Pathologie - Samenvatting XIV. Hoogrisico neonatologie PDF

Preview

Summary

Hoogrisico neonatologie onderdeel patholgie...

Description

Ademhaling v/d baby bij de geboorte: van fysiologie tot pathologie Fysiologie v/d transitie Voor geboorte = gasuitwisseling O2 en CO2 thv placenta - Foetus: longen zijn maar % doorbloedt  nog geen functie enkel groei  longvaatweertand > systeemweerstand - 2 shunts leiden bloed weg van longen 1) Foramen ovale: van re naar li kamer 2) Ductus arteriosus: van li kamer naar aorta - Geboorte baby:  systeemweerstand   AH komt op gang  ontplooien vd longen  longvaatweerstand   ductus arteriosus sluit + foramen meestal ook  gasuitwisseling nu thv de longen Baby’s 1ste ademteug:

1) toename longcirculatie 2) aanmaak en secretie van surfactant in longen 3) resorptie ipv secretie van longvocht

1) Toename longcirculatie - Ontplooiing vd longen  oiv O2 (zet bloedvaten open)  vrijstellen van NO (Nitric Oxide)  relaxatie gladde spiercellen in longcapillairen ( bloedvaten open) - O2 aanvoer in longblaasjes  diffusie O2 naar capillairen - Vasodilatatie in longbloedvaten - Toename weerstand in lichaamscirculatie  afklemmen navelstreng  wegvallen lage weerstandcirculatie door placenta  toename druk in li hart en aorta - O2 thv longen = vaatverwijdend - O2 thv hart = vaatvernauwend  Ductus arteriosus sluit 2) Aanmaak van surfactant = mengsel van vet en eiwitten - Verlaagt opp. Spanning  voorkomen dichtvallen longblaasjes/alveolen - Zorgt dat Functionele Reserve Capaciteit (FRS) w opgebouwd in longen (bij uit ademen) - Aanmaak +/- 24w zws - Voltooid rond 32-34w 3) Resorptie van longvocht - W voor geboorte geproduceerd in alveolen - Na geboorte snel plaatsmaken voor O2  contracties en vaginal squeeze  druk geboortekanaal perst vocht uit  resorptie door Na kanalen (w geactiveerd door hormonen voor bevalling)  lucht in longen zorgt voor uitscheiding vocht - Al longvocht w opgenomen door lichaam 1

AH problemen bij en na geboorte 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Transiënte tachypnoe Persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN) Pulmonale luchtlekkage Respiratory Distress Syndrome Meconium Aspiratie Syndroom (MAS) Longhypoplasie Atelectase Longbloeding

1. Transiënte Tachypnoe TTN ≈ ‘wet lung syndrome’ = tekortschieten van resorptie van longvocht Risicofactoren: - primaire sectio - prematuriteit - stortbevalling Symptomen: - snelle AH - kreunen - gebruik hulpadehalingspieren - O2 behoefte  symptomen vaak niet meteen na geboorte  processen hebben tijd nodig Diagnostiek: Rx thorax  overmatig vocht in luchtwegen en interstitium Preventie: hoe ‘ouder’ zws, hoe minder risico  prim sectio uitstellen tot >39w Behandeling: - O2 toedienen + CPAP  Continuous Positive Airway Pressure  verhogen druk in luchtwegen  bevorderen resorptie longvocht  vermijden dat vocht terug in longen stroomt - Glucocorticoïden voor geboorte  stimuleren productie Na kanalen - PEEP onmiddellijk na geboorte  Positive End Expiratory Presure  longen vullen met lucht  bevordert opbouw FRC - inflaties  inspiratoire druk Tijdige herkenning: Vertraagde transitie  vertraagde relaxatie longvaatbed  persisteren van hoge drukken in longbloedvaten  risico Pulmonale hypertensie Verhoogde ademarbeid  gebrek opbouwen FRC  ‘dichtklappen’ vd longen  hoge drukken nodig om longen weer te openen en O2 te kunnen opnemen  risico op luchtleksyndromen / pnuemothorax

2. Persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN) = onvoldoende daling vd longvaatweerstnd na geboorte  Onvoldoende O2 arm bloed naar longen  w meteen weer naar systeemcirculatie omgeleid  onvoldoende opname O2 = onvoldoende oxygenatie

2

Risicofactoren:

- meconiumaspiratie - TTN/RDS - infectie - aangeboren afwijkingen - longhypoplasie (onderontwikkeld) Symptomen: - uitgeputte baby door verhoogde ademarbeid - cyanose - hoge O2 behoefte Diagnostiek: Rx thorax  ‘Black Lung’ Saturatiemeting  verschil handje (preductaal) en voetje (postductaal)  vnl voor hartafwijkingen op te sporen Behandeling: - O2  verlaag longvaatweerstand - behandeling onderliggende oorzaak - goede longontplooiing  kunstmatige ventilatie + surfactant - systemische BD op peil houden - Nitric Oxide via inademhalingslucht  relaxatie gladde spiercellen - hart ondersteunende medicatie

3. Pulmonale luchtlekkage ‘air leak’ = lucht in thorax bevindt zich ook buiten luchtwegen en longblaasjes ≈ klaplong Meestal door onderliggend AH probleem Druk in luchtwegen >> spankracht vd wand van alveoli en luchtwegen  interstitium (pulmonaal interstitieel emfyseem)  pleuraholte (pneumothorax)  mediastinum ( pneumomediastinum)  Pericardholte (pneumopericard) Risicofactoren: - prematuren  RDS  langdurig gebroken vliezen  kunstmatige ventilatie  sepis/pneumonie - terme  MAS  oligohydramnion  aangeboren anatomische afwijkingen thv longen  streven naar zo kort mogelijke beademing Pulmonaal interstitieel emfyseem: - Lucht ontsnapt uit alveolen naar plaats waar deze niet hoort - Prem die beademd w - Binnen 48 levensuren - Risico voor pneumothorax + pneumomediastinum Behandeling  AH intellingen aanpassen  Vermijden bijkomend trauma door positieve druk Pneumothorax - Lucht tss longen  pleuraholte  heft vacuüm op  collaps long

3

-

Toename druk  verplaatsing mediastinum naar andere kant (soms ook hart)  minder ontplooiing long  spanningspneumothorax Symptomen  RDS  O2 behoefte  circulatoire collaps = tachycardie + lage BD Diagnostiek: - asymmetrie vd thorax - Rx thorax Behandeling: - eenmalige punctie - drain in pleuraholte

4. Respiratory Distress Syndrome RDS = Hyaliene Mebraan ziekte = uitsluitend bij prematuren:

35w: 10% 29w: 60% uitdroging slijmvliezen

5

Methoden: - Zuurstofkapje voor neus/mond  kortdurend - O2 toediening in couveuse - Low-flow systeem via neusbril  reële O2 opname is lager dan toegediende concentratie  bv bij 100% O+2+ toediening, opname van +/- 30% 2) CPAP = Continuous Positive Airway Pressure  continue positieve druk bij in –en uitademing (PEEP)  voorkomen dichtklappen alveoli  verhhoogd gemiddelde druk in longen  verbetering FRC  achterblijven van lucht in longen  bevat CO2 = stimulatie AH = goede manier van AH ondersteuning bij preamturen > benen Behandeling: heelkunde

8

Aangeboren afwijkingen vd genitaliën Ambigue genitaliën = geslacht bij geboorte niet duidelijk  Tgv stoornis in geslachtsdifferentiatie Oorzaken:

 HIELPRIK  chromosomenonderzoek  verhoogde hydroxyprogesteron Behandeling:  levenslange inname hydrocortison  correctieve chirurgie Diagnose

HYPOSPADIE =afwijking thv penis of scrotum  abnormale uitmonding van urethra aan onderzijde  Kan fertiliteitsproblemen Behandeling:

- niet altijd heelkundige correctie nodig - chirurgie niet voor 6m

CRYPTORCHIDIE  afwezigheid testis in het scrotum Als indaling op 6m niet voltooid is  risico infertiliteit (T°)  Heelkundig ingrijpen!

Prematuriteit Grenzen levensvatbaarheid: 24w  evt corticoïden vanaf 23w5d  vanaf 26w ALTIJD intensieve zorgen!   prognostisch ongunstige factoren  24-26w grijze zone  wensen ouders

Prognose beïnvloedende factoren -

-

Zws gegevens  oorzaak dreigende vroeggeboorte  corticoïden gekregen  eenling vs meerling Geslacht  meisjes meer overlevingskans Geschatte gewicht

9

Premature partus 1. GOLDEN HOUR Belang van goede zorgen 60’ na geboorte  verm. Kortetermijn complicaties

2. Delayed Cord Clamping

1) 2) 3) 4) 5)

6)

Prenatale counseling + briefing Delayed cord clamping Preventie hypothermie Ademhalingsondersteuning Cardiovasculaire ondersteuning Infectie preventie …

Afnavelen 30sec-3min na geboorte Minder risico:  anemie  intrventriculaire bloedingen  NEC Hoger risico: Hyperbilirubinemie  Niet altijd evident  ‘angst’ voor prematuren  Sectio

3. Hypothermie < 36,5°C 28% meer kans op overlijden per daling 1°C Hoger risico:  Hypoglycemie  late onset sepsis  hersenbloeding warmteverlies door 4 mechanismen: 1) Evaporatie = verdamping - warme doeken afdrogen - goede luchtbevochtiging - geen open tafel < 1kg 2) Convectie = luchtstroming - geen airco / open raam - incubator sluiten - beademingslucht verwarmen 3) radiatie = straling = warmetafgifte zonder direct contact - dubbelwandige incubator gebruiken 4) conductie =direct contact met koude voorwerpen - warme matras/doeken - warme handen… Risicofactoren: - groter ratio lichaamsopp./gewicht - groter opp. Hooft tov lichaam - dunne huid - minder sc vetweefsel Preventie: - < 32w opvangen in plastic zakje + stralingswarmte - natte doeken weg - T° kamer 26-28°C - verwarmen beademingsgassen

4. Kenmerken van prematuriteit -

Relatief groot hoofd  schedelomtrek > schouderomtrek Minder stevige weefselconsistentie Huid =glazig rood, lanugo beharing Hypotonie

10

Complicaties van prematuriteit op korte termijn 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Hypothermie Immature ademhaling Respiratory distress syndrome Patente ductus arteriosus Necrotiserende enterocolitis Intraventriculaire bloeding

1. Hypothermie Zie p. 10

2. Immature AH APNOE  inhouden AH >15-20sec  vaak gepaard met sat daling en/of brady  3 vormen: 1) centrale apnoe = ophouden inademing zonder obstructie 2) obstructieve apnoe = zichtbare adembewegingen, zonder flow 3) gemengde apnoe = obstructie apnoe voor of na centrale apnoe Oorzaken:

- onrijp AH centrum - sterkere reflexmatige inhibitie van AH

(reactie bij prikkel) - obstructie vd ademweg Monitoring: -alle prem 50% vd ventrikel; ventrikeluitzetting Diagnose: Transfontanellaire echografie Complicaties: 1) Periventriculaire hemorrhagisch infarct = obstructie terminale vene door bloeding  verminderde veneuze drainage  veneus infarct 2) Posthemorrhagische ventrikeldilatatie (hydrocephalie) = vergroting ventrikels >97ste percentiel  1-3w na ontstaan van bloeding  kan witte stofschade  >60% handicap / 20% mortaliteit Preventie: aanpak + ondersteuning van prematuren  gericht op preventie IVH  Delayed Cord Clamping  vermijden BS schommelingen  optimale AH ondersteuning Behandeling:

- Geen opties voor bloeding en infarct - post hemorrhagische ventrkeldilatatie  drainage cerebrospinaal vocht

13

Prognose:

= afhankelijk van geassocieerde parenchymschade:  milde IVH: 5%  ernstige IVH: 35%  matige IVH: 15%  ernstige IVH + infarct: 90%

Complicaties van prematuriteit op lange termijn 1) 2) 3) 4)

Periventriculaire leucomalacie Retinopathy of prematurity Bronchopulmonale dysplasie Ontwikkelingsproblemen

1. Periventriculaire leucomalacie = Necrose vd witte stof rondom de laterale ventrikels  kan leiden tot cystsche omvorming en/of gliose Ontstaan = multifactorieel  hemodynamisch  genetisch  toxisch  infectieus  hormonaal Classificatie: - Graad I: persisterende periventriculaire flaring (>10 dagen) - Graad II: gelocaliseerde periventriculaire cysten - Graad III: uitgebreide cystische periventriculaire leucomalacie Preventie: - voorkomen  foetale nood  vroeggeoorte  AH problemen  stoornissen in circulatie Prognose:

Graad III grote kans op ernstige motorische stoornis

 Geen behandeling

2. Retinopathie vd prematuur (ROP) = aandoening die immature retinale vascularisatie treft  belangrijke oorzaak blindheid  vnl prematuren traumatische partus Risicofactoren: - abnormale ligging foetus - cephalopelvische disproportie - oligohydramnion - kunstverlossing - foetale afwijkingen Diagnose: - Kinisch - bij twijfel  KA verwittigen - aanvullend beeldvorming  CT of MRI

1. Caput succedaneum = onderhuidse collectie bloed + sereus vocht - Zachte massa - Oorzaak:  druk voorliggend deel tegen cervix  vacuümextractie - Niet scherp afgelijnd, loopt over de middellijn, niet beperkt tot 1 schedelbot - Behandeling:  pijnstilling  verdwijnt spontaan

2. Cephaal hematoom = bloeding thv periost (vlies rondom bot) - Oorzaak:  traumatische partus  vacuüm extractie - Opstapeling vocht tss schedelbot en periost - Beperkt tot 1 schedelbot  anatomische aflijning - Grote hematomen: heel wat bloed moet afgebroken worden  hyperbilirubinemie - Behandeling:  opvolgen grootte  pijnstilling  verdwijnt na enkele dagen tot weken

3. Subgaleale bloeding = bloeding tss periost en schedelaponeurose - Week/zacht - Geen anatomische aflijning  kan snel fors uitbreiden - Oorzaak:  vacuümextractie - Behandeling:  observatie  opvolgen SO

 pijnstilling

Intracraniële bloedingen Zie P. 13

Peripartale asfyxie

Denies: Hypoxie = Tekort aan zuurstof i/h bloed Ischemie = Tekort aan zuurstof i/d weefsels Encephalopathie= ‘Aandoening’ thv de hersenen Peripartaal= ‘Rond’ de geboort Asfyxie= Geen pol Definities: - Hypoxie = Tekort aan zuurstof i/h bloed - Ischemie = Tekort aan zuurstof i/d weefsels - Encephalopathie= ‘Aandoening’ thv de hersenen - Peripartaal= ‘Rond’ de geboorte - Asfyxie= Geen pols = O2 tekort bij geboorte 17

1% van alle geboorten  risico hoger bij prem en IUGR Criteria: 3 of meer aanwezig  tekenen foetale nood  deceleratief ctg  mec vw  Arteriële navelstreng pH cortex) - Afwijkend flowpatroon in cerebrale bloedvaten  Resistive index = verschil tussen flow in diastole en systole  RI = (peak systolic velocity - end diastolic velocity ) / peak systolic velocity  < 0,55 in eerste 24u: geassocieerd aan slechte prognose

20

2) MRI hersenen - 5-7 dagen na hypoxisch/ischemisch event - Gedetailleerde informatie over schade aan hersenen - Belangrijk om prognose in te schatten

Neurofysiologisch onderzoek – Amplitude geïntegreerd EEG  ‘cerebral function monitoring’  Registratie gedurende langere tijd  Beperktere afleidingen tov volledig EEG  Ernst + verloop van afwijkingen belangrijk voor prognose  Herstel van afwijkingen binnen 24u: gunstige prognose  Registratie van convulsies Prognose: -

-

25% overlevenden = neurologische restletsels  Epilepsie  stoornis zintuigelijke functies Afhankelijk van ernst afwijking

21

22...