samenvatting van Neurochirurgie (deel van Neurologie en neurochirurgie) PDF

Preview

Summary

Neuro chirurgie SVLes 1 = H1 Fysiologische elementen1. Bloedhersenbarrière (en bloed-CSV barrière)Anathomie Doel Bescherming CZS tegen schadelijke moleculen  Actief transport door E-dependente kanalen  Diffusie // vetoplosbaarheid Isolatie (kst elektrisch milieu) Gevormd door Tight junctions in ...

Description

Neuro chirurgie SV Les 1.1 = H1 Fysiologische elementen

1. Bloedhersenbarrire (en bloed-CSV barrire) Anathomie •

•

Doel –

Bescherming CZS tegen schadelijke moleculen  Actief transport door E-dependente kanalen  Diffusie // vetoplosbaarheid – Isolatie (kst elektrisch milieu) Gevormd door – Tight junctions in capillaire endotheelcellen (+ in epitheelcellen die plexus choroideus bekleden)

Vnl actief transport behalve voor zeer vetopl moleculen Barri.re van de BBB zit in de epitheelcellen errond die ook tight junctions hebben, niet in de plexus waar CSV geproduceerd wordt

Verstoring bloedhersenbarrire •

•

Weefseldisruptie/destructie o Diffuus trauma, o contusie, o bloeding, ischemie, o infectie, inflammatie Disorganisatie o Tumorale capillairen

Vb Maligne tumoren met snelle BV-vorming: - basale membraan niet dicht, geen tight junctions - -> lekkage van vocht en andere zaken door capillairen wat ook betekent dat als je contraststof toevoegt voor scan, het ook door de BBB gaat. - Als het contrast in de BV blijft gaat het namelijk gewoon mee met de flow en blijft het niet zo zitten.

Ook noodzaak aan communicatie tss bloed en hersenen  reden: regulerende functie vd hersenen in oa humorale en CV homeostase en waterhuishouding berust op ‘circum ventriculaire organen’ • capillairen o vertonen fenestraties o zijn omgeven door dens gliaal netwerk met axonen die in perivasculaire ruimte projecteren • structuren liggen allen op middellijn (vnl in buurt ventrikelsysteem) o area postrema o pineaal klier (circadiaans ritme) o subcommissurale orgaantje o subfornicale orgaantje o eminentia medialis o neurale (posterior) kwab vd hypofyse o organum vasculosum vd lamina terminalis

2. Hersenoedeem = toename waterinhoud hersenweefsel - Intracellulair - en/of interstiti;le ruimte

Vasogeen hersenoedeem • •

Interstitieel, witte stof Gevolg van een inadequate permeabiliteit van de BV:  capillairen lekken vocht naar interstitium. o Necrose : oedeem rond contusies o Neovascularisatie (maligne tumoren) door de verstoorde BBB • R/ cortisone ↓ capillaire permeabiliteit: ↓ peritumoraal oedeem Vb : Peritumoraal oedeem - Oedeem in de witte stof op foto: vlamvormig, cortex is intact.

Cytotoxisch hersenoedeem • •

•

Intracellulair, grijze+witte stof Ischemie, toxines, inflammatie o uremie  = in de cellen. Cel gaat kapot -> zwelt op -> cytotoxisch oedeem. Typisch van ischemie, soms door onstekingen of uremie ofzo. o Ischemisch CVA o Traumatisch veralgemeend hersenoedeem R/ Mannitol ↓ ICP o CS helpen niet tegen cytotoxisch oedeem. o Mannitol heeft groot moleculair gewicht, kan niet door capillaire wand dus cre;ert osmotische gradi;nt

Vb : Ischemisch CVA o Groot infarct links. Oedeem zowel in grijze als witte stof!

Osmotisch hersenoedeem • •

•

Shift intravasculair → interstitieel (→ intracellulair) door osmotische gradi;nt Bijv. : o waterintoxicatie, o hematoomresorptie, o zware drinkers, ... zware drinkers -> osmolaliteit serum  -> gradi;nt o -> serum aangetrokken naar interstitium o -> verwant met cytotoxisch oedeem maar ander startmechanisme.

Hydrocefaal hersenoedeem -

Bij forse obstructieve hydrocefalie: transependymaal transsudaat Pt met te grote ventrikels. Zo’n grote ventrikels o -> vocht lekt door ependym naar parenchym o (zie iets lichter grijze hoekjes)

Obstructief hersenoedeem •

Obstructie van interstiti;le flux naar veneus compartiment o Bijv sinus thrombose o Meningeoma o Schwannoma

3. Cerebrospinaal vocht Vorming • • • •

Actieve secretie in plexus choroideus : meeste + bulk flow interstitieel vocht door hersen parenchym : klein deel 0,3-0,4ml/min ≈ 0,5l/d +/- 150ml CSV op elk ogenblik

Druk •

14-15 cmH2O of 10-11 mmHg

Samenstelling • • • •

Helder < 5 WBC /mm3 60% van serumglucose o We prikken dus ook altijd bloed en dan LP om glucosewaarden te vergelijken 0,4% van serumeiwit

Circulatie & absorptie Grote venen in de kop: staan open, collaberen niet, staan  v jugularis  met hart. Als je rechtstaat: min of meer neg druk, waardoor CSV aangezogen

CSV legt traject af (afhankelijk van plaats van vorming) • doorheen laterale ventrikels • foramen van Monro • derde ventrikel • aqueduct • vierde ventrikel • foramina van Lushka en Magendie • cisterna magna • subarachnoidale ruimte o hier w hier w liquor geabsorbeerd in  arachnoidale villi: uitstulpingen vd arachnoidea in veneuze sinussen vd schedel  spinale venen vlakbij uittredende spinale zenuwwortels o absorptie w gedreven door dynamische drukgradi;nt tss subarachnoidale ruimte en veneuze drainagesysteem (grootste tijdens systolische fase vd hartcyclus)

4. Cerebral bloodflow Bloedvoorziening vd hersenen -

via carotiden en vertebrale arteries : hart recht omhoog naar schedelbasis lopen binnenin => circulus van Willis => netwerk v collaterale leptomeningeale arteries o uiteindelijke bloedvoorziening vd hersenen: centripetaal verloop o perforanten voor meest vitale diepe structuren van mesencefalon en diencefalon takken rechtstreeks vd circulus van Willis af

Kenmerken cerebrale bloed cerebraal bloedvolume (CBV): - in normale omstandigheden bij volwassenen ong 75 mL of 5% vh intracrani;le volume cerebrale bloedflow (CBF): = bloeddebiet doorheen hersenen per eenheid van tijd • gemiddeld 54 mL/100 g/min • verschilt tss grijze (70 mL/100 g/min) en witte (20 mL/100 g/min) stof Cerebrovasculaire autoregulatie: Er is een plateau als we cerebrale blood flow tov art druk uitzetten. - Als je ineens heel snel rechtstaat - –> venen allemaal open dus duizelig maar normaal ga je niet van stokje omdat in hersenen normaal als BD zakt - - > dilatatie, en andersom constrcitie. Vandaar plateau. autoregulatie kan verstoord zijn. Geen schakelaar die zwart wit is, maar plateau kan smaller zijn. - Bv verstoord bij zwaardere hersentrauma’s, o waardoor we daar beter ons best zijn om hersenen voldoende te houden want anders risico op ischemie. - Hetzelfde krijg je wss ook bij hoge leeftijd of dementie. Arteriolaire diameter // CO2 concentratie - Er is ook een chemische autoregulatie; systeem waarbij BV-diameter van de arteriolen varieert in functie van CO2- inhoud in het bloed. -

CO2  want hyperventilatie ->  hersen BV. o Als je rubberbootje opblaast met de mond en je wilt dat snel doen -> weer duizelig. CO2  => dilatatie. o Als je bv tanden poetst: meer bloed naar supplementaire motorische zone, want meer energie nodig. o Hier kan je verschil meten tussen oxy- en deoxy Hb om een idee hiervan te hebben.

Koppeling CBF en CMR-O2 (wellicht door NO) -  functionele activiteit van zone in hersenen => chemische veranderingen => vasodilatatie u - →  CBF (en vice versa) o vb. veel babbelen → veel activiteit Broca → daar verhoogde flow - veranderingen gebeuren snel: NO mogelijk mediator v deze respons - mechanisme maakt mogelijk dat wij functioneren - koppeling CBF-CMRO2 kan verstoord raken bij o ischemie o hersentrauma

5. Intracrani7le druk (ICP) Schedel gesloten doos: iets bijsteken zorgt voor stijging ICP. -

-

volume  => druk  onderdelen vd intracrani;le ruimte o hersenen: gemiddeld volume 1330 mL o CSV: gemiddeld intracranieel volume 75 mL o bloed: gemiddeld CBV: 75 mL basale normale omstandigheden in liggende houding: ICP ong 10 – 11 mmHg

normale druk, stukje bijsteken -> druk stijgt. Bij reeds gestegen druk, zelfde stukje bijsteken -> druk stijgt meer. Compensatie mechanismen: CSV kan shiften om wat te kunnen opvangen etc. Daardoor de lagere helling in het begin maar als compensatie opgebruikt -> straffe stijging.

Symptomen van ↑ ICP • • • • •

Hoofdpijn Nausea/braken (projectiel) o Als je bewust bent eerste symptoom: hoofdpijn en misselijk ↓ bewustzijn (suf → coma) Papiloedeem : druk  in de kop:  veneuze retour -> papil gaat zwellen inklemming : Als dit allemaal verder gaat: suf tot minder bewust -> nog verder: inklemming

bij zuigeling – ge failure to thrive en mijlpalen missen. • Zijn geTrriteerd, willen met rust gelaten worden. • Bleek • Gebombeerde fontanel. • Sunsetting eyes o Gaan hele schattige oogjes hebben zoals een ondergaande zon. o Kern van Edinger-Westfahl :  die zorgt dat je op en neer kan kijken, ligt bij derde ventrikel  -> druk   -> kunnen niet meer naar boven kijken  Het is niet omdat suturen nog niet volgroeid zijn dat je geen intracrani;le overdruk kan hebben!

herniatie vd hersenen -

relatieve drukverschillen tss vss compartimenten → finaal zal in alle leeftijdsgroepen herniatie vd hersenen optreden: 4 vormen

1 Transtentori7le herniatie (1) - Als er een proces is supratentorieel die toeneemt en daar gebeurt niets aan, - gaan de temporale kwabben door opening in tentorium nar beneden geduwd worden. En daar zit hersenstam.  Nervus oculomotorius - anisocorie als een van de eerste (mydriatische, licht stijve pupil).  Als druk dan op hersenstam komt -> signalen worden verstoord. - vaguskernen is op dat moment nog niets mee aan de hand - -> HR  want ff overwicht vagus. o Vooral kinderen heel gevoelig aan. - Vervolgens gaat ischemie verder: vaguskernen ook o -> OS gaat volledig autonoom vanuit RM domineren o -> HR -> 1 voor 12 cuz u die quick  HR  gevolgd door BP  en HR , onregelmatige AH (Cushing reflex)  Afklemming a. cerebri post. : - Posterior infarcten waardoor corticaal blind bv

Bloeding toegenomen en basale cisternen niet meer te zien: uncus over incisura gaan hangen

2 Tonsillaire inklemming (6) Proces in kleine hersenen: Meest onderste stukje van cerebellum - tonsillen door foramen magnum - -> op HS - -> ook cushing reflex maar beetje anders. o Je gaat onmiddellijk eindeffect hebben omdat vagus meteen wordt ingedrukt: o niet eerst vagusoverwicht maar meteen BD stijging  Onregelmatige ademhaling → resp. arrest  BP  en HR  (Cushing reflex) 3 Subfalciene inklemming (3) - ZZn hemisfeer  deviatie vd middellijn naar andere zijde  mediale zijde vh ipsilaterale frontale hemisfeer onder falx ingeklemd  houdt niet per se levensgevaar in -

compressie op ipsilaterale a. cerebri anterior (ACA) → anterior ischemi o Parese en karakterveranderingen want in de mediale

4 herniatie doorheen craniectomie defect treedt op als botluik uit schedel is gezaagd om intracrani;le overdruk te behandelen

Meting van druk Meting ICP VED - Meest eenvoudige manier: siliconenbuisje in ventrikel plaatsen. - Zitten gaatjes in -> CSV gaat in buisje -> vloeistofgevulde kolom in leiding. - Als je dat dan verbindt met iets dat druk in elektr signaal kan omzetten, kan je dat aflezen. glasvezel - Beetje duurder: meten in het parenchym microtransducer - Fijn draadje dat eindigt op ook weer zoiets dat druk omzet in elektrisch signaal. - Tipje in parenchym. Golven  Systolische, diastolische en echo van systolische piek. Ook variatie met de ademhaling •ICP–CPP–CBF–CMRO2 – CPP = MAP – ICP Cerebral Perfusion Pressure = Mean Arterial Pressure - Intracranial Pressure (veneuze druk is 0 of licht negatief dus mag je verwaarlozen) – CBF = CPP / CVR Cerebral Blood Flow = CPP / CerebroVascular Resistance – CMRO2 = CBF x AVDO2 Cerebral Metabolic Rate of oxygen = CBF x Arterial Veneus drukverschil

Behandeling => Reduceren ICP Etiologisch • ↓peritumoraal oedeem door CS • Resectietumor • Evacuatie bloeding • Derivatie CSV bij hydrocefalie Extra maatregelen bij trauma • Drainage CSV o Elk druppeltje CSV dat weg gaat, zorgt voor (denk aan curve) grote daling druk • Toediening mannitol of hyperosmolair zout Second tier = druk  : want we weten niet goed of outcome wel echt verbetert • Decompressieve crani;ctomie o Critici beweren dat we mss mensen doen overleven maar wel zwaar gehandicapt dus niet echt stijging QoL • Barbituraten coma o Leggen metabolisme van hersenen plat: o ook wel verminderde cardiac output enz :/ • Hypothermie o Werkt wel bij proefdieren etc maar niet helegans bewezen • hyperventilatie o Pt beademen -> hyperventileren (denk aan rubberbootje) -> vasoconstrictie

o -> zorgt natuurlijk ook wel dat je ischemie kan krijgen

Les 1.2 H6 Hydrocefalie Definitie • • •

Toestand van  intracranieel CSV volume door onevenwicht productie-circulatie- absorptie → ventriculaire dilatatie → intracrani;le overdruk Derde ventrikel is spleetvormig hier: normaal

Atrofie D hydrocefalie Atrofie ouder persoon -> sulci breed open en ventrikels groot open, niet echt hydrocefalie

Ethymologie Obstructieve hydrocefalie = Verstoorde communicatie tussen ventrikels of tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte Tumoren in/nabij ventrikel Hersentumor in vierde ventrikel, vrij vaak bij kinderen -> supratemporale ventrikels veel te groot Aqueduct stenose - Loopt van derde naar vierde ventrikel: kan heel nauw of dicht zijn. - Variatie in de anatomie: mensen met heel nauwe aqueduct waardoor ventrikels langzaam gaan uitzetten. Indien heel uitgesproken nauw, vrij snel na geboorte. - Als minder uitgesproken, pas veel later zoals o bv zelfs bij geriatrische pt. Te zien op MRI flow : Zwarte streep in de aqueduct = turbulentie op de flow door de aqueduct no flow : Hier geen flow: geen dikke zwarte streep

Intraventriculaire bloeding

4de ventrikel outflow obstructie – Bijv Blake’s pouch Grote cyste in fossa posterior -> vierde ventrikel platgeduwd en foramen plat -> hydrocefalie

Communicerende hydrocefalie = Normale communicatie tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte, maar absorptie verstoord (of productie te hoog) • Meningeale infecties • Meningeale carcinomatose o Meest freq te weinig absorptie (met deze boosdoeners). o Minder vaak te veel productie CSV • Subarachnoidale bloeding • Normaledrukhydrocefalie o Druk is enkel intermittent te hoog ofwel lichtjes te hoog  -> langzaam ontstaan van hydrocefalie! o Heel zz: veneuze retour verstoord, liquor raakt niet weg, kan theoretisch tot hydrocefalie leiden. o Zien we bij neonaten soms, niet bij geriatrische ptn met hartfalen

Symptomen Bij volw -

Hoofdpijn Nausea/braken(projectiel) ↓ bewust zijn (suf→coma) Papil oedeem Inklemming

Symptomen zuigeling -

-

Vertraagde psychomotore ontwikkeling Macrocranie : Dikke kop Failure to thrive GeTrriteerd Gespannen fontanel Braken Sunsetting eyes Papiloedeem Opistotonus o Gans opgespannen in hyperextensie, o een van de laatste tekens bij zuigeling Inklemming

Symptomen normale druk hydrocefalie (NPH)  -

Meestal out of the blue bij oudere ptn! Triade te zien Gangapraxie * Mentaal verval / dementie Urinaire incontinentie o Tgv druk op frontale inhibitiecentra

Gangapraxie - Over algemeen gangapraxie maar natuurlijk wel wat mensen met wat dementie enz die wat raar stappen - -> moeilijk te weten of het een normale druk hydrocefalie is of niet? - Gangapraxie is echt niet weten hoe je moet stappen: plakken aan de grond als het ware en denken huh wacht hoe moet ik stappen

Beeldvorming • • •

MR CT (snel toegankelijk, vriendelijk: acuut/kinderen) Echografie (neonati) : want open fontanel

Behandeling R/ hyrocefalie • •

Oorzakelijk o bijv resectie tumor , cyste ,.. Medicamenteus: Diamox (??) o Bij kinderen nogaleens diamox gegeven (thiazide diuretica) o maar zeker bij volw niet gedaan, prof betwijfelt effect

• •

Endoscopische 3de ventriculostomie Soms tijdelijke externe drainage

Shunts: = Shunting naar andere plaats in lichaam  silicone leiding: derivatie - ventriculo peritoneaal, - Ventriculo cardiaal

-

Nood aan valve om overdrainage te vermijden o Vaste weerstand of regelbaar o Shunt plaatsen en pt staat recht: ineens heel veel vocht gedraineerd dus pt hoofdpijn. Daardoor klepje er tussen plaatsen om enkel te draineren als druk te hoog is

-

+ soms nood aan anti-syphon of anti- gravitationeel device o Hersenen gaan stijfheid wat aanpassen aan het feit dat er iets zit dat liquor heel snel wegbrengt in functie van de druk. o Dus vandaar kan het zijn dat er toch hoofdpijn tgv drainage optreedt bij rechtstaan. o Dan wordt er een soort syphon geplaatst om dat op te vangen

Complicaties • Infectie o Wonde o Ventriculitis :  5% , doordat vreemd lichaam (de buis)  2m na plaatsen o Peritonitis • Bloeding • Mechanische dysfunctie !!!! o Gem. Levensduur van shunt is 5j  stukgaan klep o Malpositie ventrikelcatheter o Obstructie (catheter, valve, distaal) o Scheur, disconnectie • Hydrodynamisch o Overdrainage (+subdurale bloedingen) o Onderdrainage  Shunt nefritis  ventriculoc ardiale shunt  door vorming AS tegen katheter  Recidiverende long embolen (ventriculo cardiale shunt)

Endoscopische derde ventriculostomie Indicaties • Obstructieve hydrocefalie (best: aqueductstenose) • Op preoperatieve NMR voldoende grootte van foramen van Monro en derde ventrikel • Minder goede resultaten bij – Neonati en zuigelingen – Spina bifida Complicaties • Bloeding o Door passage endoscoop (plexus choroideus, foramen van Monro) o Letsel arteria basilaris of perforante takken • Beschadiging o Fornix o Hypothalamus o N. oculomotorius • Liquorlek door wonde • Ventriculitis (zz) • Plotse dood door occlusie van de stomie (casuTstiek)

•Ventriculo-externe drainage • •

• •

Derivatie naar buitenwereld Omwille van verhoogde viscositeit, o wat permanente shunt of derde ventriculo stomie zou verstoppen o (bloeding, hoog eiwit) Tijdelijk: o zodra helder:weanen of vervangen Kan niet naar huis dan want buisje naar reservoir moet steriel etc

Benigne intracrani7le hypertensie •

•

•

•

•

Symptomen o hoofdpijn, nausea, verminderde visusscherpte o LP: licht verhoogde druk (220mmH2O); o gunstig effect van evacuatie patho o kan n abducens parese veroorzaken, o Kan ook papiloedeem met vertroebeld zicht geven o -> indien onbehandeld kan men blind worden dus toch niet super benigne! Oorzaak o Kan bv door sinusthrombose maar dan noemen we het niet meer benigne want dan is er oorzaak gevonden. o Meestal idiopathisch Eerder bij o vrouwen dan bij mannen, o obesitas, o postpartum, anticonceptie, ... We doen LP -> druk verhoogd -> paar keer herhalen om vocht af te laten o -> evt diamox maar omstreden -> als alles faalt shunt

Les 2 H3 Intracrani7le tumoren Epidemiologie en classificatie Incidentie • •

primaire intracrani;le tumoren: o ong 7/100.000/jaar hersen metastasen: o veel hoger (maar niet gekend hoe veel) o geschat: 20 – 40% vd pt’en met systemische kanker

indeling volgens 2007 WHO classificatie • • • • • • • • • •

Neuro-epitheliale tumoren Zenuwschedetumoren Meningeomen Niet-meningeale mesenchymale tumoren Melanocytaire tumoren Lymfomen Histiocytaire tumoren Kiemceltumoren Sellaire tumoren Metastasen

volwassenen o meeste tumoren in supratentori;le ruimte o meest frequente tumoren - gliomen (subgroep binnen neuro-epitheliale tumoren) - meningeomen - acusticus neuromen o → betere naam: vestibularis-Schwannomen (behoort tot zenuwschede tumoren) - hypofyse-adenomen (subgroep binnen sellaire tumoren) - metastasen kinderen o ong 60% in infratentori;le ruimte o meest frequente tumoren - medulloblastomen - gliomen tumoren w gegradeerd van I tot IV  I = meest goedaardig ; IV = meest kwaadaardig - I = niet-infiltratief en curatieve resectie mogelijk - II: tumoren vaak infiltratief en kan ontaarden in verdere graden - III: tekenen van maligniteit - IV: meest kwaadaardig vss graderingen mogelijk bij vss types tumoren - vb. neuronale en gemixt neuronaal-gliale tumoren: vaak graad I - vb. embryonale tumoren: altijd graad IV

Symptomen 1. Intracrani;le overdruk Baby -

Hoofdpijn Nausea, braken Verminderd bewustzijn Papiloedeem (inklemming en overlijde...