RI SICOFACTORE N   

Algemeen: diabetes, fecale incontinentie en constipatie Vrouwen: obesitas, vaginale hysterectomie (wegnemen van de baarmoeder), vaginale partus Mannen: prostaatchirurgie

TYPES Symptoomgerichte indeling 

Inspanningsgebonden UI/stressincontinentie: = verlies van urine bij inspanning of activiteit; urineverlies treedt op als blaasdruk hoger is dan de urethradruk o Risicofactoren 

o

BMI, aantal bevallingen, sportactiviteit (Salvatore 09)  Falen mictie-stoptest, constipatie (Eliasson 08)  Leeftijd, vaginale partus, laag inkomen, atrofische vaginitis, prolapseklachten, chronic pelvic pain, constipatie, fecale incontinentie (Li et al 2019)  BMI, enuresis als kind, hoge impact sportactiviteiten (Almousa at al 2018) Oorzaken  Mannen: radicale prostatectomie  Vrouwen  Anatomische ligging van de blaashals (hypermobiele urethra  druk wordt enkel op blaas overgezet)  Kwaliteit van de sluitspierfunctie  Verzwakte bekkenbodem  Zwangerschap en bevalling = grootste oorzaak  Urethra wordt passief verlengd door baarmoeder die blaas naar voor duwt  Belasting + uitrekking + langdurig meepersen

     



Zware baby’s en lange uitdrijvingsfase Ernstige constipatie Longaandoeningen Overgewicht Heelkundige ingrepen in kleine bekken Leeftijd (stijgen van leeftijd vermindert aantal gestreepte spiervezels in de urethrale sfincter gemiddeld 2% per jaar Urge-incontinentie: sterke onweerstaanbare drang om te wateren; zonder urineverlies = urgency; met urineverlies = urgency-incontinentie  overactieve blaas o Meestal gepaard met frequency/pollakisurie = vaker dan normaal plassen  meer dan 7 keer per dag o Kan gepaard gaan met detrusoveractiviteit (=ongewone en oncontroleerbare o

samentrekkingen van de blaasspier Fibrotische blaas/blaasspier verdikt: lage compliantie

o o

Verminderd blaasgevoel door bv. lang bestaande suikerziekte Oorzaken   



 



    

Meer gediagnosticeerd naarmate de leeftijd stijgt Idiopatisch overactief blaaslijden/idiopatische urgency/urgency Factoren: houdingsveranderingen, hoesten, springen, prikkelingen met een sonde, bepaalde emotionele toestanden, koude, horen lopen van stromend water, denken aan plassen, naderen van toilet  Bepaalde voedingsmiddelen en dranken o Urgency-incontinentie is een symptoom van overactieve blaas  Vaak juist aan de garagepoort of aan de badkamer of sleutel in de voordeur of tijdens horen van stromend water  Gaat steeds gepaard met bekkenbodemontspanning  Vaak meer gepaard met daling van levenskwaliteit omdat urineverlies ernstiger is dan bij stressincontinentie Gemengde incontinentie: combinatie van stress- en urgency-incontinentie o Trachten achterhalen wat dominante klacht is o Therapie baseren op dominante klacht, daarna pas aandacht geven aan tweede klacht Detrusorhyperreflexie/OAB Overloopincontinentie/continue incontinentie (overvulling van de blaas) o Aangeboren/trauma: urineafvoer gebeurt niet via de normale weg o Bij ouderen  Slecht ledigen van de blaas  drukverhoging  urine lekt in kleine beetjes  Obstructie  onderactieve detrusor  Idiopathisch  Lang bestaande slechte plasgewoonte: herhaaldelijk te lang ophouden Druppelincontinentie/nadruppelen o Bij mannen symptoom van goedaardige prostaatvergroting o Na heelkunde voor urethrastructuur Functionele incontinentie (oudere populatie, niet snel genoeg op toilet geraken) Psychogene incontinentie Neurogene incontinentie Fistelincontinentie Enuresis (nachtelijk verlies) o Primaire enuresis: al levenslang last van het probleem o

Secundaire enuresis: gedurende 6 maanden volledig droog geweest

Combinatie van 3 factoren  Hoge nachtelijke urineproductie (fout drinkgedrag; hart- en vaatziekten; inname van diuretica in late namiddag/avond)  Diepe slaap/slechte wekbaarheid (vaak moeilijk te verhelpen  Overactief blaaslijden LUTS (lower urinary tract symptoms; veroorzaakt door vergroting van de prostaat bij de man) o



GE VOLGEN     

Fysische gevolgen: huidklachten (roodheid, irritatie, virale/bacteriële infecties Psychische gevolgen: depressief; schaamte en minderwaardigheid Sociale gevolgen: sociaal isolement Seksuele gevolgen (men denkt dat men naar urine ruikt) Economische gevolgen (incontinentiemateriaal, opname in WZC/kortverblijf)

DIAGN OSE Arts  specialist  (kine) ANAMNESE  



Uitgebreid kennismakend gesprek Opgestelde vragenlijsten o Algemene vragen  Hoeveel kinderen hebt u?  Hebt u vaak hevige buikpijn?  Welke operaties hebt u ondergaan? o Urologische vragen  Sinds wanneer hebt u last van urine-incontinentie?  Wanneer treedt urineverlies op?  Zijn er beperkingen door het urineverlies? Voorlopige diagnose kan opgesteld worden aan de hand van deze vragen

KL INI SCH ONDERZOEK 

Man o

o

Anorectale palpatie  Hemorroïden/tumoren  Prostaat (rond leeftijd van 50: prostaathypertrofie; prostaatcarcinoom) Tonus van anale sfincter + kracht van de bekkenbodemspieren; hoestreflex

o

Neurologische reflexen

o



Uitwendige geslachtsorganen controleren op eventuele afwijkingen

o Padtest Vrouw o Uitzakkingen van urethra, blaas, uterus en rectum  

o o

Baden-Walkerclassificatie (zie p. 56) Pelvic Organs Prolaps Quantification (POP Q-score): graad van prolaps wordt gemeten tov 6 referentiepunten Cystocele (blaasverzakking) en rectocele (darmverzakking) kunnen stressincontinentie maskeren Tonus van bekkenbodemspieren (kunnen hypotoon, normotoon of hypertoon zijn

Urethrale hypermobiliteit: proximale deel van urethra zakt bij valsalva naar beneden  test van Bonney: hoesten terwijl 2 vingers intravaginaal de blaashals opheffen, geen urineverlies meer = stressincontinentie veroorzaakt door urethrale hypermobiliteit Zie tabel p. 59 o



SPECIFIEK E OND ERZOEKEN 

Echografie, cystoscopie, cystografie o Echografie

o o



 Aanwezigheid van postmictioneel residu aantonen  Urethra en blaashals in beeld brengen Cystoscopie: blaaswand en urethra bekijken (openstaande blaashals bij stressincontinentie) Cystografie: blaas wordt gevuld met een contraststof  er worden opnames gemaakt tijdens

vullingsfase en mictiefase = retrogade cystografie met permictionele opnames  vesicourethrale hoek/blaashals/ lek thv anastomose bij een radicale prostatectomie Urodynamisch onderzoek o Uroflowmetrie en residubepaling  Snelheid van de straal  Debiet = 25-40ml/sec; lager dan 15ml/sec  obstructie thv urethra of zwakke blaasspier  Mictietijd korter dan 30sec  Piekflow na 3-5sec  Vrouwen plassen krachtiger dan mannen  Flow: onderbroken  sfincteroveractiviteit  Hoeveelheid uitgeplaste urine: hoeveelheid residu laat toe om onderscheid te maken tussen een vullings- of ledigingsstoornis o Cystometrie: functie van blaas en sluitspiercomplex analyseren 



Evaluatie blaas: blaas met vloeistof gevuld + intravesicale druk en intra-abdominale druk worden gemeten (intravesicale – intra-abdominale druk = detrusordruk: druk door blaasspier zelf)  Vulling van 150-200ml: eerste blaasvullingsgevoel  350ml: mictiedrang  450-500ml: maximale cystometrische blaascapaciteit  Detrusoroveractiviteit: tijdens blaasvulling onwillekeurige detrusorcontracties (kan gepaard gaan met incontinentie, maar niet altijd)  Blaas met lage compliantie: detrusordruk loopt progressief op tijdens vulling  door blaasfibrose na radiotherapie of lang bestaand neurogeen blaaslijden Evaluatie van de urethrale functie  Continentie: urethrale sluitingsdruk hoger dan intravesicale druk  Intrinsieke sfincterdeficiëntie: verschillende technieken o Urethradrukprofiel:  Drukkatheter wordt met cte snelheid door urethra getrokken  Functionele urethralengte kan bepaald worden  Sluitingsdruk vrouw: 100cm H2O  Sluitingsdruk man: tussen 50-100cm H2O  Sluitingsdruk vermindert met ouder worden  Stressincontinentie: druk wijkt 20% af van verwachte waarde

o

o

Valsalva-lekpuntdrukanalyse: intravesicale druk waarbij patiënt urine verliest bij hoesten of persen; minder dan 60cm H2O = intrinsieke sfincterdeficiëntie Blaaspuntdrukanalyse: patiënten met neurogeen blaaslijden; men bepaalt bij welke detrusordruk er urine verloren wordt; bij hoge lekpunten (meer dan 40cm H2O): kans op ontstaan van reflux en aantasting van hogere urinewegen

o

Elektromyografie  Vulling = toename activiteit  Ledigingsfase = activiteit valt stil  Nuttig voor diagnose detrusorsfincterdyssynergie

BE HAND ELIN G   

In geval van urinaire incontinentie moet men systematisch een medicamenteuze oorsprong opsporen. De medicamenteuze opties hebben een beperkte werkzaamheid en veroorzaken aanzienlijke ongewenste effecten. Kinesitherapie o Informatie: gesprek, anamnese, vragenlijst o Klinisch onderzoek    

o

Inspectie - Anatomische evaluatie Spierkracht, uithouding en uitputbaarheid Hoestreflex Urineverlies:  Subjectief: vragenlijst, VAS-schaal  Objectief: pad-test  Eindresultaat: genezen, verbeterd, identiek, achteruitgegaan  Plaskalender  Urineverlies meten: nat incontinentiemateriaal - droog gewicht (g) Bekkenbodemspieroefeningen  Spannen en ontspannen: proprioceptie  Snelkracht en uithouding  KNACK (bewuste precontractie bij hoesten en niezen)  Variaties van oefeningen: analytisch, houdingsverandering, coördinatie, weerstand  Functionele oefeningen  Afhankelijk van klacht en hulpvraag!  Sportspecifiek  Gemakkelijker om bekkenbodemspieren op te spannen tijdens uitademing Biofeedback

o

 Auditieve feedback  Visuele feedback  Sensorische feedback  Apparaat: EMG/druksonde (Elektrostimulatie: inhoud niet kennen)

o



o (Blaastraining) Operatie o Para-urethrale injecties o Colposuspensies o Mid-urethrale slingprocedures o

Sfincterprothese



Incontinentiematerialen o Mensen die in aanmerking komen van bekkenbodemre-educatie: gebruik van deze middelen zo snel mogelijk achterwege laten  meer stimulatie omdat het veilige gevoel verdwijnt o Soort hangt af van graad van urineverlies, geslacht, leeftijd, individuele behoefte aan zekerheid en comfort en financiële middelen Absorberende incontinentiematerialen  Broekluier: zwaar urine- of fecaal verlies; juiste maatkeuze!  Incontinentie-inleggers (inlegluiers): verschillend voor mannen en vrouwen; verschillende absorptiegraden; juiste maatkeuze!  Absorberende schelp: voor mannen; licht urineverlies; strak ondergoed!  Incontinentieonderleggers: bedbescherming o Mechanische opvangmaterialen  Condoomkatheter: penishuls + uitwendige katheter + opvangzakje; ernstig urineverlies; elke dag verwijderen  Penisklem: enkele uren per dag door kans op necrose  Autokatheterisatie: patiënt brengt zelf sonde in blaas; bij overloopincontinentie; patiënt ledigt zelf 4-6 keer zijn blaas, vergt handigheid, discipline en goede hygiëne  Verblijfssonde: katheter in blaas, ballonnetje ter fixatie; infe...