Monoarthritis in der Krankenhausversorgung PDF

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Ganzheitliche Krankenhausversorgung: Monoarthritis, ihre Folgen, klinische Aspekte, Diagnose und pathologische Darstellung beim Patienten....

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Monoarthritis in der Krankenhausversorgung Arthralgie ist eine häufige Beschwerde, die durch Gelenkschmerzen gekennzeichnet ist, die in der Regel über das gesamte Gelenk verteilt sind und sich bei der körperlichen Untersuchung nicht verändern. Arthritis ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein eines Gelenkergusses und/oder durch das Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Anzeichen: Palpationsschmerz und/oder Bewegungsschmerz, Hitze und Einschränkung. Eine periartikuläre Beteiligung (Tendinitis, Bursitis, Enthesitis, Bänder- und/oder Meniskusverletzungen) kann sich wiederum als lokalisierter Schmerz manifestieren, der eine Arthralgie oder Arthritis vortäuschen kann. Arthritis kann nach der Dauer eingeteilt werden und chronisch (Evolutionszeit > 6 Wochen) ( Tabelle 1 ).

in: akut (Evolutionszeit

<

6

Wochen)

Tabelle 1: Ursachen akuter und chronischer Monoarthritis Akute Monoarthritis Chronische Monoartiten septische Arthritis Tuberkulöse Arthritis Mikrokristalline Arthritis (Pseudogout, Apatitkristalle, Pilzarthritis, atypische Mykobakterien, Lyme, HIV Calciumoxalat und Cholesterin) Traumatische Arthritis Pigmentierte villonoduläre Synovitis anfängliches rheumatisches Fieber Knochen- oder periartikuläre Neoplasien Aseptische Osteonekrose wiederkehrende Monoarthritis Hämarthrose Fallen Synoviale Chondromatose mikrokristalline Arthritis Sarkoidose Intermittierende Hydrothrosen Fremdkörpersynovitis Palindromischer Rheuma Monoartikuläre rheumatoide Arthritis Monoarthritis bei Arthrose Charcot-Arthropathie KLINISCHER BEFUND Das Alter ist ein wichtiger Faktor, um die Ursache von Arthritis zu kennen. In der pädiatrischen Altersgruppe sollte sie immer als erste Hypothese bei septischer Arthritis betrachtet werden. Rheumatisches Fieber tritt überwiegend im Alter zwischen 5 und 15 Jahren auf. Im Jugendalter und jungen Erwachsenen kommt der septischen Phase der Gonokokkenarthritis und der Hämoglobinopathien eine Bedeutung zu. Bei älteren Patienten ist mikrokristalline Arthritis häufig. Es sollten allgemeine und spezifische körperliche Untersuchungen aller Systeme durchgeführt werden, und der Schwerpunkt sollte auf einige Strukturen gelegt werden. Auf folgende Aspekte ist unbedingt zu achten:

Anatomische Lage der Arthritis Die betroffene Gelenkstruktur kann bei der diagnostischen Abklärung hilfreich sein. Typisch für Gicht ist die Beteiligung des ersten Großzehengrundgelenks (Podagra). Bei Erwachsenen betrifft die septische Arthritis bevorzugt das Kniegelenk und in der pädiatrischen Altersgruppe das Hüftgelenk. Das Kniegelenk ist auch der Ort der Wahl bei pigmentierter villonodulärer Synovitis. Die Handgelenke oder Knie sind am häufigsten von Gonokokken-Arthritis betroffen. Der Befall des Kiefergelenks tritt häufiger bei rheumatoider Arthritis (RA) und juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) auf, sowie Befall der costochondralen und sternochondralen Gelenke beim Tietze-Syndrom und bei Spondyloarthropathien.

Unterscheiden Sie die Beteiligung des Gelenks von der Beteiligung des periartikulären Gewebes Wesentlich ist die anfängliche Unterscheidung bei der körperlichen Untersuchung zwischen Beteiligung der Gelenkstruktur oder der periartikulären Region. Bei Gelenkbeteiligung sind Schmerzen und Schwellungen diffus, es kann zu einem Erguss kommen und es kommt zu einer Abnahme des Bewegungsumfangs sowohl der aktiven als auch der passiven Bewegung des betroffenen

Gelenks. Periartikuläre Schmerzen wiederum sind bei der Palpation in Strukturen wie Bändern, Sehnen und oberflächlichen Schleimbeuteln bei Beteiligung solcher Strukturen lokalisiert.

Vorhandensein von Phlogiston-Zeichen Bei einer Rötung über dem Gelenk sollten zwei Hauptentitäten beachtet werden: septische Arthritis und mikrokristalline Arthritis. Dies ist das Zeichen für einen stärkeren Ausdruck eines entzündlichen Prozesses, der mit Notfallerkrankungen in der Rheumatologie zusammenfällt. In der Pädiatrie können auch Leukose und rheumatisches Fieber dieses klinische Zeichen sowie starke Schmerzen verursachen, in der Regel mit leichter oder mäßiger Gelenkschwellung. In Tabelle 2 sind einige Daten zur Anamnese und körperlichen Untersuchung aufgeführt, die helfen können, die Ursache der Schmerzen zu erklären. In Tabelle 3 haben wir einige Erkrankungen, die charakteristisch polyartikulär sind, aber als Monoarthritis beginnen können.

Tabelle 2: Daten zur Anamnese und körperlichen Untersuchung im Zusammenhang mit Monoarthritis Anamnese und körperliche Untersuchungsdaten Häufigste Begleiterkrankungen junger Patient Rheumatisches Fieber, Leukose älterer Patient Arthrose Gicht Männlich Fallen Mikrokristalline, intermittierende Hydroarthrose, wiederkehrende Arthritis palindromischer Rheuma, eosinophile Synovitis episodische Arthritis Trauma, septische Arthritis Konstitutionelle Symptome (Gewichtsverlust, Fieber, Septische Arthritis, mikrokristalline Arthritis, Schwitzen, Anorexie, Müdigkeit) entzündliche Arthritis und Neoplasmen PPD-assoziierte Arthritis Tuberkulöse Arthritis, Poncet-Rheuma Gleichzeitige Arthritis und Neoplasie an einer anderen Stelle Arthritis aufgrund von Neoplasmen akute Arthritis Septische Arthritis, mikrokristallin, Trauma Tuberkulose, Pilze, pigmentierte villonoduläre chronische Arthritis Synovitis, Neoplasien Arthritis und intravenöser Drogenmissbrauch septische Arthritis Arthritis bei Kortikosteroid-Anwendern Aseptische Osteonekrose, septische Arthritis Arthritis und Koagulopathie / Verwendung von Hämarthrose Antikoagulanzien Tabelle 3: Polyartikuläre Erkrankungen, die monoartikulär beginnen können Rheumatoide Arthritis Psoriasis-Arthritis Morbus Behcet reaktive Arthritis Enteroarthropathien Systemischer Lupus erythematodes virale Arthritis Sarkoidose-Arthritis Morbus Whipple DIFFERENZIALDIAGNOSE Septische oder infektiöse Arthritis Die infektiöse Arthritis ist die wichtigste Differenzialdiagnose in dieser Gruppe, da eine Verzögerung der richtigen Behandlung zu schweren Gelenkschäden mit Folgeerscheinungen oder sogar Sepsis und zum Tod des

Individuums führen kann. Der häufigste Infektionserreger ist S. aureus bei Kindern und älteren Altersgruppen. Im reproduktiven Altersbereich ist N. gonorrhoae der häufigste bakterielle Erreger. Bei Fieber, starken Gelenkschmerzen und Anzeichen einer systemischen Beteiligung sollte immer an eine septische Arthritis oder Pyoarthritis gedacht werden. Eine septische Arthritis tritt häufiger bei Patienten mit früheren strukturellen Veränderungen des Gelenks auf, wie beispielsweise Personen mit RA-Gelenkdeformitäten, die sich mit Monoarthritis präsentieren, oder sogar bei Patienten mit Prothesen.

Mikrokristalline Arthritis Gicht und Calciumpyrophosphat-Krankheit (Pseudogout) sollten bei Personen über 50 Jahren mit Monoarthritis nicht vergessen werden. Gicht beginnt normalerweise mit der typischen Podagra-Episode, einem äußerst schmerzhaften Prozess der selbstlimitierenden ersten Metatarsophalangeal-Arthritis, der unbehandelt 7 bis 10 Tage andauert. Im Verlauf dieser Krankheit wird der Prozess polyartikulär, wenn er nicht behandelt wird oder unzureichend ist. Pseudogicht oder Chondrokalzinose zeigt eine Ablagerung von Calciumpyrophosphatkristallen in Gelenkfaserknorpeln, wie in den Kniemenisken, der Schambeinfuge, dem Hüft- und Schulterknorpel und dem Dreiecksknorpel der Handgelenke. Die betroffene Person ist in der Regel älter, wobei 30 bis 60 % der Patienten über 85 Jahre eine Chondrokalzinose aufweisen.

Traumatische Arthritis Die Anamnese des Traumas und der Verletzungsmechanismus sind von großer diagnostischer Hilfe. Wenn die Verletzung ein offenes Trauma war, tritt die Assoziation mit septischer Arthritis normalerweise in der Evolution auf. Bei nur stumpfem Trauma, ohne Kontakt zwischen Gelenk und Umgebung, sind die möglichen Ursachen einer Monoarthritis mit der Möglichkeit einer Hämarthrose Dehnung der intraartikulären Strukturen, Gefäßrisse, Fraktur sowie Meniskus- und Synovialkompression.

Aseptische Osteonekrose-Arthritis Bei Personen mit einigen Risikofaktoren für eine aseptische Knochennekrose sollte diese Entität ausgeschlossen werden. Risikofaktoren sind: Einnahme von Kortikosteroiden, Dyslipidämien, erbliche oder erworbene Thrombophilien (Antiphospholipid-Syndrom), chronischer Alkoholismus, systemischer Lupus erythematodes und Dekompressionskrankheit bei Tauchern. In der pädiatrischen Altersgruppe kann eine avaskuläre Nekrose unter anderem die Hüfte (M. Legg-Calvé-Perthes), den Tuber tibiae anterior (Osgood-Schlater), den Kahnbein (M. Kienböck) und die Wirbelsäule (M. Scheuermann) betreffen.

Rheumatisches Fieber Das klassische Bild des rheumatischen Fiebers (RF) ist die wandernde Polyarthritis großer Gelenke, die mit anderen nach Jones-Kriterien beschriebenen Manifestationen verbunden ist. Der Arzt kann das Kind oder den Jugendlichen jedoch in der ersten RF-Episode finden. Darüber hinaus gibt es derzeit atypische Fälle von RF, bei denen eine monoartikuläre Beteiligung in 30% dieser Fälle die einzige Manifestation des Bewegungsapparates sein kann

Juvenile idiopathische Arthritis Betroffen ist die pädiatrische Altersgruppe, die vor dem 16. Lebensjahr beginnt und mindestens 6 Wochen lang an Arthritis leidet, ausgenommen andere Krankheiten. In Form eines pauciartikulären Beginns können Fälle mit ausschließlicher Beteiligung nur eines Gelenks auftreten.

Palindromisches Rheuma Sie hat eine klinische Manifestation ähnlich der intermittierenden Hydrathrose, wird jedoch von systemischen Manifestationen und lokalen Anzeichen einer Arthritis begleitet. Der rezidivierende Anfall ähnelt einem Gichtanfall, erreicht innerhalb von 3 Tagen einen maximalen Schmerz und beginnt am späten Nachmittag; mindestens 5 Attacken pro Jahr sind erforderlich und 3 oder mehr verschiedene Gelenke sind an verschiedenen Attacken beteiligt. Die am stärksten beeinträchtigten Gelenke sind Knie, Handgelenke, Handrücken, Metakarpophalangen, proximale Interphalangen, Knöchel, Schultern, Ellbogen, Kiefer- oder Sternoklavikulargelenke, Hüften, kleine Fußgelenke und Halswirbelsäule, in dieser Reihenfolge der Beteiligung.

Knochen- oder periartikuläre Neoplasien Gutartige Tumoren wie Osteochondrome präsentieren. Ebenso kann eine

und Osteoidosteome Malignität auch

können das

sich als Monoarthritis Gelenk betreffen.

ERGÄNZENDE PRÜFUNGEN Bei einem Patienten mit Monoarthritis sollte der Arzt unverzüglich das betroffene Gelenk punktieren, und der nützlichste Labortest ist die Analyse der Synovialflüssigkeit oder die Synovialanalyse. In der akuten Phase der Arthritis kann das Blutbild eine Anämie der chronischen Erkrankung und eine Leukozytose mit Abweichung, bei septischer und mikrokristalliner Arthritis zeigen. Der Nachweis einer entzündlichen Aktivität kann sowohl bei CRP als auch bei BSG hoch sein. Bei Verdacht auf Gicht ist die Dosierung von Harnsäure im Blut und im Urin indiziert. Die einfache Röntgenaufnahme in der Akutphase zeigt meist nur eine Weichteilvergrößerung. Bei Verdacht auf Knochenneubildungen, Frakturen und Pseudogicht kommt dieser Untersuchung große Bedeutung zu. Die Anwendung der MRT kann bei pigmentierter villonodulärer Synovitis und Osteonekrose sowie bei Verdacht auf eine begleitende Osteomyelitis sinnvoll sein. Die Knochenszintigraphie ist bei Verdacht auf Osteomyelitis und aseptische Osteonekrose hilfreich. Bei Beteiligung von Hüft- und Iliosakralgelenken, bei denen der Zugang erschwert ist, ist die ultraschall- oder röntgengesteuerte Punktion eine große Hilfe. Die blinde oder ultraschallgesteuerte Synovialbiopsie mit Nadel ist eine sichere Methode bei Verdacht auf chronische Infektionen oder villonoduläre Synovitis. Die Arthroskopie durch direkte Darstellung intraartikulärer Strukturen kann bei einer villonodulären Synovitis eine fremdkörperbedingte Synovitis ausschließen, Biopsien durchführen und bereits die Behandlung durchführen.

BEHANDLUNG Die Behandlung der Monoarthritis hängt im Wesentlichen von ihrer ätiologischen Erkennung ab. Bei septischer Arthritis verändert die rechtzeitige Einleitung einer geeigneten Antibiotikatherapie nach Gelenkpunktion die Prognose dieser Personen. Bei der mikrokristallinen Arthropathie ist die Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) die erste Wahl, wobei der Einsatz von Kortikosteroiden Personen mit Kontraindikationen für NSAR vorbehalten ist. Die Anwendung von Colchicin wird in der akuten Phase aufgrund der schwierigen Dosierung und zahlreichen Nebenwirkungen dieses Medikaments praktisch aufgegeben. Bei Monoarthritis, insbesondere bei traumatisierten Patienten, ist eine relative Ruhe indiziert. Bei Frakturen, pigmentierter villonodulärer Synovitis und osteoartikulären Tumoren muss die Person zur angemessenen Behandlung an einen Orthopäden überwiesen werden. Die aseptische Osteonekrose muss zunächst durch Entlastung der betroffenen Gliedmaßen behandelt werden, was durch Bettruhe und Gehhilfen (Krücke, Gehstock und Gehhilfe) erreicht wird. In akuten und schmerzhaften Fällen ist eine chirurgische Dekompression angezeigt, um Knochenödeme zu reduzieren und den klinischen Zustand zu lindern.

In Fällen, in denen eine entzündliche Erkrankung diagnostiziert wurde, wie z. B. RA, JIA und entzündliche Darmerkrankungen, sollte die Behandlung mit Antimetabolika und Immunsuppressiva speziell auf diese drei Erkrankungen ausgerichtet werden. Auch der Einsatz von intraartikulären Kortikosteroiden ist bei diesen Erkrankungen eine therapeutische Option.

WICHTIGE THEMEN Arthralgie ist gekennzeichnet durch Gelenkschmerzen ohne Veränderungen bei der körperlichen Untersuchung. Bereits Arthritis ist durch das Vorhandensein von Entzündungszeichen gekennzeichnet. Eine periartikuläre Beteiligung (Tendinitis, Bursitis, Enthesitis, Bänder- und/oder Meniskusverletzungen) kann sich als lokalisierter Schmerz manifestieren, der eine Arthralgie oder Arthritis vortäuschen kann. Die betroffene Gelenkstruktur kann bei der diagnostischen Abklärung hilfreich sein. Typisch für die Gicht ist beispielsweise die Beteiligung des ersten Großzehengrundgelenks (Podagra). Bei Erwachsenen betrifft die septische Arthritis bevorzugt das Kniegelenk und in der pädiatrischen Altersgruppe das Hüftgelenk. Die Handgelenke oder Knie sind am häufigsten von Gonokokken-Arthritis betroffen. Es sollte immer bedacht werden, dass systemische oder polyartikuläre Erkrankungen einen initialen monoartikulären Verlauf haben können. Ein grundlegendes Verfahren bei einem Patienten mit Monoarthritis ist die Punktion der Gelenkflüssigkeit und deren Analyse, vor allem um die infektiöse Ursache auszuschließen. Eine Überweisung an einen Rheumatologen sollte bei Monoarthritis unter folgenden Bedingungen in Betracht gezogen werden: infektiöse Arthritis, Verdacht auf eine systemische rheumatologische Erkrankung, nicht diagnostizierte Arthritis nach 6 Wochen, Arthritis in der Schwangerschaft oder nach der Geburt, Schmerzen, die mit üblichen Medikamenten nicht ausreichend kontrolliert werden, Arthritis, die zu Funktionsverlust führt und in Fällen, in denen die Kortikosteroid- oder immunsuppressive Therapie verlängert wird....