Estomatología - Resumen PDF

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Apuntes de estomatología ordenados y resumidos en base a las clases y diapositivas. - ...

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Introducción El espacio retromolar se emplea como medio de alimentación en aquellos pacientes con trismo (contracción muscular que provoca la oclusión dentaria), o como medio para ligar los maxilares en situaciones de fracturas. El paladar procede de los 3 primeros arcos branquiales. El paladar anterior o primario se ha formado en la 4ª semana y el posterior o secundario se ha formado en la 7-8ª semana. La primera dentición o dentición decidual o de leche se compone de un total de 20 dientes, 5 por hemiarcada: 2 incisivos, 1 canino y 2 molares. Los molares de leche son sustituidos por los premolares del adulto.

El diente se compone de cabeza, cuello y ápice. La cabeza de cada diente posee 5 caras (oclusal, lingual/interna, vestibular/externa, distal y mesial), y la oclusal presenta cúspides, fosas y surcos. El incisivo presenta 4 caras y un borde incisal. La mucosa oral puede dividirse en: -

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Mucosa masticatoria (encías y paladar duro): epitelio escamoso queratinizado. Mucosa de revestimiento (mucosa labial y yugal, suelo de la boca y vientre de la lengua). Con función de protección, es distensible y se compone de epitelio escamoso no queratinizado. Mucosa especializada (dorso de la lengua). Mucosa de transición o semimucosa (borde rojo de los labios).

El signo de Bell se da cuando el paciente no es capaz de cerrar un párpado y el ojo se desvía hacia craneal (por contracción fisiológica sinérgica del recto superior). Cuando la parálisis facial coincide con ageusia de los 2/3 anteriores habrá afectación del nervio facial antes de que dé la rama cuerda del tímpano (el gusto del 1/3 posterior depende de los NC IX y X). La anestesia lingual indica afectación del nervio lingual (r. mandibular). La disfunción de los músculos masticadores indica afectación de la rama motora del nervio mandibular. Los puntos de Valleix se exploran para estudiar la

neuralgia del trigémino: supraorbitario – r. oftálmica ; infraorbitario – r. maxilar ; mentoniano – r. mandibular. La sensibilidad de la boca está determinada por el n. facial (cuerda del tímpano) y el n. trigémino (n. lingual). La luxación de la articulación temporomandibular de un lado provocará depresión de la piel en dicho lado y desviación del mentón al lado contrario durante la masticación. Las fracturas pueden diagnosticarse, con frecuencia, mediante palpación bimanual. No obstante, la rx. es la técnica definitiva. La exploración bucal de los pacientes con prótesis debe hacerse sin ellas. La exploración de la boca debe seguir un orden: labios, mejillas y vestíbulo, paladar, lengua, suelo de la boca, encías y dientes. El labio inferior tiende a lesionarse con más frecuencia que el superior, ya que es el que está más expuesto al sol y al efecto succión al fumar. En la mucosa yugal pueden estar presentes las manchas de Koplik del sarampión (rojas), Muguet (C. albicans), aftas, leucoplasias… En la lengua podría observarse saburra, escarlatina, atrofia con depapilación en el síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica crónica) y la anemia megaloblástica. En el suelo es típico en alcohólicos el cáncer en libro abierto. Una úlcera lingual idiopática que no responde al tratamiento será consecuencia de una neoplasia o sífilis. Los dientes desvitalizados tienen una percusión mate. El test del azul de toluidina se emplea mucho para valorar la presencia de lesiones hipercaptantes (cancerosas o leucoplásicas). La biopsia se indica en: -

Lesiones de la mucosa oral que persistan más de 2 semanas o refractarias al tratamiento. Lesiones hiperpigmentadas o periapicales tumorales Lesiones quísticas y radiolúcidas/densas del hueso Ante la sospecha de enfermedad sistémica Una biopsia puede ser:

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Incisional. Excisional. Solo será posible cuando pueda extirparse un círculo periférico a 0,5 cm de la lesión sin tener que recurrir a técnicas de reconstrucción. Por punch. Útil en la patología de las glándulas salivales menores, como el síndrome de Sjögren. Técnicas radiográficas intraorales:

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Periapicales o retroaveolares: o Bisectriz o Diek. En el estudio del maxilar superior la línea trago-aleta nasal debe ser paralela al suelo, mientras que en el del maxilar inferior lo debe ser la línea trago-comisura bucal. La distancia objeto-película es de 20 cm y la placa se sitúa entre el diente y la encía. o Paralelismo o cono largo. La distancia objeto-película es de 40 cm. y la placa es paralela al eje longitudinal del diente. o Paralela de Le Master. Empleada en radiografías de la región bucal posterior, para evitar la superposición entre los dientes, el seno maxilar y la apófisis piramidal del palatino. o Excéntrica de Clark. En estudios de los conductos radiculares obtenidos mediante radiografías retroalveolares. Interproximales o de aleta de mordida. La placa está en situación retrodental, en oclusión. Se emplea para el estudio de caries interproximales. Oclusales. Útiles en la sialolitiasis.

Las técnicas pueden poner de manifiesto patologías como el taurodontismo (aumenta la cámara pulpar, esto es, la porción coronal de la cavidad pulpar), dens in dente, concrescencia (unión de la superficie radicular de 2 dientes), geminación (se forman 2 dientes de un solo órgano del esmalte), alteraciones del cemento o el ligamento periodontal… Técnicas radiográficas extraorales: -

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Frontales: o Waters. Valora los senos maxilares. o Caldwell. Valora los senos frontales y etmoidales. Laterales. Se usan para estudiar el hueso mandibular. Axiales. Permiten valorar la articulación temporomandibular. La técnica de Hirtz valora el seno esfenoidal. Axiolateral. Proyección de Schüller, valora la ATM.

Toda sialografía debe precederse de una rx. Está contraindicada en patología tiroidea y renal, alergias y sialadenitis infecciosa en fase aguda o caliente. La artrografía usa yodo como contraste y se emplea para valorar la ATM. La ortopantomografía elimina las superposiciones pero irradia la tiroides, la nitidez y los detalles se pierden y no valora los senos. La ecografía solo es útil para el estudio de la ATM, las glándulas salivales y quistes.

Patología salival La producción normal de saliva es de 600-1500 ml/día. El pH en reposo es de 5,6-7,6 (las caries lo alteran). Está compuesta por solutos inorgánicos (99% agua) y orgánicos (proteínas 300 mg/100 ml  Ig A, lisozima, amilasa y mucina). La sialopenia se define por un volumen < 500 ml/día, 0,1-0,2 ml/min en reposo ó 0,5-0,7 ml/min con el alimento. Se relaciona con caries, periodontitis, halitosis, problemas protésicos, pérdida del esmalte… La xerostomía, la sialopenia subjetiva, la sufre el 25% de la población adulta y >60% de la población anciana. Se debe a ansiedad, estrés, depresión… pero sobre todo a fármacos (antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, anticolinérgicos). Otras causas son radioterapia, Sjögren… Diagnóstico: sialometría, analítica, rx, sialografía, ecografía, TAC, biopsia. Tto: dieta dura, chicle o pastillas de parafina, pilocarpina (parasimpaticomimético), reservorios de saliva e hidratación oral. La sialorrea es fisiológica durante la erupción dentaria o la ingesta de tóxicos, pero puede tener causa patológica: prótesis, úlceras, esquizofrenia, Parkinson, encefalitis/meningitis, litio, plomo, pilocarpina y sistémicas (asma, cardiopatía, autoinmune, HTA y digestiva). Puede cursar con descamación labial, disgeusia, queilitis comisural e incluso dermatitis mentoniana. Se diagnostica con la sialometría y se trata de forma médica (atropina o parche de escopolamina, radioterapia) y quirúrgica (resección de la cuerda del tímpano, ligadura del conducto de Stenon y/o de Wharton o técnica de Wilkie – derivación del conducto de Stenon y exéresis de las glándulas submaxilares/submandibulares).

Lesiones bucales Pueden ser mecánicas, físicas o químicas. Las lesiones mecánicas suelen ser facticias o autoinducidas, de forma consciente o inconsciente (e.g: bruxismo). Es el caso de: -

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Instrumentos: cepillo e hilo dental, palillos de dientes, uñas. La lesión de cepillado afecta más comúnmente a la encía de caninos y premolares superiores, y suele consistir en erosión + retracción gingival. Provoca hiperqueratosis, fibrosis e infiltrado linfoplasmocitario. Los piercings pueden provocar sialorrea, periodontitis, caries, angina de Ludwig, galvanismo, queloides, endocarditis, infecciones virales… Parafunción: o Mucosa mordisqueada: en la mucosa labial, márgenes linguales y mucosa yugal (línea alba). o Indentaciones en lengua y labios. o Úlceras crónicas o recidivantes. o Síndrome de la boca ardiente. Sensación de ardor en labios, periferia de la lengua y paladar con xerostomía (se relaciona mucho con fármacos). Afecta más a mujeres peri o postmenopáusicas. Persiste 4-6 meses y se alivia con la ingesta. Se asocia a caries, candidiasis y disgeusia, así como enfermedades sistémicas (AACHD), y se trata con ansiolíticos como el clonazepam. Tipos:  I. El dolor es continuo y se agrava a lo largo del día. Se asocia a neuropatías.  II. El dolor es continuo y estable. Se asocia a enf. psiquiátricas.  III. El dolor es intermitente y atípico (suelo de la boca). Se asocia a aditivos alimentarios. Otro tipo de lesiones mecánicas son las lesiones:

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Iatrogénicas. Erosiones, vesículas y úlceras quirúrgicas o tras anestesia local, o por uso prolongado de algodón en la mucosa yugal. Por dientes y prótesis. Erosiones, vesículas y úlceras traumáticas, por mala dentadura o prótesis (palatitis subplaca infecciosa). Las úlceras induradas pueden ser precancerosas. Los traumatismos crónicos de la mucosa oral se relacionan con frecuencia con el carcinoma epidermoide y, en el 50% de los casos, con leucoplasias.

Las lesiones por agentes físicos pueden ser: -

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Calor (alimentos, cirugía). Afectan más al labio, la punta de la lengua y el paladar. Pueden ser leves (congestión transitoria) o más graves (ampolla, necrosis). Se solucionan con corticoides y exéresis post-analgesiaantibioterapia. Electricidad. Afectan más a niños y cursan con un cráter central necrosado y una zona periférica amarillenta. El tto. es médico (antiinflamatorios, analgésicos y antibioterapia). Radiación actínica (solar). Queilitis actínica del labio inferior, que se descama y experimenta una atrofia epitelial con formación de placas, costras y fisuras (elastosis solar). Puede tratarse con 5-fluorouracilo, ácido retinoico, crioterapia y láser de CO2, o bermellonectomía. Radiación ionizante. Provoca mucositis (mucosa atrófica y eritematosa que se ulcera) durante las 2 semanas post-radioterapia, con candidiasis y disgeusia, y xerostomía. Además, la radioterapia puede producir osteonecrosis, fibrosis pulpar y articular y anquilosis, así como contracturas musculares.

Las lesiones por agentes químicos se deben a tabaco, alcohol, fármacos (como la aspirina, ciclosporina, nifedipino, tetraciclinas…), colutorios, dentífrico… Puede haber necrosis, úlceras blanquecinas, neoplasias… Un caso especial es la necrosis palatina postanestésica o por cocaína. El tabaco es el principar inductor del cáncer bucal. La intoxicación por plomo provoca el denominado ribete de Burton gingival, de color gris-azulado. La intoxicación por mercurio da lugar al ribete de Gilbert, pardo azulado. La intoxicación por plata (frecuente en tatuados) origina el ribete de Duguet, violáceo). La estomatitis alérgica de contacto puede ser una reacción de hipersensibilidad tipo I o IV (materiales de impresión fotográfica, prótesis) o secundaria a una candidiasis.

Caries Se trata de la enfermedad más frecuente de la humanidad. Afecta más a individuos de 1mm), que incrementa la retracción gingival y se debe a los restos de Malassez. La enfermedad periodontal es un cuadro inflamatorio de la encía. Se denomina gingivitis cuando solo está afectado el periodonto superficial (encía), mientras que en caso contrario es una verdadera periodontitis (ligamento periodontal y cemento). Habitualmente debe precederse de depósito de placa supragingival (en CN formada por cocos G+). En ésta se depositan Actynomices, que originan una gingivitis. A medida que ésta se cronifica aparece la placa subgingival, tb. con Actynomices. Casos especiales son la gingivitis marginal crónica (puede evolucionar a la periodontitis crónica del adulto), periodontitis de progresión rápida y gingivitis y/o periodontitis ulceronecrosantes. Su clínica principal es inflamación y tendencia al sangrado (excepto en fumadores), así como hipermovilidad dentaria (sensación de diente largo) por retracción dentaria, sensibilidad a los cambios de Tª y halitosis. En la enfermedad periodontal, el color de la encía es rosa azulado o rojo y ésta está edematosa y

esponjosa. Hay placa subgingival y la encía se retrae con el tiempo. Puede estar presente el signo de Vincent (parestesias labiales por afectación del n. dentario inferior, r. de V2) e incluso parálisis facial. Se considera que la lesión es irreversible con la formación de la pseudobolsa gingival y la pérdida del colágeno de la encía. Son factores de riesgo: sexo varón, anatomía dentaria alterada, síndrome de Down, tabaco, embarazo, DM, osteoporosis… El tabaco produce inflamación de la encía, vasoconstricción y déficit de vitamina C. Además altera el sistema inmune. La vasoconstricción anula el efecto sangrado. Hay fibrosis pero no hiperemia gingival. La enfermedad periodontal aparece a los 20-30 años, evoluciona rápidamente y se cura con dificultad. Diagnóstico: inspección (pondrá de manifiesto la existencia de pseudobolsas en la gingivitis y bolsas en la periodontitis, con migración epitelial), palpación (evalúa la movilidad: grado I – 0,2-1 mm horizontal – grado II - > 1 mm horizontal – grado III – movilidad axial), sondaje (determina la profundidad de la bolsa) y radiografías (pondrán de manifiesto las furcaciones por reabsorción ósea: grado I – >1/3 diente alveolar – grado II - < 1/3 diente alveolar – grado III – la sonda pasa de vestibular a lingual). Tratamiento (incluye el cepillado adecuado de los dientes): -

Gingivitis: antiinflamatorios y vasoconstrictores. Periodontitis: antiinflamatorios y antisépticos, cirugía de la bolsa periodontal si ronda los 3,5 mm de profundidad + endodoncia (drenaje pulpar + obturación).

Si bien el 90% de los casos de periodontitis son infecciosos, tb. pueden ser traumáticos y químicos. Cuando se extrae pulpa dentaria necrótica y se rellena la cavidad pulpar con material radiopaco, pero la extracción es incompleta, tiende a producirse una periodontitis crónica por restos necróticos (subobturación). Cuando nos pasamos con el relleno tiende a producirse una periodontitis química. La periodontitis puede complicarse hacia la osteomielitis y el osteoflemón. Cuando el proceso evoluciona en los molares inferiores puede comprometerse la vida del individuo, por el drenaje hacia las celdas submaxilares y sublinguales. Se trata de procesos celulíticos que, si bien en un 90% de los casos se deben a afectación dentaria, en el otro 10% son de origen amigdalino.

La celulitis provocará alteraciones sistémicas inflamatorias inespecíficas y, si afecta al masetero, trismo. El tratamiento es antibiótico y quirúrgico. Cuando no resulta la celulitis se torna crónica y se tratamiento debe ser altas dosis de penicilina. La fístula y la periostitis son otras complicaciones de la enfermedad periodontal. El agente más frecuente fistulizante es S. viridans. Hay fístulas congénitas laterales y cervicales (quistes branquiales embrionarios – 3 y 4) y central anterior (quiste tirogloso).

Infecciones bucales Impétigo Afecta más a niños y jóvenes de climas cálidos y húmedos. Se debe a S. pyogenes, aunque se ha descrito un impétigo ampollar por S. aureus. Evoluciona mediante lesiones papulares de rascado que se convierten en vesículas, pústulas y costras. Aparecen en miembros y zonas acras de la cara y suelen encontrarse en el mismo grado evolutivo. El diagnóstico es solo clínico y el tratamiento es penicilina o amoxi-clavulánico. Escarlatina Es un exantema generalizado provocado por S. pyogenes. Comienza en tronco tras un pródromo de náuseas, vómitos y fiebre, y se extiende por todo el cuerpo. En la cara hay palidez periférica y congestión central. En la lengua aparece una lesión grisácea que se torna rojiza (lengua aframbuesada). En el 5º día la lengua se descama y se denomina lengua de fresa, y pueden aparecer complicaciones sistémicas. Se trata con amoxi-clavulánico/cloxacilina/oxacilina o, en caso de alergia, eritromicina. Forúnculo Se debe a la infección del folículo piloso. Es especialmente importante en la comisura bucal, por su proximidad al seno cavernoso. Si falla el tratamiento con cloxacilina debe optarse por la resección quirúrgica. Queilitis angular

En pacientes con edentulia se deben a la disminución de la dimensión vertical de la boca y/o las arrugas. En pacientes con dientes se deben a diabetes, malnutrición, SIDA, etc. En realidad, tiene etiología infecciosa a modo de sobreinfección por bacterias u hongos. La clínica es de lesiones erosivas o fisuras, que se tratan con pomadas antifúngicas o antipolimicrobianas. Gingivitis ulceronecrotizante aguda De etiología multibacteriana, antiguamente se trataba de la denomina boca de trincheras (se trata de una enfermedad epidémica que afecta a personas en íntimo contacto sin higiene bucal). Cursa con dolor + hemorragia + necrosis marginal. Se forman pseudomembranas en la encía papilar o interdentaria, que tienden a ulcerarse y dejar un cráter necrosado, con halitosis. El diagnóstico es clínico (debe hacerse diferencial con el herpes) y se trata con antibióticos + curetaje gingival + enjuagues con agua oxigenada al 3%. Sífilis Se debe a la infección por T. pallidum. Tras un periodo de incubación de 3-5 semanas aparece la lesión primaria, el chancro, que se acompaña de adenopatías indoloras. El 50% de los chancros acontecen en la boca (sobre todo labio inferior). A posteriori aparecen síntomas extrabucales (hepatitis, periostitis, erupciones cutáneas, faringitis) + lesiones maculares, papulares, mixtas o liquenoides en la boca. Pueden aparecer placas mucosas blancogrisáceas que se desprenden al rascado con hemorragia, sobre todo en la lengua. La sífilis terciaria (> 10 años) comprende la aparición de granulomas caseosos (gomas), frecuentes en el paladar y la lengua. Puede haber glositis atrófica, asociada a leucoplasia, y úlceras. El diagnóstico es clínico y serológico, y en muchos casos precisa la AP, y el tratamiento es penicilina a altas dosis o cloxacilina, y en alergia eritromicina. Tuberculosis La úlcera tuberculosa asienta en personas con mala higiene bucal. Puede presentar puntos amarillentos ( signo de Trelat) y típicamente aparece en la lengua. Es doloroso, pero no lo es el granuloma tuberculoso, que asienta en la cara ventral.

El diagnóstico es la biopsia, que pondrá de manifiesto granulomas casesosos denominados folículos de Koster. El tratamiento es isoniazida + rifampicina + pirazinamida. Herpes Los VHS I (mucosa oral y piel) y II (mucosa genital y piel) alcanzan los ganglios linfáticos regionales y emigran hacia el sistema nervioso, en el que permanecen latentes. La primoinfección cursa con gingivoestomatitis, faringoamigdalitis y lesiones vesiculosas de labios y mejillas, además de afectación sistémica (fiebre, malestar general, adenopatías). La reactivación puede ser labial (vesículas en racimo) o intraoral (erosiones sangrantes). Diagnóstico: histológico directo y/o cultivo. Tratamiento: aciclovir. Varicela-Zóster Se transmite por vía respiratoria y por contacto. La primoinfección es la varicela, que acontece en la infancia y se caracteriza por afectar a la totalidad del cuerpo (imagen en cielo estrellado), a través de todas las lesiones elementales de la piel (lo que la diferencia del herpes), y producir afectación sistémica. La reinfección (el virus permanece en el SN), si hay afectación del trigémino o el ganglio geniculado, puede consistir en vesículas de la zona de inervación, parálisis facial, ageusia, necrosis (incluso pérdida de un hem...