Hemotorax - Apuntes 1 PDF

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Summary

CLASIFICACIÓNEspontaneo Adquirido: Primario: en pacientes que no tienen ninguna patología a nivel pulmonar. Causa más común es el BLEB pulmonar, se da sobre todo en la región apical. Tasa de recurrencia del 30% a los 3 añosIatrogenico: procedimientos invasivos o barotrauma Secundario: Pctes con algu...

Description

HEMOTÓRAX NEUMOTÓRAX Y DRENAJE Liquido pleural se produce en la pleura parietal, este permite que haya una presión negativa y movimiento entre las pleuras 3 intercostales: externos, internos e íntimos. Paquete neurovascular va por el borde inferior de las costillas Tórax verdadero: Clavículas, esternón, apéndice xifoides y punta de las escápulas Región toracoabdominal: desde el 5to espacio intercostal hacia abajo

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CLA CLASIFICACI SIFICACI SIFICACIÓN ÓN Espontaneo Primario: en pacientes que no tienen ninguna patología a nivel pulmonar. Causa más común es el BLEB pulmonar, se da sobre todo en la región apical. Tasa de recurrencia del 30% a los 3 años Secundario: Pctes con alguna enfermedad de base que predispone al neumotórax, pctes con epoc, enfisema, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, asma, TBC. Sx marfan, ehlers danlos. Ca de pulmón o metastásico, uso de marihuana, cocaína Manifestaciones Clínicas:

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Síntomas de empeoramiento del paciente:

Dolor torácico, pleurítico de tipo lancinante Disnea Asimetría torácica

Epidemiología:

Neumotórax primario • • • •

Adquirido: Iatrogenico: procedimientos barotrauma Traumático: Abierto (herida penetrante) Cerrado (contusión torácica)

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Abolición de ruidos pulmonares a la auscultación Hiperesonancia a la auscultación pulmonar

a. b. c. d. e.

Dolor torácico que no mejora con tto Taquipnea superficial Disnea persistente Signos de dificultad respiratoria Signos de inestabilidad CV

Diagnóstico:

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Hombres altos Longilíneo Delgado Consumo de Tabaco •

Radiografía de tórax: Gold standard Signos de ganancia de volumen a. Aumento espacio intercostal b. Aplanamiento de diafragma c. Desviación silueta cardiaca y mediastínica hacia el lado contrario del afectado d. Ausencia trama broncovascular Distancia pleural mayor a 2cm(primario)

invasivos

o

Neumotórax oculto:

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No se ve en Rx Si la clínica me dice que es neumotórax, pero no hay signos radiológicos debo seguir buscando, hay que hacer eco o TAC simple Si es primario debe hacerse tto cuando hay línea de separación pleural mayor a 2cm, si es secundario se debe hacer manejo inmediato

Abordaje: 1. 2. 3.

Espontáneo Paciente estable o no A. Estable B. Inestable: Taquicardia, hipotensión, dificultad respiratoria, polipnea, desaturación. Intervención inmediata. Definir si hay neumotórax a tensión(inestable): tto de emergencia, hacer un drenaje por punción con intracat 12-14 y ponerlo a nivel del 3er espacio intercostal con línea medioclavicular. Y después se coloca un tubo a tórax.

Fuga aérea sigue saliendo aire por el tubo a tórax, esta debe solucionarse en 72hrs, si sigue por más de 5-7 días se denomina fuga aérea persistente, y debe ingresar a cirugía, hacer pleurodesis(reduce la recurrencia de tórax espontáneo) Diámetros de tubo a tórax: de 20-40. Entre más grande el tubo, se produce neuralgia post toracostomía, es una RAM pero no significa que hay mayor salida de aire o mejor desenlace. La trampa de agua debe ser tricameral en lo posible Manejo del neumotórax:

Drenaje: a. Toracentesis b. Catéter c. Tubo de tórax 2. Recurrencia Cx a. Lobectomía 3. Pleurodesis a. Química (se pegan las pleuras porque se produce una inflamación) /mecánica (se realiza pleurectomía de la parietal por medio de toracoscopia) 1.

Es la presencia de sangre dentro del espacio pleural. La mortalidad se da por disección de la aorta. Todo hemotórax debe ser llevado a drenaje. Si no se hace puede producir atrapamiento pulmonar, infecciones y pleurodesis. 80% hemotórax mejoran con el tubo a tórax

Traumática Trauma torácico cerrado Trauma torácico penetrante incluyendo el iatrogénico

Principales causas de hemotórax Espontánea Coagulopatías Vascular Inducida por fármacos Aneurisma/disección aórtica Malformación arteriovenosa Enfermedad aneurismática Embolia pulmonar con infarto

Enfermedad congénita Neoplasia (primaria o metastásica)

Misceláneas Hematopoyesis extramedular Exocitosis Endometriosis

Hemotórax coagulado u organizado

Hemotórax masivo

Es cuando persiste después de colocar el tubo a tórax. Se maneja con RTPA para deshacer la fibrina y que el coágulo salga o por medio de cirugía. Puede ser vía abierta o toracoscópica.

Valor mayor a 1.500ml (1000ml en Colombia) que salen por tubo a tórax, sangrado persistente 150ml/h por 2-4hrs. Paciente que no mejora estabilidad hemodinámica después de tubo a tórax se considera como hemotórax masivo. Se requieren transfusiones permanentes

Abordaje: Primario: a. Vía aérea b. Respiración c. Tensión Neumothorax d. Open Pneumothorax e. Circulation f. Massive Hemothorax g. Taponamiento cardiaco Secundario: a. Neumotórax simple b. Contusión pulmonar c. Lesiones traqueobronquiales d. Lesiones cardiacas cerradas e. Ruptura aorta f. Lesión diafragma g. Lesiones mediastinales

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5 causas de mortalidad inmediata: 1. 2. 3. 4. 5.

Neumotórax masivo Neumotórax abierto Neumotórax a tensión Tórax inestable Taponamiento cardiaco

Signos radiológicos para sospechar ruptura aórtica Ensanchamiento mediastinal Depresión del bronquio principal Presencia de una mayor densidad en la porción apical izquierdo Obliteración del botón aórtico Desviación del esofago Hemotórax izquierdo Desviación de la traquea hacia Ensanchamiento de la linea Fracuras en 1º, 2º costilla y la derecha paratraqueal escápula Obliteración de la ventana Ensanchamiento de la interfase aorticopulmonar paravertebral

PVC elevada PA disminuida Pulso paradójico

Diagnóstico de taponamiento cardíaco Actividad eléctrica sin pulso Estudio Doppler (alteración de Electrocardiograma (alternancia eléctrica, onda E para flujo transmitral, especialmente si onda P y QRS se combinan) 25% menor en inspiración que en espiración) Ecocardiograma (efusión pericárdica,, colapso Signo de Kussmaul de pared ventricular derecha, colapso de auricula derecha)

Tratamiento • • • •

Drenaje Catéter Tubo a tórax Cirugía

Tubo a tórax debe controlar la presión negativa que debe haber a nivel pleural • 1. 2. 3. 4.

5to espacio intercostal con línea axilar media o anterior. Se infiltra el lugar con lidocaína o bupivacaina Se hace la incisión La ruptura de la pleura se hace con el dedo Se coloca el tubo (se mide desde línea esternal hasta el lugar de inserción del tubo, y esa medida es hasta dónde se inserta el tubo) Se prefieren los tubos de silicona porque produce menos dolor

Valorar si quedó bien colocado:

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Posición del tubo por Rx de tórax Drenaje: Qué drena el paciente y cuánto Si hay fugas de aire Si hay burbujas en la trampa Si hay escape lateral Presencia de ruido Enfisemas(son dolorosos pero no son graves y son auto resolutivos)

Si quedó mal colocado • • • • •

No hay expansión torácica Malposición Drenaje incompleto Atelectasia Atrapamiento

Complicaciones de tubo a tórax:

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Perforación visceral Dolor Infección Edema por reexpansión Hemorragia Enfisema subcutáneo Fibrosis pleural

Criterios retirar tubo

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Asintomático sin signos de inestabilidad Que no haya mas de 200cc y si no son más de 200cc que no sea ni pus ni sangre Neumotorax resuelto confirmado con Rx tórax...