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TEMA%3.%BLANQUEAMIENTO%INTERNO% 4.02.16! CASO%CLÍNICO% 1% -

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Motivo!de!consulta:!“tengo!un!diente!oscuro,!y!no!me!gusta!mi!sonrisa”! Los!artículos!dicen!que!al!paciente!le!molesta!más!un!diente!de!diferente!color!que!un! diente!mal!posicionado! El! paciente! tuvo! un! traumatismo! seguramente! que! llevó! a! una! degeneración! pulpar! (descomposición! de!tejido!pulpar!necrótico)!y!a! una! imagen! apical!y! seguramente! no! fue!al!dentista! Diagnóstico:!descomposición!de!tejido!pulpar!necrótico! Plan!de!tratamiento:! ú Endodoncia,!lo!1º!! ú Blanqueamiento!interno:!no!hace!falta!esperar!tras!hacer!la!endodoncia!1.1! ú Obturación!clase!IV!1.1! Se!le!realizó!la!endodoncia!y!se!derivó!al!máster!de!MORE! Siempre!que!sea!un!caso!de!estética!se!deberá!hacer!una!foto!inicial!para!saber!como! venia!! Blanqueamiento!interno:! ú Hay!muchos!productos!los!vemos!más!adelante!!

2% ú ú ú ú

diente!endodonciado!con!color!amarillo! seguramente!por!presencia!de!restos!pulpares! dientes!incisivos!endodonciados!suelen!ser!por!trauma,!ósea!de!jóvenes.!! Suele!pasar!que!nos!dejamos!los!cuernitos!pulpares!y!llevan!a!una!colocación! o Hay!que!removerlo!bien!con!hipoclorito!y!un!excavador!

ETIOLOGÍA%DEL%CAMBIO%DE%COLOR ETIOLOGÍA%DEL%CAMBIO%DE%COLOR%% Descomposición+tejido+pulpar+no+removido:+ ú Sucede!cuando!el!diente!se!necrosa!y!el!tejido!pulpar!de!cámara!hay!un!depósito! de!hematíes!y!se!produce!el!cambio!de!color.! ú ú

ú

Al!no!eliminar!los!restos!pulpares,!se!necrosas!y!forman!el!cambio!de!color!! Radiográficamente:!el!diente!no!se!ve!endodonciado!y!le!haremos!pruebas!de! vitalidad.!Lo!que!tenemos!que!esperar!es!que!el!diente!no!responda.!Y!haremos! la!endodoncia!y!luego!blanqueamiento!interno.!! También! puede! ser! por! pacientes! jóvenes! que! se! cayeron! y! tuvieron! una! necrosis!y!se!le!hizo!la!endodoncia!y!al!hacerles!la!endodoncia!se!dejaron!parte! de!la!cámara! pulpar!sin!tratar!(techo!pulpar!sin!tratar)!y!al!cabo!del!tiempo!se! les!cambia!el!color!!

Cemento+endodoncia:++ - endometasona!(ya!no!se!usa)!

! ! Material+de+obturación+ Amalgama:% • Un!caso!es!la!amalgama,!que!con!el!contacto!con!la!humedad!se!oxida!y!deposita! sales!metálicas.!Las!coloración!es!debido!a!ese!depósito!de!sales!metálicas.!! •

•

En! estos! casos,! el! blanqueamiento, interno, no, funciona! y! lo! que! deberemos! de! hacer!es!eliminar!la!amalgama!y!quitar!parte!de!dentina!teñida!y!obturar!de!nuevo! con! composite,! en! cambio! si! no! se! le! cambia! aun,! pues! deberemos! de! hacerle! corona!o!carilla! Porque!no!hay!pigmentos!sino!sales!metálicas!en!los! túbulos,!el!diente!se!seguirá! viendo!gris!

MTA:% • •

El!blanco!se!vuelve!oscuro!OXIDO!DE!BISBUTO! Un!estudio!dice!que!sacando!el!MTA!ya!se!mejora!pero!si!hacemos!blanqueamiento! interno!se!quedará!un!resultado!perfecto,!el!resultado!que!queremos.!! !

Hemorragia+inmediata+tras+traumatismo:+ ú Paciente! que! cae! y! te! viene! que! al! día! siguiente! tiene! el! diente! como! con! hemorragia!interna!(diente!morado)! ú Es!una!extravasación!de!sangre!dentro!del!diente!! ú Lo!que!le!haremos!será!pruebas!de!vitalidad!y!radiografía! ú En!este!caso!las!pruebas!de!vitalidad!eran!vitales!y!deberemos!de!esperar! ú Lo!que!dice!la!literatura!es!que!el!cambio!de!color!vuelve!a!blanco!en!2-3meses,! vuelve!a!recidivar!sólo.!Es!normal!que!dure!un!año!el!color!lila.!Hacer!pruebas! de!vitalidad!siempre! ú La!literatura!dice!(andreassen!1990)!que!en!dientes!vitales!revierte.! ú Hacemos%una%prueba%de%vitalidad%vital%y%nos%explica%que%el%paciente%se%cayó%y%le% salió%de%color%morado,%entonces%se%le%volverá%blanco%sin%hacer%nada,%la%literatura% dice% que% puede% durar% hasta% 1% año.% Tenia% mucha% sensibilidad.% A% los% 180% dias% revirtió% % Calcificación+pulpar+tras+traumatismo:+ ú A!veces!tras!un!traumatismo,!hay!una!formación!dentinaria!y!se!forma!dentina! terciaria!y!dejamos!de!ver!tejido!pulpar!seguramente!fue!tras!un!traumatismo! ú ú ú ú ú ú

Es!un!diente!vital! La!dentina!terciaria!o!reactiva!es!mas!oscura.! Si!el!diente!no!tiene!sintomatología!NO!HACER!LA!ENDO! Marronosos!! Hemos!de!hacer!pruebas!de!vitalidad!y!rx!para!ver!!si!hay!conducto! En%este%caso%aparece%la%persona%con%cambio%de%coloración%y%le%haremos%pruebas% de% vitalidad,% al% hacérsela% no% responderá% porqué% estará% calcificada,% no% necrosada.%Entonces%le%haremos%una%radiografía%y%veremos%que%es%calcificación% pulpar%por%traumatología%y%ya%sabremos%la%etiología%

! ! ú

ú

ú ú

Deberemos! de! saber! si! es! necrótico! o! no.! Lo! que! haremos! son! pruebas! de! palpación! y! percusión,! si! no! responde! a! ninguna! prueba! el! diente! no! es! necrótico!y!deberemos!de!hacerle!tratamiento!blanqueamiento!externo!(pero! no!acaba!de!mejorar)!si!no!le!gusta,!deberemos!de!hacer!carilla!o!corona.!! Por!lo!tanto,!a!los!pacientes!lo!que!les!haremos!será!primero!un!blanqueamiento! externo! y! luego! si! no! le! gusta! y! no! le! mejora! una! carilla! o! corona,! ya! que! el! segundo!tratamiento!es!menos!conservador!! Blanqueamiento!para!casa:! • Tiene!peróxido!de!hidrógeno!al!85%!! Si!quieren!una!solución!definitiva!e!inmediata!solo!podemos!ofrecer!una!carilla! o!corona!!

BLANQUEAMIENTO%INTERNO BLANQUEAMIENTO%INTERNO%% Mezcla+de+perborato+de+sodio+y+peróxido+de+hidrógeno+30%+ • •

•

•

Los! dientes! se!blanquean! porqué! nosotros! les! ponemos! peróxido! de! hidrógeno! y! este! oxida!los!pigmentos!que!se!han!depositado!dentro!de!los!dientes!! Siempre!el!que!blanquea!es!el!peróxido!de!hidrógeno.!Lo!que!tenemos!que!saber!es!que! si!nos!dan!otra!forma!pues!mezclándolo! con!agua!o!luz…!se!convierte!en!peróxido!de! hidrógeno!que!es!el!que!blanquea.!! 30%!es!un!porcentaje!muy!elevado.!Si!dejamos!el!peróxido!de!hidrógeno!al!30%!dentro! del!diente!y!tapado!con!cavit!o!composite!puede!pasar!a!través!de!dentina!o!cemento!y! provocar! alguna! patología! a! nivel! cervical! como! por! ejemplo! la! reabsorción! cervical! externa!! Sobretodo! pasa! cuando! las! paredes! son! muy! delgadas! o! por! calor! o! por! luz,! porqué! aceleraban!la!reacción!química!y!también!blanqueamiento)!!

• • • • •

Por!tanto!evitamos!hacer!en!dientes!con!pared!residual!delgada!de!dentina!! Posibles!reabsorciones!cervicales!externas!asociadas!a!este!producto! Ponerlo!lejos!del!LPD! Ponerle!mucha!luz!es!malo!! Mejor!utilizar!opalescence!al!35%!para!blanqueamiento!interno!y!cambiar!cada!3-4!dias!! % Cuando%hacemos%blanqueamiento%en%clínica%hay%que%hacerlo%varias%veces%(3%sesiones)% Muchas%sesiones%en%clínica%o%reforzar%en%casa,%porque%en%casa%son%mas%estables%que%en%clínica% que%son%mas%rápidos.%No%asegurar%el%100%%del%éxito%porque%en%el%amarillo%hay%menos%dentina% ! Mezcla%de%perborato%de%sodio%y%agua:% ú Se!prefiere!para!hacer!blanqueamiento!internos!! ú Tarda!más!pero!nos!asegura!no!tener!la!reabsorción!cervical!interna! ú Hay!artículos!que!demuestran!que!el!blanqueamiento!interno!dice!que!llegan!al!mismo! resultado!que!el!primer!material!pero!de!forma!más!lenta! ú Por!esto!en!la!universidad,!se!piensa!que!es!mejor!utilizar!este!producto!porqué!evitamos! las!posibilidades!de!riesgo!que!tiene!el!otro!! ú Cómo!ponemos!esta!mezcla:! • Sellar!la!gutapercha.!

! ! •

Poner!2mm!de!material!de!sellado! o

• •

•

Antes!de!poner!el!dique!de!goma!deberemos!de!medir!la!corona!clínica! del!diente,!me!mide!11mm!y!con!una!fresa!de!tungsteno!eliminar!la!gutta!

Aislar! Quito!gutapercha!y!la!sonda!me!tiene!que!medir!13mm!porqué!tengo!que!poner! 2mm!de!material!! ! Materiales!de!sellado!entre!la!gutta!y!el!blanqueante:! § Composite:!no!se!suele!poner!porqué!el!adhesivo!se!nos!va!por!toda!la! cámara!pulpar!y!al!polimerizar!se!quedará!una!capa!que!no!nos!gusta!y! entonces! tendremos! que! pasar! contraangulo! y! sacaremos! tejido! vital! sano.!Fácil!de!colocar!y!muy!estable!en!medios!húmedos.!El!pb!que!es!el! adhesivo!al!soplar!tapiza!los!túbulos! § Ionómero!de!vidrio! § Oxifosfato! de! zinc:! ideal.! A! nivel! de! contacto! con! la! humedad! es! más! estable!en!el!tiempo.!Son!muy!fáciles!de!poner!! §

•

•

• • • •

MTA:!puede!cambiar!de!color!por!tanto!no!se!pone!porqué!se!volverá!de! color!negro.!MEJOR!NO!! ! Producto:!peroborato! de! óxido! (se! compra! en! farmacia,!disuelve! la!estructura! reticular!de!los!pigmentos!en!una!estructura!una!estructura!lineal)!y!se!mezcla! con!agua!hasta!quedar!con!consistencia!de!arena!mojada!y!lo!colocamos!con!una! cuchara! dentro! de! la! cámara! pulpar! dejando! 2mm! para! poner! el! cemento! provisional!y!lo!compactamos!con!un!algodón!para!acabar!de!adaptar!el!material! en!la!cámara! ! Material!de!obturación!provisional:! § Cavit:!lo!ideal!pero!se!queda!y!se!compacta!con!bola!de!algodón!húmeda.! Si! viene! de! que! se! le! ha! caído,! le! volvemos! a! poner! porqué! podemos! pensar!que!se!ha!dejado!ir!y!volvemos!a!poner!cavit!si!vuelve!a!venir.!Es! el!ideal!pero!cuando!blanqueamos!y!si!se!le!cae!pq!no!se!!disuelve!por!el! oxigeno! naciente! del! peróxido,! el! paciente! pensará! que! eres! un! mal! dentista! § Ionómero!de!vidrio:! § Composite!! ! Tenemos!que!saber!que!no!todos!los!dientes!se!blanquean.!! Dejamos!de!blanquear!cuando!vemos!que!el!paciente!no!cambia.!A!las!2!sesiones! que!se!observa!que!no!hay!cambio!se!para! Los! estudios! dicen! que! se! debe! de! sobre! blanquear! porqué! cuando! pones! el! producto!recidiva!un!poco.!! Hay!un!estudio!que!dice!que!a!los!3-4!recambios!(sesión)!el!paciente!esté!en!el! color!ideal.!Pero!hay!pacientes!que!tardan!más!por!ejemplo!7!o!hay!otros!que!el! primer! día.! Por! tanto! tendremos! que! valorar! cada! caso.! Hay! dientes! que! no! blanquean!del!todo!(hay!teorías!sabes)!

! ! •

ú

Los!recambios!se!hacen!cada!semana.!La!literatura!dice!que!el!producto!tiene!la!

máxima!efectividad!a!los!2-3!días.!Por!tanto,!el!paciente!si!tiene!mucha!prisa,!lo! puedes!citar!cada!2-3!días!! • El!oxígeno!inhibe!la!polimerización!del!composite!y!hace!que!no!se!polimerice.!! • Hay!gente!que!dice!que!hay!que!sobre!blanquear!un!poco!porque!puede!recidivar!! • Hay!estudios!que!dicen!que!deberemos!de!esperar!para!obturar!de!7!a!15!días! para!que!se!el!elimine!todo!el!oxigeno!del!perborato!.!Lo!ideal!es!esperar!15!días! (2!semanas)! • Por!tanto,!cuando!ya!me!gusta!el!color,!quito!todo!el!peróxido!de!oxígeno,!limpio! la!cavidad!!irrigando!con!agua,!ponemos!algodón!y!ponemos!cavit!y!esperamos! 15!días!para!hacer!obturación.!! • Hay!estudios!que!dicen!que!en!vez!de!poner!cavit!podemos!poner!hidróxido!de! calcio!nos!puede!mejorar!el!pH,!pero!los!estudios!dicen!que!no!hace!nada!! ! Obturación!definitiva:! • Composite:!la!transición!de!color!es!mejor!por!que!podemos!estratificar!el!color.! Es!lo!q!hace!la!profe! ! • Ionómero!de!vidrio!+!composite:!los!dientes!blanqueados!recidivan!al!cabo!de! los!años,!por!lo!que!tendremos!que!volver!a!realizar!el!blanqueamiento,!como!el! Ionómero! de! se! diferencia! más! de! la! dentina! es! más! fácil! de! retirar! cuando! tengamos!que!repetir!el!tratamiento!de!blanqueamiento!

Obturación%dentina% La!fluorescencia!nos!las!da!la!dentina.!Si!nosotros!queremos!darles!mayor!fluorescencia!durante! el!día,! l!primero!que!deberemos!de!poner!es!una!capa!que!tiene!bastante!fluorescencia!para! contrarrestar! el! déficit! de! fluorescencia! debido! al! tratamiento! endodóntico.! Por! lo! que! si! tenemos!un!diente!endodóntico!la!primera!capa!interna!la!podremos!poner!con!este!material! glass!conectector!que!es!como!un!flow.!! La! dentina! es! fluorescente.! Los! dientes! endodonciados! son! menos! fluorescentes! (por! el! hipoclorito!la!dentina!pierde!substancia!orgánica!o!tienen!menos!dentina)! Peróxido%de%caramida%al%10%%o%16%:% • El!preparado!que!se!usa!para!hacer!blanqueamiento!en!casa.!! • Se!suele!hacer!un!vacum!y!les!dan!unas!jeringas!y!se!lo!pone!en!pacientes!en!casa! • También!se!usa!para!hacer!blanqueamiento!internos!! • En!el!vacum!se!hace!ventanas!en!la!cara!vestibular!de!los!dientes!vecinos!(para!poder! eliminar! el!producto! sobrante! del!diente!a! tratar)!se! le! deja! la! cámara! abierta! del! diente!que! quiere! blanquear! y! tiene!que! cambiar! el! producto!cada! 3h.!Por! lo!que! tiene!que!comer!con!el!vacum!para!que!no!entre!comida!en!la!cámara!pulpar.!!! • A!la!hora!de!dormir!no!hace!falta!que!se!lo!cambie!y!es!el!único!momento!que!no!se! recambia!cada!3!horas.!! • • •

Este!tipo!de!producto!consigue!muy!buenos!resultados!en!pocos!días!(3-5!días)! Revisión!a!los!3!días!(tiempo!que!tarda!en!blanquear! Pero!muchos!pacientes!no!son!capaces!de!hacérselo!!

! ! Antioxidantes% • Son!sustancias!que!pueden!ser!de!forma!en!gel!o!líquido!que!se!ponen!colocar!en!el! interior!de!la!cámara!pulpar!y!producen!un!efecto!antioxidante! • Estos!productos!revierten!el!efecto!del!oxígeno!que!nos!permite!hacer!una!buena! restauración!definitiva!en!poco!tiempo! •

El!mejor!antioxidante!es!el!Asocorbato!de!sodio!%!es!al!10%!y!es!mejor!en!gel! ! Hay!muchos!más!materiales!que!se!están!poniendo!de!moda!pero!sólo!están!en!EEUU! - Técnica!clínica! - Peróxido!de!hidrogeno!a!altas!concentraciones!30-35%! - Dentro!del!diente!y!fuera!del!diente!(con!aislamiento)! - 3!sesiones!de!10!minutos!! - si!wolking!bleach!tecnique!no!funciona! Clases+4+ Cuando!el!diente!se!aisla!se!ve!mas!blanco! ESTABILIDAD%DEL%COLOR ESTABILIDAD%DEL%COLOR%% - Sea!con!el!producto!que!sea!la!recidiva!es!muy!alta!y!no!se!sabe!porque!pueden!hacer!

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restos!pulpares,!cemento?...!no!se!sabe,!porque!si!has!limpiado!bien!no!debería!pasar.! Se!que!ve!los!han!oscurecido!rápidamente!tiendan!mas!a!recidivar! No!hay!estudios!que!haya!predictibilidad!en!la!estabilidad!del!color! Los!que!rápidamente!se!han!oscurecido!tienen!más!predictibilidad!de!recidivar! NO! protocolo! ideal.! Sólo! Delipieri,! dice! que! a! todos! los! pacientes! que! les! ha! hecho! blanqueamiento! interno,! les! hace! vacum! para! hacer! tratamiento! de! blanqueamiento! externo!sólo!en!el!diente!que!se!ha!tratado!con!blanqueamiento!interno.!Les!hace!hacer! en!casa! el! blanqueamiento! interno,!cada! 6!meses!y! durante! 4-5!días!en! casa!con! ese! vacum! con! peróxido! de! carbamida! para! mantener,! así! podemos! evitar! que! el! blanqueamiento!interno!recidiva.!! No!es!un!estudio,!pero!este!odontólogo!pero!el!dice!que!es!lo!que!hace!y!de!momento! es!lo!único!que!dice!que!evita!las!recidivas! No!siempre!se!consigue!blanquear!

DIENTES%T DIENTES%TEMPORALES EMPORALES EMPORALES%% - No!se!realiza!blanqueamiento!en!dientes!temporales.! - Lo!recambiará.!Solo!hacerlo!si!esta!endodonciado!

-

! !

Solo!hay!un!case!report!con!perborato!de!sodio! En!caso!de!que!e!paciente!le!incomode!o!le!acompleja,!haremos!la!endodoncia!y!se!hace! el!blanqueamiento.!Pero!no!se!hace!porque!los!recambian.! !...