Dermatologia - Dermatite de Contato PDF

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DERMATOLOGIA+ Dermatite(de(Contato( ! • Erupções+Eczematosas! ! ! Eczema! significa! “ebulição”! e! já! induz! uma! ideia! do! quadro! clínico.! Os! eczemas! são! dermatites! caracterizadas! pela! presença!de! eritema,!edema,! infiltração,!vesiculação,!secreção,! formação!de! crostas,!escamas! e!liquenificação.! Essas!lesões! se! sucedem!ou!se!associam,!formando!os!aspectos!multiformes!dos!eczemas.!As!lesões!são!acompanhadas!do!prurido,!podendo!ser! mínimo,!moderado!ou!intenso.!Causa:!liberação!de!substâncias!que!excitam!as!terminações!nervosas!cutâneas.!! ! As! síndromes! eczematosas! podem! ser! classificadas! em! aguda,! subaguda! ou! crônica,! de! acordo! com! o! aspecto! que! apresenta.!Quando!ocorre!eritema,!edema,!vesiculação!e!secreção,!o!eczema!é!agudo;!se!o!eritema!e!o!edema!são!menos!intensos! e!predominam!as!manifestações!de!secreção!como!formação!de!crostas,!tem-se!o!subagudo.!O!eczema!de!evolução!prolongada,! com!liquenificação!(ceratose),!é!a!forma!crônica.!! ! Tipos!de!eczemas:!de!contato,!atópico,!numular,!estase,!desidrose,!decorrente!de!farmacodermias.!! ! • Definição+de+Dermatite+de+Contato! ! ! É!uma!dermatose!causada!por!substâncias!do!meio!ambiente!entrando!em!contato!com!a!pele.!Considerada,!portanto,! dermatose!de!origem!exógena.!Na!grande!maioria!dos!casos,!apresenta-se!como!um!ezcema!de!fase!aguda,!subaguda!ou!crônica,! localizado!na!região!do!corpo!do!indivíduo!que!entrou!em!contato!com!o!agente!desencadeante.!! ! É! uma!importante! doença!associada! a!ocupação,!ao! tipo!de! trabalho!ou! função! exercidos! pelo! indivíduo.! É,!portanto,! uma! dermatose! ocupacional.! Contudo,! pode! também! ser! desencadeada! pelo! uso! de! cosméticos,! medicamentos! e! outras! atividades.!! ! Quanto!a!etiopatogenia,!a!dermatite!de!contato!é!classificada!em:! ! ! -!Dermatite!de!contato!por!irritação!primária! ! ! -!Dermatite!de!contato!alérgica! ! ! -!Dermatite!de!contato!fototóxica! ! ! -!Dermatite!de!contato!fotoalérgica! ! ! O!sistema!imune!participa!em!todos!os!tipos!de!dermatite!de!contato.!Os!mecanismos!da!dermatite!irritativa!e!alérgica! são!similares,!com!diferença!no!tempo!de!ação!dos!queratinócitos!e!linfócitos.!! ! • Classificações! ! ☞ Dermatite(de(Contato(por(Irritação(Primária((DCIP)! ! ! Causada! pela! exposição! a! agentes! com! propriedades! de! provocar! dano! tecidual.! As! alterações! nos! queratinócitos! epidérmicos!decorrem!da!ação!cáustica!das!substâncias!irritantes.!Antes,!a!dermatite!de!contato!irritativa!era!considerada!uma! reação! inflamatória! sem!a!participação!do!sistema!imune.!O! dano! da!barreira!de! proteção! da!pele,!provocado! por!substâncias! irritantes,!inicia!o!estresse!imunológico.!Sob!a!ação!de!substâncias!irritantes,!os!queratinócitos!liberam!interleucinas!que,!por!sua! vez,!induz!a!liberação!de!outras!citocinas!participantes!da!reação!inflamatória,!como!o!TNF.!A!presença!de!linfócitos!T!tipo!CD4+! induz!a!liberação!de!INF!e!IL-2.!! ! São! irritantes! comuns:! sabões,! detergentes,! desinfetantes,! xampus,! limpadores! industriais,! solventes,! álcalis,! ácidos,! óleos!de!corte,!solventes!orgânicos,!agentes!oxidantes,!plantas,!pesticidas,!secreção!de!animais.!! ! ! Irritante+Primário+Absoluto+ + É!desencadeada!pela!ação!cáustica!de!substâncias!quando!em!contato!único!com!a!pele.!O!dano!tecidual!é!tão!intenso,! que,!imediatamente!após!o!contato,!o!paciente!refere!sintomas!tipo!ardor,!queimação.!Surge!eritema!local!acompanhado!ou!não! com!a!formação!de!bolhas.!O!quadro!clínico!é!de!queimadura!por!agente!químico.!Em!geral!é!desencadeada!por!contato!acidental! com!ácidos!e!substâncias!alcalinas.!! ! ! Irritante+Primário+Absoluto+de+Efeito+Retardado! ! A!ação!cáustica!da!substância!manifesta-se!cerca!de!12!a!24!horas!após!o!contato!com!a!pele.!Pode!ocorrer,!por!exemplo,! com!algumas!substâncias!utilizadas!para!tratamento!de!dermatoses,!como!a!podofilina!e!antralina.!! ! ! Irritante+Primário+Relativo! ! É!a!forma!mais!frequente!de!dermatite!de!contato!por!irritação,!tanto!na!infância,!como!na!adolescência!e!vida!adulta.!A! substância!desencadeante!necessita!de!vários!contatos!com!a!pele!para!agir!como!um!irritante.!Pode!surgir!após!dias,!semanas,! meses!ou!anos!de!exposição!ao!agente!causador,!dependendo!do!tempo!e!da!periodicidade!de!exposição.!! ! Os!contatos! múltiplos!e! frequentes!provocam! um! dano!à! pele!que! ultrapassa!seu!limiar!de!tolerância,!levando! a!uma! dermatite!eczematosa.!Na!clínica,!observa-se!um!quadro!compatível!com!eczema!crônico,!com!predomínio!de!liquenificação!sobre!

! Maurício!Vilela!Freire!|!UCB!|!TURMA!XXIX!

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o!eritema.!A!orientação!dada!ao!paciente!em!evitar!o!contato!com!o!agente,!não!leva!à!cura!imediata!porque,!na!grande!maioria! das!vezes,!outros!agentes!como!a!água,!mantém!a!dermatite,!levando!ao!desaparecimento!do!quadro!clínico!de!forma!lenta!e! progressiva.!! ! Um! exemplo!comum! é! a! dermatite! irritativa!de! mãos,! observada! em!pacientes! atópicos.! Nestes!casos,! já!existe! uma! predisposição!individual!a!uma!dermatite,!que!diminui!a!barreira!de!proteção!da!pele!(camada!córnea)!e!favorece!a!ação!irritativa! de!água,!sabão!e!detergente.!Cerca!de!80%!das!dermatites!das!mãos,!como!o!eczema!do!lar!e!outros!eczemas!ocupacionais,!são! desencadeados!por!irritação!primária!relativa.!Na!face,!ocorre!uma!proporção!inversa,!sendo!80%!dermatites!de!contato!alérgicas! e!20%!por!irritação!primária!relativa.!! ! A!única!maneira!de!investigar!a!causa!dos!eczemas!por!irritação!primária!é!por!meio!da!exclusão!do!agente!suspeito,!pois! testes!de!contato!são!inúteis,!visto!que!não!existe!processo!imunológico!de!sensibilização.!! ! ! Em!pacientes!atópicos,!por!exemplo,!é!muito!frequente!a!ocorrência!de!xerose!da!pele,!assim!como!em!idosos!e!naqueles! com!hábito!de!tomar!vários!banhos!ao!dia!com!água!quente,!uso!de!sabonete!e!buchas.!A!diminuição!do!manto!lipídico,!localizado! sobre!a!camada!córnea,!aumenta!a!perda!de!água!transdérmica,!favorecendo!a!xerose!e!levando!ao!aparecimento!de!áreas!tipo! eczemas.!! ! ☞ Dermatite(de(Contato(Alérgica((DCA)! ! ! ! O!paciente!necessita!de!uma!predisposição!genética!para!desenvolver.!É!considerada!como!uma!ruptura!da!tolerância! aos!haptenos!do!meio!ambiente.!Corresponde!a!uma!reação!imunológica!do!tipo!IV,!ativada!por!uma!substância!(hapteno)!com! características!que!a!transforma!cum!antígeno.!Os!eventos!que!ocorrem!permitem!dividir!a!DCA!em!três!fases:!(1)!indução!(via! aferente);!(2)!via!eferente;!(3)!fase!de!resolução.!! ! Via!aferente:!nesta!fase,!a!substância!química!entra!em!contato!com!a!pele,!dando!início!ao!processo.!A!substância,!que! possui!baixo! peso!molecular,!é! capaz!de!penetrar!no!estrato!córneo!e!reagir!com!componentes!do! sistema!imune.!O! hapteno! forma! ligações! covalentes!com! proteínas! da! pele,!tornando-se! um! antígeno! para! a! pele.! Ocorre!ativação!de! LT! CD4! e! CD8.! O! hapteno!necessita!de!ficar!em!contato!ao!menos!de!18!a!24!horas.!O!tempo!mínimo!para!completar!a!via!aferente!é!de!4-5!dias.! Leva!pelo!menos!14!dias!para!a!produção!de!anticorpos.!! ! Via!eferente:!ocorre!quando!o!indivíduo!previamente!sensibilizado!entre!novamente!em!contato!com!o!antígeno.!Os!LT! CD4+!são!incapazes!de!inibir!a!reação!contra!o!antígeno!e!os!LT!CD8+!previamente!formados!na!sensibilização!levam!a!reação!da! DCA.!Ocorre!resposta!inflamatória!e!de!lesão!tecidual.!Em!24-48!horas,!a!reação!inflamatória!se!desenvolve.!! ! Fase!de!resolução:!a!terceira!etapa!corresponde!ao!término!da!reação!inflamatória.!! ! ☞ Dermatite(de(Contato(Fototóxica((DCF)! ! ! Tem!o!mesmo!mecanismo!etiopatogênico!que!a!dermatite!de!contato!por!irritante!primário,!com!a!diferença!de!que!a! substância!de!torna!irritante!quando!sua!estrutura!química!é!modificada!pelo!sol.!Exemplo!típico!é!a!fitofotodermatose!provocada! por!furocoumarinas!existente!no!limão.!Essa!reação!pode!ser!desenvolvida!por!qualquer!indivíduo,!desde!que!esteja!exposto!à! quantidade!suficiente!de!luz!e!de!substância.!Para!que!uma!reação!fototóxica!possa!ocorrer!é!necessário!que!a!energia!radiante! seja!absorvida!por!uma!molécula!denominada!Cromóforo.!! ! A!interação!da!energia!absorvida!pelos!cromóforos!e!a!substância!fotossensibilizante!determina!a!formação!de!radicais! livres,!moléculas!de!vida!muito!curta!e!que!seriam!as!iniciadoras!do!processo!de!dano!celular.!O!quadro!clínico!pode!surgir!em! minutos!ou!horas!após!a!exposição!solar!e!não!requer!o!contato!prévio!com!o!agente!causador.!! ! • Manifestações+Clínicas! ! ! O! quadro! clínico! pode,! em! fase! aguda,! subaguda! ou! crônica,! apresentar-se! sob! forma! eritematosa! ou! das! várias! modalidades!eritêmato-vesiculosa,!eritêmato-vésico-secretante!e!eritêmato-secretante-infiltrativa-liquenificada.!O!prurido!é!um! sintoma! constante.! A! delimitação! e! a! localização! do! processo! eruptivo! são! elementos! importantes! na! diagnose! desta! forma! eczematosa.!! ! Enquanto! o! eczema! atópico! apresenta! localizações! preferenciais,! o! eczema! de! contato! situa-se! regionalmente.! As! principais!localizações!correspondentes!às!partes!do!corpo!com!maior!exposição!aos!materiais!componentes!do!ambiente:!em! primeiro!lugar!as!mãos,!seguidas!da!face,!pescoço,!pés!e!tronco.!!! ! Na!dermatite!alérgica!e!fotoalérgica!de!contato,!as!lesões!podem!ultrapassar!o!local!do!contato!e!até!se!estenderem!a! áreas!distantes.!! ! A!dermatite!nas!mãos!está!geralmente!relacionada!com!fatores!ocupacionais;!na!face,!com!cosméticos;!e!nos!pés,!com! produtos! usados! para! calçados.! Infecções! secundárias! podem! complicar! o! quadro,! ocorrendo! tanto! na! fase! aguda! como! na! crônica.!! ! Nos!casos!crônicos!liquenificados!de! longa!duração!ou! recidivantes,!com!a! evolução!do! processo,! desenvolve-se!uma! sensibilidade!a!múltiplos!agentes,!ao!mesmo!tempo!em!que!ocorre,!provavelmente,!uma!auto-eczematização!causada!pelo!círculo! vicioso:!coçadura-liquenificação-coçadura.!Nestes!casos,!a!despeito!da!retirada!do!agente!responsável,!o!quadro!se!mantém!e,! inclusive,!pode!agravar-se.!Excepcionalmente,!com!a!exposição!contínua,!desenvolve-se!tolerância!ao!contatante.!!

! Maurício!Vilela!Freire!|!UCB!|!TURMA!XXIX!

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• Diagnóstico! ! ! Se! faz! pela! história! clínica,! exame! físico,! exame! histopatológico;! na! dermatite! alérgica! de! contato! e! na! dermatite! de! contato!fotoalérgica,!respectivamente,!os!testes!de!contato!e!o!fototeste!de!contato!confirmam!o!diagnóstico!e!determinam!o! agente!responsável!pelo!quadro!eczematoso.!! ! História!clínica:!início!das!lesões,!número!de!surtos!apresentados,!história!anterior!de!dermatite!de!contato,!atividades! ocupacionais,!outras!atividades!habituais!e!hobbies,!e!contato!com!químicos.!! ! Quadro!clínico:!presença!de!lesão!eczematosa!em!qualquer!fase!evolutiva.!A!localização!da!lesão,!na!maioria!das!vezes,! fornece! os! agentes! suspeitos! como! desencadeantes! da! dermatite! de! contato.! Os! eczemas! da! dermatite! de! contato! alérgica! comumente!são!mais!infiltrativos!para!áreas!mais!laterais,!diferentes!daqueles!por!irritante!primário.!! ! Risco!ocupacional:!pedreiro,!área!cosmética,!área!de!saúde,!gastronômica,!indústria!metalúrgica,!área!de!limpeza.! ! Histopatologia:! não! é,! em! geral,! utilizada! no! diagnóstico! de! rotina! das! dermatites! eczematosas! de! contato,! já! que! o! quadro! é! similar! em! todas! as! erupções! eczematosas.! Indicado! para! auxiliar! no! diagnóstico! diferencial! de! dermatoses! não! eczematosas.!! ! ☞ Exames(Complementares! ! ! Teste!de!Contato!ou!Patch(Test! ! São!utilizados!para!confirmar!o!diagnóstico!e!investigar!a!causa!da!dermatite!de!contato.!Os!resultados!dependem!da! indicação!da!técnica!correta!de!aplicação!e!da!interpretação!da!leitura!do!teste.!Supondo-se!que!o!paciente!em!algum!momento! da!vida!tenha!passado!pela!via!aferente!da!dermatite!de!contato,!a!colocação!em!uma!parte!do!corpo!de!substância!suspeita!induz! a!formação! da! via!eferente! por! linfócitos!T! previamente! sensibilizados!produzindo,! no!local! da! aplicação,!lesão! clínica!do! tipo! eczematoso.! ! São! indicados! unicamente! na! investigação! de! dermatite! de! contato! alérgica.! Na! dermatite! de! contato! por! irritação! primária,!como!referido,!não!existe!mecanismo!imunológico.!As!principais!indicações!dos!testes!de!contato!são:! ! ! -!Pacientes!com!hipótese!diagnóstica!de!dermatite!alérgica!de!contato,!tanto!para!confirmar!o!alérgeno!como! ! para!identifica-lo.!! ! ! -!Todos!os!casos!de!dermatite!de!contato!relacionado!com!o!trabalho.! ! ! -!Dermatites!crônicas!não!controladas!com!os!medicamentos!tópicos!comumente!utilizados.!! ! ! -!Outras!dermatoses,!como!a!psoríase,!que!mostram!sinais!de!piora!apesar!do!uso!da!medicação.! ! Quando!o!paciente!apresenta!todos!os!testes!de!contato!negativo!podemos!estar!diante!de!uma!dermatite!de!contato! por!irritação!primária!ou!de!um!teste!falso!negativo.!Os!testes!falso!negativos!podem!ser!decorrentes!de:!o!local!de!aplicação!do! teste!não!reproduz!as!condições!da!região!afetada;!substância!testada!está!fora!dos!padrões!de!concentração!e!veículo!propostos! na!literatura;!o!teste!foi!molhado!ou!perdido;!exposição!solar!prévia!no!local!da!aplicação!dos!testes;!o!tempo!para!leitura!do!teste! foi!insuficiente;!a!substância!causadora!da!dermatite!não!foi!testada;!a!substância!testada!é!fotossensibilizante!e!não!foi!realizado! o!fototeste!de!contato;!ocorreu!uso!de!corticoide!tópico!no!local!da!aplicação!do!teste.! ! Causas!de!erro:!! ! ! -!A!substância!testada!é!usada!em!concentração!superior!à!preconizada;!! ! ! -!A!substância!testada!é!um!irritante!primário;! ! ! -!Quantidade!excessiva!da!substância!foi!aplicada!sobre!a!pele;!! ! ! -!Veículo!usado!para!o!teste!de!contato!é!irritante!para!o!paciente;! ! ! -!O!teste!foi!aplicado!em!áreas!próximas!a!lesões!em!atividade;! ! ! -!Reação!forte!à!fita!adesiva!pode!irritar!a!área!de!teste!simulando!reações!positivas;! ! ! -!Substâncias!testadas!em!veículos!líquidos!podem!tornar-se,!com!o!tempo,!mais!concentradas.!! ! Síndrome( da( pele( excitada( (Angry( Back( Syndrome):! caracteriza-se! pela! presença! de! numerosos! testes! positivos! na! primeira!testagem!e!que!não!são!reproduzidos!quando!repetidos.!É!possível!que!a!dermatite!crônica!de!longa!evolução!e!testes! positivos!próximos!uns!aos!outros!induzam!à!hiper-reatividade!da!pele!com!testes!falso-positivos.!! ! ! Teste!Provocativo!de!Uso! ! Utilizado! para! confirmar!a! presença! de! substância!sensibilizante,!em! geral!para! cosméticos.! O! produto! é! aplicado! na! dobra!cubital,!duas! vezes!ao!dia,!durante! uma!semana.! A! presença!de!reação! positiva!confirma!dermatite!de! contato!alérgica! desencadeada!pela!substância!positiva!no!teste!de!contato!e!presente!no!produto!utilizado.!Comumente!são!produtos!que!não! constam!na!relação!padronizada!de!substâncias!utilizadas!no!teste!de!contato.!! ! ! Teste!Aberto! ! Utilizado! para! materiais!irritantes!no! teste! fechado.!O! material!é! aplicado! sobre! a! pele! normal! (normalmente! região! retroauricular)!duas!vezes!ao!dia,!durante!1!semana.! ! ! Fototeste!de!Contato! ! ! Para! substâncias!fotossensibilizantes.!A! técnica! é!a! mesma! do! teste! fechado,! com! a! diferença! das! substâncias! serem! aplicadas!em!ambos!os!lados!do!dorso!e,!após!48!horas,!os!testes!são!retirados!e!realizada!a!primeira!leitura.!A!seguir,!um!dos!

! Maurício!Vilela!Freire!|!UCB!|!TURMA!XXIX!

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lados! é! coberto!e! o! outro!lado! é! irradiado!com!ultravioleta!A.! A!segunda!leitura!é!realizada!após!24! horas,!comparando-se!os! resultados!entre!o!local!irradiado!e!não!irradiado.!! ! • Tratamento! ! ! O!principal!tratamento!é!evitar!o!contato.!Na!dermatite!por!irritante!primário!absoluto,!imediatamente!após!a!retirada! da!substância!irritante,!o!processo!de!cura!tem!início.!Na!dermatite!de!contato!por!irritante!primário!relativo!o!controle!do!quadro! clínico!é!mais!lento,!porque!vários! agentes! mantêm! o!processo,!como!o! contínuo!contato! com! a! água,! sabões! e! detergentes,! principalmente!nos!casos!de!dermatite!de!contato!em!mãos.!! ! Além!da!orientação!em!evitar!o!contato!com!as!substâncias!responsáveis!pela!dermatose,!o!tratamento!da!dermatite!de! contato!deve!ser! orientado!em!relação!à!fase! do!quadro!eczematoso:!agudo,!subagudo!e!crônico.!No!eczema!agudo!utilizam-se! compressas! úmidas! com! água! boricada,! solução! de! Burow! ou! água! de! Alibour,! com! a! função! de! adstringência.! Associam-se! medicamentos!que!atuam!na!reação!inflamatória.!Os!principais!medicamentos!para!essa!atuação!são:!corticosteroides!(quando!>! 20%! da! superfície!corporal!está! afetada,!ou!quando! atinge! áreas! nobres,!como! olhos),! metotrexato,!fototerapia,!ciclosporina,! pimecrolimus,!tacrolimus.!Uso!de!emolientes!para!hidratação!da!pele!também!é!recomendado.!! ! OBS.:! Dermatite! das! Fraldas:! muito! comum.! Causada! pelo! contato! da! pele! com! urina! e! fezes! retidas! pelas! fraldas.! Placa! eritematoúmida,!apresentação!em!“W”.!! Dermatite!de!Jacquet!–!formação!de!erosões!com!a!perpetuação!da!dermatite!das!fraldas.!! Tratamento:!Lavar!o!local!com!água!morna!e!secar!bem;!evitar!o!uso!de!lenços!umedecidos;!trocas!frequentes!de!fraldal;!aplicação! de!pasta!d’água!ou!óxido!de!zinco;!corticoide!tópico!(casos!mais!agudos);!antimicóticos!(se!suspeitar!de!infecção!secundária!por! Candida(spp).!Corticoide!e!antimicrobianos!entram!mais!na!dermatite!de!Jacquet.! !

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! Maurício!Vilela!Freire!|!UCB!|!TURMA!XXIX!

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