Examen 8 Mai 2014, questions et réponses PDF

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CAS CLINIQUE 1 : Une femme de 75 ans est retrouvée à son domicile, profondément endormie, à proximité de comprimés de benzodiazépines, et est conduite aux urgences avec le diagnostic de tentative d’autolyse. Les urines sont foncées lors de la pose de la sonde urinaire. Les premiers examens biologiques montrent : Na 155 mmol/l, Kaliémie 7 mmol/l, HC03- 12 mmol/l, créatininémie : 635 µmol/l, calcémie 1, 90 mmol/l, phosphorémie 2,5 mmol/l. Urines sur échantillon Na 105 mmol/l, K 10 mmol/l. L’échographie abdominale est sans particularité. La PA est à 80/50 mmHg, il existe un pli cutané. 1. Décrivez l’état d’hydratation de la patiente a. hypovolémie relative secondaire à un troisième secteur b. hyperhydratation intra cellulaire c. Deshydratation extra cellulaire d. Deshydratation intra cellulaire e. hyperhydratation intra cellulaire CD Natrémie définit le volume IC à elle seule. Extra-cellulaire : c'est la clinique qui prime pour la définir. Ici : Hypotension et pli cutané --> déshydratation 2. Quelle en est la cause la plus probable de cette insuffisance rénale ? a. b. c. d. e.

thrombose aigue de l’artère rénale Insuffisance rénale glomérulaire rapidement progressive Rhabdomyolyse Microangiopathie thrombotique Néphropathie interstitielle aigue aux benzodizépines

C - rhabdomyolyse La E : c'est très rare, voire inexistant le contexte amené plus à penser à la rhabdo 3. Vous faites le diagnostique de rhabdomyolyse grâce à : a. fraction d'excrétion de Na B vraie --> Noter ici IRC avec Echographie rénale normale.. Logiquement ils devraient être diminués de taille. 6. Quelles anomalies biologiques recherchez vous pour étayer l’hypothèse d’une MRC sous jacente ? a. anémie arégénérative b. Carence en 1-25 OH vit D c. anémie hypochrome normocytaire d. hypocalcémie e. hypercalcémie f. hyperparathyroidie primaire ABD B on recherche pas la 1,25 en général dans les dosages... Litigieux. Il y a une carence mais c'est pas ça qu'on mesure. (Comptée fausse) 7. L'échographie rénale retrouve 2 reins de 8 et 8,5 cm avec des index de résistance parenchymateux élevés. En reprenant l'’interrogatoire, vous retrouvez une HTA, mal contrôlée sous béta-bloquants, évoluant depuis une vingtaine d’année au moins et des migraines traités ponctuellement pas AINS. a. b. c. d. e.

nephroangiosclérose fibrose rétropéritonéale néphropathie intersttielle aux analgésiques sténose de l'artère rénale glomérulonéphrite extra membraneuse

A sur atcd HTA mal contrôlée et sur index de résistance parenchymateux élèves et petits reins Fibrose : ne correspond à rien de ce qui était donné avant Analgésiques : pas de leucocyturie et arrive après des années de traitement lourd Raisonner en argument de fréquence. Et avec le contexte clinique. Sténose : asymétrie rénale à l'écho. 8. Selon vous, l'analyse des urines comportera : a. b. c. d.

une sédiment urinaire possiblement normal une hématurie glomérulaire une protéinurie > 1g une leucocyturie

e. une protéinurie tubulaire A. Il peut arriver qu'il y ait une petite leucocyturie 9. Vous prescrivez un IEC pour équilibrer la pression artérielle, que surveillez vous a. la kaliémie b. la calcémie c. la créatinine d. la réserve alcaline e. l'urée AC pas besoin de surveiller l'urée aussi elle monte comme la créat. Et c'est un mauvais marqueur de l'insuffisance rénale. 10. Votre créatinine augmente de 10% a. b. c. d. e.

car l'IEC vasodilate l'artère afférente car il existe une sténose unilatérale de l'artère rénale car il existe une sténose bilatérale de l'artère rénale car l'IEC vasoconstricte l'artère afférente car l'IEC vasodilate l'artère efférente

E strictosensu elle empêche la vasoconstriction.. 11. Parmi les règles hygiéno diététiques, lesquelles proposez vous? a. régime pauvre en potassium b. restriction hydrique à 1L par jour c. restriction sodée à 12g/j d. régime pauvre en calcium e. restriction protidique à 0.8g/kg/j AE 12. Une nouveau bilan biologique montre : Na+ 140 mmol/L, K+ 6,5 mmol/L RA 16 mmol/L Ca 2+ 2 mmol/L Ph 1,9 mmol/L urée 30 mmol/L créatinine 350 umol/L, MDRD 18 mL/min/1.73m2, PTH 130 pg/mL (N35% e. sa fraction d'excrétion de sodium est > 1% BC CAS CLINIQUE 2 :

M. V, 28 ans, consulte car il a pris 12 kg en quelques semaines. A l’examen clinique : PA 162/95 mmHg, poids 98 kg, taille 1m80. Il existe d’importants œdèmes bilatéraux des membres inférieurs, et une dyspnée de stade III. 1. Quelles peuvent être les hypothèses diagnostiques devant ce syndrome oedémateux a. obstacle veineux b. insuffisance cardiaque c. obstacle lymphatique d. syndrome néphrotique e. insuffisance hépato-cellulaire f. dénutrition g. Erysipèle Oedème unilatérale pour obstacle veineux et ça ne donne pas une prose de poids comme ça. Idem pour lymphatique B vraie D vraie E vraie Dénutrition : pas possible vu le tableau, évolution en quelques semaines

2. Quelle analyse biologique orienterait votre diagnostique ? (Plusieurs réponses) a. calcémie b. créatininurie c. protéinurie d. BNP e. TP f. albuminémie g. DDimère BCDEF 3. Voici les résultats de votre analyse réalisée à jeun Na 127 mmol/L, K 3.9 mmol/L RA 24 mmol/L urée 8 mmol/L créatinine 60 µmol/L ASAT 15 U/L ALAT 19 U/L Hb 14 g/L P 250 G/L ca 1.8 mmol/L ph 1 mmol/L albuminémie 12 g/L acide urique 200 µmol/L glycémie à jeun 5 mmol/L Urines des 24h : protéinurie 2 g/L, diurèse 2 L , hématurie 34 GR leucocyturie 5 GB Pourquoi la mesure de la calcémie est-elle basse ? a. A cause d'une hyperparathyroidie secondaire b. A cause d'une hypoparathyroidie secondaire c. A cause d'une hyperparathyroidie primaire d. A cause de l'hypoalbuminémie e. La calcémie est normale f. A cause de l'hyponatrémie D E la calcémie corrigée est normale, la calcémie toute seule est anormale. E fausse. 4. Concernant l’hyponatrémie a. L'osmolarité est à 259 mmol/L b. L'osmolarité est à 285 mmol/L c. L'osmolarité est à 309 mmol/L d. est hypo-osmolaire e. est normo-osmolaire f. est hyper-osmolaire AD Osmolarité = 2Na + glycémie. (+Uréé ) 5. L'hyponatrémie dans ce cas clinique: a. correspond à une hyper-hydratation intra-cellulaire b. correspond à une déshydratation intra-cellulaire c. correspond à une hyper-hydratation extra-cellulaire d. correspond à une déshydratation extra-cellulaire e. est lié au syndrome néphrotique f. est lié au SiADH g. est lié à une potomanie AE 6. Votre diagnostic devant ce syndrome oedémateux est : a. insuffisance hépato-cellulaire b. dénutrition

c. syndrome néphrotique pur d. syndrome néphrotique impur e. protéinurie tubulaire f. insuffisance cardiaque g. myélome D car hématurie et HTA 7. Selon vous quelle pourrait être la cause de ce syndrome néphrotique. a. LGM b. HSF c. GEM d. glomérulonéphrite rapidement progressive e. Néphropathie diabétique f. maladie de berger g. néphroangiosclérose h. sténose de l'artère rénale i. glomérulonéphrite aiguë ABC Néphropathie diabétique donnerait une IR avancée pour donner une grosse protéinurie. Maladie de Berger c'est pas le tableau : hématurie et IR progressive et protéinurie à taux non néphrotique 8. Quel bilan biologique étiologique réalisez vous? a. glycémie à jeun b. Anticorps anti nucléaire c. cryoglubulinémie d. ANCA e. Anticorps anti membrane basale f. sérologie VHB g. sérologie VHC h. Electrophorèse des protéines sériques i. Anticorps anti-PLA2R j. cytologie urinaire quantitative A bilan néphropathie glomérulaire, il faut de principe éliminer le diabète mais ici c'est vraiment pas le contexte. B pour lupus C pour GNMP ; ANCA non car pas d'IR ; pas Ac anti Mbne basale FG oui H non, en principe pas faite en dessous de 45 ans car recherche Gammapathies monoclonales, peut faire le diagnostic d'anomalies du complément (fait systématiquement en pratique mais pas dans le bouquin..) I oui J oui chercher hématurie, leucocyturie.. 9. LA biopsie rénale ne retrouve aucun pain à cacheter, pas de fibrose interstitielle, des glomérules perméables sans anomalie notable en microscopie optique. Il n’y a pas de dépôts en immunofluorescence. Quel est votre diagnostic définitif ? a. b. c. d.

Lésion glomérulaire minime Hyalinose segmentaire et focale glomérulonéphrite extra-membraneuse néphropathie diabétique

e. maladie de berger f. néphro-angiosclérose A 10. Quelles sont les complications possibles de la biopsie rénale a. Fistule artério-veineuse b. hématurie macroscopique c. hématome d. poussée d'hypertension artérielle e. thrombose d'une veine rénale f. ponction des organes adjacents ABCF D non, conséquences plutôt hémorragiques 11. Quel sera votre traitement étiologique de 1ère intention a. b. c. d. e.

corticothérapie ciclophosphosphamide MMF ciclosporine A Aziatropine

A 12. Un an plus tard, Votre patient a un syndrome néphrotique corticodépendant. Vous décidez de la traiter en rajoutant de la ciclosporine A. Un mois plus tard, il revient à la consultation, essoufflé, asthénique. L’examen clinique montre PA 190/95 mmHg, oedèmes des membres inférieurs, crépitants mi champs. Vous le trouvez confus. Il n’a pas de diarrhée, pas de vomissement. Le bilan de débrouillage que vous réalisez montre : Na 135 mmol/L K 7.5 mmol/L RA 15 mmol/L urée 30 mmol/L créatinine 560 µmol/L LDH 1500 U/L hb 60 g/L GB 8 G/L P 55000. TCA 27s, ratio 1, TP 100% Quel est votre prise en charge en urgence ? a. hydratation au bicarbonates de sodium b. épuration extra rénale c. calcitonine d. kayexalate e. insuline / glucose f. furosémide g. transfusion sanguine h. diffu K Pas de bicar car crépitants et oedèmes et HTA on risque surcharge ++++ B oui ira avec troubles hydroelectrolytiques sévères C non, plus d'indications dans l'hypercalcémie. D (même si confus, possible de le faire en lavements par voie intra-rectale) E F Pas de transfusion car : Ac anti-HLA et complique la greffe, si tolérance très mauvaise (ici non), on apporte du potassium avec la transfusion, il est né surcharge donc on va encore l'augmenter. Anémie liée à hémolyse et la transfusion sert a rien car il va continuer à hémolyser... 13. Quels examens complémentaires allez-vous réaliser en urgence ? a. biopsie rénale b. haptoglobine

c. complément d. schizocytes e. réticulocytes f. anticorps anti membrane basale glomérulaire g. myélograme h. dosage du facteur V i. ANCA j. Activité ADAMTS13 Thrombopénie donc pas de biopsie B oui C oui D oui E oui F oui mais prof pas d'accord..... (Car tableau de SHU, éventuellement PTT) I oui mais prof voit pas pourquoi non plus... J oui discutable aussi... 14. Voici les résultats de votre bilan : Hb 65 g/L P 25000 GB 8 G/L haptoglobine...