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TEMA 5: TERAPIA VISUAL DE LAS DISFUNCIONES BINOCULARES DISFUNCIONES BINOCULARES NO ESTRÁBICAS INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA PSEUDO INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA EXCESO DE CONVERGENCIA EXCESO DE DIVERGENCIA DISFUNCIÓN DE VERGENCIA FUSIONAL ENDOFORIA / EXOFORIA BÁSICA

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EN GENERAL Son importantes: la historia (tratamientos y si hizo TV antes), la motivación (tanto los padres como el niño deben estar motivados), la corrección de la ametropía, la consciencia de diplopía fisiológica y el cambio diplopía-fusión-claridad y el factor calidad/flexibilidad. Hay que tener en cuenta la AD de las lentes y/o prismas. En TV siempre hay que empezar por lo más fácil y luego dificultar. Se entrenará VFP/VFN independientemente de la que esté afectada. INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA SIGNOS: • • • • • •

Exo elevada en cerca. A veces XT intermitente. PPC lejano. AC/A bajo VFP en cerca disminuidas ARN bajo, a veces ARP alto Falla en flippers binoculares positivos Supresión intermitente en cerca si XT o exo alta

SÍNTOMAS: • • • • •

Astenopia Diplopía en cerca Borrosidad y fatiga en cerca Peor al final del día Falta de concentración, se salta o repite líneas al leer

En cerca siempre hay más exo que en lejos, el PPC siempre está lejano. Los tests que miden directa o indirectamente la VFP son bajos. A no ser que exista algún problema acomodativo asociado, la pruebas monoculares son normales. Puede ir asociado a exceso de acomodación: mal flippers monocular positivos, aumenta la miopía rápidamente. Hay que tener cuidado con la pseudo IC, realmente es una insuficiencia de acomodación: el PPC mejora con positivos. Terapia visual Siempre es la primera opción de tratamiento en IC ya que el éxito es muy elevado. El objetivo es mejorar las VFP y flexibilizar el sistema de acomodación-convergencia. Si existe supresión, tratar de asegurarse que no surge durante el tratamiento. Iniciar la TV con motilidad ocular, acomodación y vergencias. La TV consta de 3 fases: •

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FASE I: motilidad ocular, seguimientos y sacádicos, mono/binocular: puntero, linterna, ARB, pelota de Marsdem. Normalizar AA y habilidad para estimular y relajar la acomodación mediante flippers, tablas de Hart, balanceo con lentes sueltas. Desarrollar convergencia voluntaria con cordón de Brock (suave). Normalizar amplitudes de VFP: estereóscopos variables, anaglifos y vectogramas. Daremos por finalizada esta fase cuando el paciente demuestre convergencia voluntaria con el cordón, pueda fusionar en torno a 30Δ BE con anaglifos y realice 10-12cpm con flippers +/-2.00 D. FASE II: normalizar las amplitudes y la flexibilidad de VFP y VFN: cordón de Brock a saltos, regla de apertura, anaglifos y vectogramas, círculos salvavidas, flippers prismáticos y de lentes. En general, son los mismos ejercicios que en la Fase I, pondremos el énfasis en la demanda de vergencias a saltos. Nos fijamos en la rapidez de respuesta y en la calidad del recobro. Esta fase finaliza cuando es capaz de fusionar los círculos salvavidas. Regla de apertura: convergencia a 12cm, divergencia a 6cm. Hace 12-15 ciclos con flippers de -2.00/-3.00. FASE III: ampliar aún más la flexibilidad fusional. Converger y divergir cambiando la demanda acomodativa. Realizar vergencias con versiones y sacádicos. Vectogramas con flippers polarizados, anaglifos con flippers rojo-verde, regla de apertura, bioptor, estereóscopo de espejo variable, círculos salvavidas: convergencia y divergencia; cordón de Brock con rotación y cartas salvavidas con rotación. Esta fase está superada cuando el paciente sea capaz de mantener la visión nítida, simple y sostenida con las cartas salvavidas tanto en convergencia como en divergencia.

PSEUDO INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA Terapia visual: Es realmente una insuficiencia de acomodación: AA baja, flippers monoculares mejor con positivos, PPC mejor con positivos. Se trata como una IA y posteriormente se refuerzan sus VFP. Si es hipermétrope, mejorará con la prescripción de positivos. Tratamiento: adición positiva para cerca, tratamiento de la insuficiencia de acomodación y tratamiento de la insuficiencia de convergencia como la real. EXCESO DE CONVERGENCIA SIGNOS: • • • • • •

Endoforia en cerca. AC/A alto Puede ser hipermétrope o miope PPC HLN. VFN en cerca bajas ARP bajo, incluso ARN alto Falla en flippers negativos binoculares MEM y CCF altos

SÍNTOMAS: • • • •

Astenopia tras trabajo en cerca Visión borrosa, a veces diplopía Cuesta concentrarse en cerca Empeoran al final del día

Pruebas más diagnósticas: endo en cerca, AC/A alto, flexibilidad binocular (no podrá con negativos). Según el resultado de la flexibilidad monocular, habrá o no un problema acomodativo asociado: exceso de acomodación que arrastra la convergencia o insuficiencia de acomodación secundaria a endo en cerca: relaja la acomodación para intentar no converger tanto.

Terapia visual Buen pronóstico: la adición de positivos se puede simultanear con TV. Recurrimos a TV cuando las VFN están muy reducidas o si existe una endoforia muy elevada. Se puede recurrir a prismas BE si no funciona la TV, foria muy alta, diplopía. Como en las demás disfunciones, empezaremos por motilidad ocular y 3 fases de tratamiento al igual que en la IC:

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FASE I: el objetivo es normalizar seguimientos y sacádicos, desarrollar convergencia/divergencia voluntaria y amplitudes de VFN y normalizar la amplitud/habilidad de estimular y relajar la acomodación. Entrenamiento acomodativo: tablas de Hart, flippers, balanceo con lentes. Motilidad ocular: cartas ARB, pelota de Marsdem, etc. Para convergencia/divergencia: cordón de Brock (suave). Normalizar VFN: anaglifos/vectogramas, luego estereóscopos variables. Esta fase está complicada cuando diverge con el cordón de Brock a 3 metros. Cuando fusiona en torno a 15Δ a 40cm y cuando completa 10-12cpm con flippers de +/-2.00 D. FASE II: el objetivo es normalizar las amplitudes de VFN, flexibilidad de vergencias a saltos, acomodación y MO biocular/binocular. Tablas de Hart, cordón de Brock a saltos, vectogramas/anaglifos variables y fijos, regla de apertura, estereóscopo de espejo variable, círculos excéntricos y cartas salvavidas, flippers de lentes y prismáticos. Esta fase acaba cuando fusiona la carta 12 en convergencia y la 6 en divergencia con la regla de apertura. Fusiona los círculos excéntricos utilizando la convergencia a 12cm y la divergencia a 6cm. 12-15cpm con flipper binocular +2.00/-3.00 D. FASE III: el objetivo es conseguir la habilidad para cambiar demanda de convergencia a otra de divergencia, integrar procedimientos de vergencia con cambios en demanda de acomodación y con versiones y sacádicos. Utilizaremos vectogramas y anaglifos, cordón de Brock con rotaciones, círculos excéntricos para pasar de convergencia a divergencia, círculos excéntricos con rotaciones, etc. Esta fase acaba cuando se consigue la capacidad de mantener la visión simple y nítida con círculos excéntricos o cartas de fusión libre (salvavidas) con demanda acomodativa, de motilidad ocular y al girar suavemente las tarjetas.

DISFUNCIÓN DE VERGENCIA FUSIONAL SÍNTOMAS:

SIGNOS: • • • • • •

No ametropías significativas Forias y AC/A normal RFP/RFN mal (l/c) ¿Risley bien? Falla flippers prismáticos ARN y ARP bajos Falla flippers binocular positivos y negativos

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Astenopia tras trabajo en casa Visión borrosa Problemas de concentración en cerca Empeoran al final del día

Medir las vergencias de forma directa e indirecta ya que pueden estar afectadas. Falla especialmente la flexibilidad de vergencia con flippers prismáticos. Es importante descartar cualquier problema acomodativo: los flippers monoculares serán normales. Terapia visual Es la primera opción de tratamiento. Hay que descartar enfermedades o tratamientos causantes de los síntomas. Se debe corregir el defecto refractivo que tenga el paciente, aunque sea pequeño, incluso hipermetropías latentes, en estos casos, la adición positiva puede funcionar. Generalmente, los prismas no están indicados ya que las forias suelen ser normales. Aun así, hay que tener en cuenta la disparidad de fijación (foria asociada). Los ejercicios son prácticamente los mismos que en los casos anteriores. Empezar siempre por motilidad ocular, acomodación (flexibilidad) y luego vergencias. En vergencias hay que entrenar la flexibilidad, VFP y VFN de forma suave y a saltos.

ENDO BÁSICA: •

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Lentes: corregir la ametropía, especialmente si es hipermétrope (total de +). No adición Prismas: indicados BE. Recurrir a ellos si persisten los síntomas tras TV y prescripción total de la hipermetropía TV: igual que en el exceso de convergencia

EXO BÁSICA: • • •

Lentes: corregir ametropía, especialmente si es miope Prismas: prismas BI si la terapia no funciona TV: igual que en la insuficiencia de convergencia

Frecuentemente, el exceso de divergencia y la insuficiencia de divergencia son estrabismos. El exceso de divergencia suele ir asociado a miopía y la insuficiencia de divergencia a la hipermetropía: hay que usar la mejor corrección posible. TV de exo o endo según corresponda, se puede recurrir a prismas horizontales. En el caso de que haya ambliopía, FE, supresión, etc. hay que tratar....