Le Demenze - Riassunto Neurologia PDF

Preview

Summary

Le demenze...

Description

LE DEMENZE Termine generico che indica un’alterazione cronica e progressiva della funzione corticale e sottocorticale, che a sua volta determina un complesso declino cognitivo. Queste alterazioni usualmente sono rivelate da modificazione del carattere, del comportamento e della personalità, indebolimento della memoria a lungo termine e a breve termine associato a un: - Indebolimento del pensiero astratto; - Alterazione del giudizio; - Altri disturbi delle alterazioni corticali superiori; - Cambiamento di personalità. I disturbi interferiscono significativamente con le attività sociali e le relazioni interpersonali Per declino cognitivo intendiamo la perdita di diverse funzioni che fanno parte della nostra capacità di: - Avere coscienza di noi stessi; - Avere coscienza di ciò che ci sta attorno; - Integrare tutte le informazioni sensoriali e trasformarle in elaborazione del pensiero. Negli anni si è cercato di anticipare sempre di più la possibilità di individuare il processo degenerativo della demenza, perché è chiaro che più tardi si interviene, meno probabilità di successo abbiamo. In Italia abbiamo una popolazione anziana che aumenta progressivamente, con una popolazione over 60 che sta crescendo quasi in maniera esponenziale. Questo è un dato fondamentale, perché il numero di vuoi casi di demenza è in continuo aumento, dato si tratta di un problema legato all’invecchiamento. Classificazione delle demenze Le demenze si suddividono in: - Primarie (legate all’invecchiamento) o Corticali o Sottocorticali - Secondarie (oltre all’invecchiamento, ci possono essere anche altre cause) o Corticali o Sottocorticali Abbiamo visto una distinzione in corticali e sottocorticali: - Le demenze corticali sono causate da degenerazioni che coinvolgono prevalentemente la corteccia cerebrale e quindi tutte le funzioni corticali superiori come la memoria, l’organizzazione del discorso, l’alterazione della percezione dello spazio extracorporeo, disorientamento temporo-spaziale. - Nelle demenze sottocorticali se tutte questa manifestazioni compaiono, compariranno più tardivamente e non all’inizio della malattia. Ci saranno altri tipi di sintomi che riguardano strutture più profonde del sistema nervoso, sono più legate a disfunzioni motorie e di equilibrio, quindi molto meno la memoria e molto più funzioni esecutive dal punto di vista pratico. DEGENERATIVE CORTICALI Le principali, in termini di frequenza, di impatto clinico e sociale, sono: - Demenza da Alzheimer: è la principale e la più frequente in assoluto; - Degenerazione lombare fronto-temporale: colpisce maggiormente il lobo frontale e temporale;

-

Demenza a corpi di Lewy: simile al parkinsonismo; Degenerazione cortico basale: via di mezzo tra un parkinsonismo e una demenza.

DEGENERATIVE SOTTOCORTICARLI Questa categoria è molto ampia perché non riguardano solo la corteccia, ma anche altre strutture diffuse del sistema nervoso. Possono riguardare la sostanza grigia o la sostanza bianca. La sostanza grigia è dove ci sono i nuclei dei neuroni e quindi i corpi cellulari, mentre la sostanza bianca è bianca perché ci sono delle fibre di mielina. Le demenze sono il risultato non solo dalla perdita di neuroni, ma anche della mancanza di interconnessioni tra le aree cerebrali. Inoltre, una patologia della sostanza bianca causa anche interruzione di collegamenti e può ovviamente causare una forma di demenza. Disturbi della sostanza grigia sottocorticale: - Malattia di Parkinson; - Malattia di Huntington; - Paralisi sopranucleare progressiva (è una forma di parkinsonismo); - Malattia di Wilson: malattia del fegato da deficit enzimatico, che causa una degenerazione cellulare a livello di nuclei cerebrali che determina disturbi del movimento e cognitivi. - Malattia di Fahr: malattia metabolica che colpisce il metabolismo del calcio e causa accumulo di calcio e calcificazione a livello cerebrale. Questo si verifica prevalentemente a livello dei nuclei della base. Disturbi della sostanza bianca - Disturbi vascolari dei piccoli vasi - Sclerosi Multipla - Traumi cranici - Encefalopatia virale con immunodeficienza - Idrocefalo normoteso DEMENZE SECONDARIE - Encefalopatia spongiforme (Malattia di Creutzfield-Jakob) - Paralisi progressiva - Pseudodemenza da depressione - Encefalopatia da farmaci (Antagonisti colinergici, Antagonisti dopaminergici neurolettici) - Ipotiroidismo - Ipoparatiroidismo - Ipovitaminosi B12 - Disordini metabolici - Tumore intracranico - Ematoma subdurale - Idrocefalo normoteso - Apnea ostruttiva del sonno - Meningite cronica - Alcolismo (Korsakoff’s dementia) Queste vanno tenute conto per la possibilità di intervenire. Anche qui vale lo stesso principio: se interveniamo precocemente, in alcune di queste possiamo riuscire ad avere un impatto e modificare il decorso della malattia, ma una volta che il processo è avanzato abbiamo poche possibilità di intervenire. È molto più facile intervenire su disordini metabolici, ipoparatiroidismo (condizione simile alla malattia di Fahr), l’ipotiroidismo. Altrettanto importante è l’ipovitaminosi, che era più frequente anni fa, ma che si continua a vedere un po’ anche ora. Ormai nel processo diagnostico di una demenza, il dosaggio delle vitamine più o

meno viene fatto sempre, in particolare della vitamina B12 e acido folico; questo determina tutta una serie di condizioni, tra cui una forma di demenza molto severa se non si interviene rapidamente. La cosa importante è che questo si può verificare non per forza nella fase avanzata della vita, ma anche in persone giovani. Quindi, i disturbi metabolici sono fondamentali perché su questi è possibile intervenire. La depressione può mimare la demenza (pseudodemenza); le 2 patologie spesso coesistono. Tuttavia, la depressione può essere il primo sintomo con cui si manifesta la demenza. La compromissione della memoria associata all’età si riferisce alle variazioni cognitive che si verificano con l’invecchiamento: questi cambiamenti non sono demenza. Gli anziani hanno una carenza relativa nelle capacità mnesiche, in particolare nella velocità di richiamo dell’informazione, soprattutto se il confronto viene fatto rispetto a quando erano giovani. Tuttavia, questa modificazione non influisce sul funzionamento della vita quotidiana. Il deterioramento cognitivo lieve provoca una maggiore perdita di memoria rispetto alla compromissione della memoria associata all’età. A volte le altre funzioni cognitive e la memoria sono peggiori nei pazienti con questo disturbo rispetto ai controlli di pari età, ma il funzionamento quotidiano non è in genere interessato. Al contrario, la demenza altera il funzionamento quotidiano. Fino al 50% dei pazienti con deterioramento cognitivo lieve sviluppa una demenza entro 3 anni. I farmaci, in particolare le benzodiazepine e gli anticolinergici, possono temporaneamente causare o peggiorare i sintomi della demenza, così come l’alcol, anche in quantità moderate. Un’insufficienza renale o epatica può ridurre l’eliminazione dei farmaci e causare tossicità anche dopo anni di assunzione di una dose fissa di un farmaco (p.es., di propanololo). Altra caratteristica fondamentale è l’età di insorgenza: - Età di insorgenza classica: probabile che si tratti di una Sindrome Tipica; - Età di insorgenza precoce: possiamo pensare a una forma genetica di questa patologia. A un certo punto, nelle patologie neurologiche, si inizia a parlare di misfolden protein, cioè proteine che sono assolutamente normali, il gene è normale. Come sappiamo, le proteine hanno una loro conformazione che determina la funzione; ma a un certo punto, se si impacchettano in maniera alterata, la loro funzione non sarà più svolta in maniera corretta. Quindi, cambia la forma e la struttura della proteina che non sarà più in grado di supportare correttamente la struttura della cellula. In genere queste sono proteine che contribuiscono a formare la conformazione della struttura del neurone o degli astrociti o degli oligodendrociti. Questo significa che non c’è più l’integrità delle membrane e quindi la cellula non riesce più a svolgere in modo corretto ed efficiente tutti i compiti dal punto di vista del fabbisogno energetico, ecc. Così entra in sofferenza; è come se dal punto di vista metabolico le nostre cellule hanno una soglia entro la quale riescono a sopportare degli insulti, tossicità, un sovraccarico dal punto di vista del fabbisogno energetico e, invece, una volta superata, il processo si trasforma in processo degenerativo, ossia la cellula non sopporta più quel sovraccarico. In termini di frequenza abbiamo: 1. Demenza da Alzheimer; 2. Demenza Vascolare (prevalentemente sottocorticale perché c’è un danno vascolare) 3. Demenza fronto-temporale.

DEMENZA D’ ALZHEIMER

La malattia di Alzheimer è un disturbo neuro cognitivo che costituisce la causa più comune di demenza e rappresenta dal 60 all’80% delle demenze nell’anziano. È caratterizzata dai depositi di β-amiloide e dai grovigli neurofibrillari nella corteccia cerebrale e nella sostanza grigia sottocorticale. È una patologia correlata all’invecchiamento. Una serie di studi di prevalenza in varie aree del mondo hanno dimostrato che il 5% della popolazione tra i 65 e i 70 anni è affetta da Alzheimer. La patologia è 2 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini, in parte perché le donne hanno una maggiore aspettativa di vita. È ipotizzabile che la prevalenza nei paesi industrializzati aumenterà con l’aumentare della popolazione anziana. A oggi non possiamo prevenire la demenza, ma cercare di ridurre la probabilità che si manifesti sin da subito in una forma grave. Eziologia L’eziologia è sconosciuta. Il rischio di sviluppare la malattia è predicibile in base all’età. Tuttavia, dal 5 al 15% dei casi circa dei casi è familiare; metà di questi casi ha un esordio precoce (presenile, < 65 anni) e sono tipicamente correlati a specifiche mutazioni genetiche. Almeno 5 diversi loci genici, localizzati sul cromosoma 1, 12, 14, 19 e 21, influenzano l’insorgenza e la progressione della malattia di Alzheimer. Le mutazioni nei geni per la proteina precursore dell’amiloide, presenilina I e presenilina II, possono portare a forme autosomiche dominanti della malattia di Alzheimer, in genere con esordio presenile, conducendo alla deposizione e all’aggregazione di fibrille di β-amiloide. Il β-amiloide è il principale componente delle placche senili, che consistono in processi assonici o dendritici degenerati, astrociti e cellule gliali intorno a un nucleo di amiloide. Il Beta-amiloide può anche alterare le attività di chinasi e fosfatasi in modi che alla fine portano all’iperfosforilazione della proteina tau e alla formazione di grovigli neurofibrillari. Fisiopatologia Le 2 caratteristiche patologiche della malattia di Alzheimer sono: - Depositi di beta-amiloide extracellulare (a placche senili); - Grovigli intracellulari neurofibrillari (filamenti elicoidali accoppiati). La deposizione di beta-amiloide e i grovigli neurofibrillari portano alla perdita di sinapsi e neuroni, con conseguente atrofia delle zone colpite del cervello, in genere a partire dal lobo temporale. Il meccanismo con cui peptidi di beta-amiloide e grovigli neurofibrillari causano tali danni non è completamente conosciuto. Esistono numerose teorie. L’ipotesi amiloide postula che il progressivo accumulo di beta-amiloide nel cervello inneschi una complessa cascata di eventi che terminano con la morte neuronale delle cellule, perdita di sinapsi neuronali e deficit progressivo di neurotrasmettitori; tutti questi effetti contribuiscono ai sintomi clinici della demenza. Sintomatologia La caratteristica fondamentale di una demenza tipo Alzheimer è che primitivamente si manifesta dal punto di vista clinico con alterazioni della memoria (inizialmente soprattutto la memoria a breve termine, questa è la condizione classica). Il processo degenerativo riguarda il lobo frontale ma soprattutto zone profonde dei lobi temporali, corteccia e circuiti primariamente legati alla memorizzazione e all’impostazione dei processi di memoria. Sono frequenti disturbi comportamentali (es., vagabondaggio, agitazione, urla, idee di persecuzione). Una diagnosi differenziale tra le forme di demenza è più facile nelle fasi iniziali, ma è molto più complicata nelle fasi avanzate in cui i sintomi si combinano perché tutto il sistema nervoso entra in sofferenza.

Diagnosi Distinguere la malattia di Alzheimer dalle altre demenze è difficile. Alcuni strumenti di valutazione (es., Hachinski Ischemic Score) possono essere di aiuto nel distinguere la demenza vascolare dalla malattia di Alzheimer. Fluttuazioni dello stato cognitivo, segni e sintomi parkinsoniani, allucinazioni visive ben strutturate e una relativa conservazione della memoria a breve termine, sono indicativi di demenza con corpi di Lewy piuttosto che di malattia di Alzheimer. Trattamento - Gli inibitori della colinesterasi: gli inibitori delle colinesterasi migliorano modicamente le funzioni cognitive e la memoria in alcuni pazienti. Ne sono disponibili quattro; generalmente il donepezil, la rivastigmina e la galantamina sono ugualmente efficaci, mentre la tacrina non è mai stata impiegata in Italia a causa della sua epatotossicità. Il donepezil è il farmaco di prima scelta. - La memantina: si tratta di un’antagonista del recettore N-metil-D-aspartato, che sembra migliorare la capacità cognitiva e funzionale dei pazienti con malattia di Alzheimer.

DEMENZA VASCOLARE La demenza vascolare è la seconda causa più frequente di demenza nella popolazione anziana. È più frequente tra i soggetti di sesso maschile e solitamente inizia dopo i 70 anni. Si verifica in genere nelle persone che hanno fattori di rischio vascolare (es., ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, fumo) e in quelli che hanno avuto diversi ictus. Molte persone possono presentare allo stesso tempo sia demenza vascolare che malattia di Alzheimer. Eziologia La demenza vascolare tipicamente si presenta quando numerosi piccoli infarti ischemici cerebrali (o talvolta emorragie) causano un livello tale di perdita neuronale o assonale da determinare compromissione delle funzioni cerebrali. La demenza vascolare comprende: - Infarti lacunari multipli: sono coinvolti i vasi di piccolo calibro. Si verificano infarti lacunari multipli profondi all’interno della sostanza bianca e della sostanza grigia. - Demenza multi-infartuale: sono coinvolti i vasi di medio calibro. - Demenza da infarto strategico: un infarto si verifica solo in una zona cruciale del cervello. - Demenza di Binswanger (encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale): è una rara variante della demenza da patologia dei piccoli vasi associata a ipertensione grave non ben controllata e a malattia vascolare sistemica. Essa provoca la perdita diffusa e irregolare degli assoni e della mielina con gliosi diffusa, la morte dei tessuti a causa di un infarto, o mancato afflusso di sangue alla materia bianca cerebrale. Diagnosi La diagnosi si basa su 3 elementi: 1. Demenza: declino cognitivo caratterizzato da deficit di memoria associata a deficit di altre due o più funzioni corticali superiori (linguaggio, capacità visuo-spaziali, orientamento, ecc). La gravità dei disturbi deve essere tale da compromettere il normale svolgimento delle attività quotidiane. Il declino deve essere confermato da test neuropsicologici. 2. Cerebrovasculopatia: presenza di segni neurologici focali e/o reperti neuroradiologici di lesioni cerebrali (infarti singoli, multipli, emorragie). 3. Temporale: l’esordio della demenza deve essere temporalmente associato al riscontro dei segni neurologici focali (tre mesi per ictus). Si manifesta con una prevalenza del 3-9% sulla popolazione over 65. Condivide alcuni fattori di rischio con la demenza di Alzheimer e lo stroke: età, ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia.

SINTOMATOLOGIA Rispetto alla malattia di Alzheimer, la demenza vascolare tende a causare la perdita di memoria più tardi e a influenzare la funzione esecutiva più precocemente. Inoltre, i sintomi possono variare a seconda di dove si verificano gli infarti. Contrariamente ad altre demenze, la demenza multi-infartuale tende ad avanzare per step progressivi; ciascun episodio è accompagnato da declino sul piano cognitivo, talora seguito da un modesto recupero. La demenza subcorticale vascolare causata da danno ischemico del microcircolo (che include gli infarti lacunari multipli e la demenza di Binswanger) tende a causare piccoli, progressivi deficit; il declino sembra dunque essere graduale.

DEMENZA FRONTO-TEMPORALE È una demenza che provoca un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. Colpisce i lobi frontali e temporali, a volte in maniera asimmetrica. L’età di esordio è tipicamente più precoce (dai 55 ai 65 anni di età) rispetto alla malattia di Alzheimer. Le demenze frontotemporali colpiscono in ugual misura sia gli uomini che le donne. La malattia di Pick è un termine usato per descrivere le alterazioni patologiche nella demenza fronto-temporale, compresi grave atrofia, perdita neuronale, gliosi e presenza di neuroni anomali (cellule di Pick) che contengono inclusioni (corpi di Pick). I corpi inclusi di Pick si ritrovano nei neuroni della corteccia cerebrale, concentrati nel secondo strato corticale e nel giro dentato dell’ippocampo. Sono inclusioni intracitoplasmatiche argirofile, composte da filamenti rettilinei contenenti proteina tau e ubiquitina. La Proteina TAU è una proteina associata ai microtubuli, che svolge il compito di assemblare la proteina tubulina. Nel tessuto nervoso, assicura ai neuroni la struttura del citoscheletro e poi il trasporto di metaboliti per il mantenimento e il rinnovamento delle sinapsi che garantiscono la plasticità dei circuiti. Nelle malattie neurodegenerative (come il morbo di Alzheimer), si osservano grovigli costituiti da neurofilamenti appaiati a due a due e attorcigliati a elica, nei quali è stata dimostrata una forma alterata (fosforilata) della proteina tau. Circa metà delle demenze frontotemporali è ereditaria; la maggior parte delle mutazioni coinvolge il cromosoma 17q21-22 e determina anomalie nella proteina tau associata ai microtubuli; perciò, le demenze frontotemporali sono considerate taupatie. Altra alterazione fondamentale è quella della progranulina, proteina strutturale che ha un ruolo fondamentale nei processi di riparazione cellulare: se funziona male, avremo un problema di riparazione del danno provocato da processi di infiammazione o tumori; dall’altro lato, se funziona male in senso deficitario, c’è un problema di sopportazione del fabbisogno energetico cellulare, con conseguente degenerazione e morte cellulare prematura. La riparazione dei neuroni dipende molto da come funziona la Progranulina (sia per la demenza fronto-temporale che per l’Alzheimer). SINTOMATOLOGIA - Perdita della ricchezza dell’eloquio che si fa sempre più povero. - Maggiore difficoltà nella scelta dei vocaboli rispetto. Quindi una persona con demenza fronto-temporale ha meno problemi di memoria nella fase iniziale della malattia per un po’ di tempo e ha maggiore difficoltà (che aumenta gradualmente) a trovare il nome per denominare gli oggetti. - Alterazioni comportamentali. La funzione linguistica è alterata per la presenza di un’atrofia asimmetrica del lobo temporale anterolaterale (più grave a sinistra). L’ippocampo e la memoria sono relativamente risparmiati. La

maggior parte dei pazienti si presenta con difficoltà nel reperimento dei vocaboli. In molti casi si osserva afasia con ridotta fluenza verbale e difficoltà di comprensione del linguaggio; sono anche frequenti l’esitazione nella produzione del linguaggio e la disartria. In alcuni pazienti l’afasia è l’unico sintomo per ≥10 anni; mentre in altri, i deficit globali si sviluppano entro pochi anni.

DEMENZA A CORPI DI LEWY La demenza con corpi di Lewy è la terza demenza in ordine di frequenza. L’età di esordio è tipicamente > 60 anni. I corpi di Lewy sono inclusioni citoplasmatiche neuronali sferiche, eosinofile, composte di aggregati di α-sinucleina, una proteina sinaptica. Essi si sviluppano nella corteccia di alcuni pazienti con demenza con corpi di Lewy primaria. I livelli di neurotrasmettitori e le vie neuronali tra striato e neocorteccia sono alterati. I corpi di Lewy si ritrovano...