Tema 6. Cirugía troncos supraaórticos PDF

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Los troncos supraaórticos (es una definición más clínica que anatómica) son las arterias que
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Tema 6. CIRUGÍA DE LOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS Los troncos supraaórticos (es una definición más clínica que anatómica) son las arterias que nacen a nivel de la convexidad del cayado aórtico (de la 2ª porción de la aorta torácica): 1. Tronco arterial braquicefálico; se divide en: a. Carótida común derecha; se divide en el triángulo carotídeo en: i. Carótida interna ii. Carótida externa (única que da ramas) b. Subclavia derecho → vertebral derecha 2. Carótida común izquierda 3. Subclavia izquierda→ vertebral izquierda

En ocasiones, hay anomalías en las que varias de las arteras que constituyen los tronos supraaórticos salen juntas *las arterias vertebrales se juntan antes de entrar Enel cráneo por el agujero magno, y posteriormente forman el polígono de Willis junto con ramas de las arterias carótidas a nivel de la base del cráneo Casi toda la patología de esta zona se debe a enfermedad ateromatosa degenerativa, y tiene lugar en determinadas zonas con más frecuencia relacionada con la hemodinámica (ostium – origen- de las arterias mayores). La carótida interna se une a la basilar (fruto de la unión de las arterias vertebrales) en el polígono de Willis. De éste, emergen las arterias cerebral anterior, media y posterior; que irrigan el cerebro. De la irrigación de la parte anterior del cerebro se encargan, por tanto, las carótidas; y de la parte posterior, las vertebrales a través de las cerebrales posteriores.

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PATOLOGÍA - Proximales: o Carótida o Subclavia → síndrome del robo de la subclavia o Tronco braquicefálico - Lesiones de la bifurcación carotídea: (muy frecuente) o Patología estenótica o Quemodectoma o Aneurisma carótida - Patología oclusiva de las arterias vertebrales LESIONES - Carótida izquierda - Subclavia izquierda - Tronco braquiocefálico - Arteria vertebral

1. LESIONES PROXIMALES DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS La placa de ateroma suele ubicarse de forma segmentaria en el ostium (orificio origen de las arterias) de estas arterias, en la zona de unión con el cayado aórtico (en la emergencia y bifurcaciones), dado que son zonas por de turbulencia del flujo. Las lesiones a este nivel no suelen tener mayor relevancia, a no ser que se produzca trombosis. Suelen afectar el primer segmento de la arteria y las arterias suelen estar sanas. → Oclusiones proximales de la carótida en el nacimiento en el lado derecho del tronco o lado izquierdo del arco aórtico. Etiología: - Aterosclerosis → causa principal. Crea cierres arteriales paulatinos. La más frecuente, es degenerativa y produce oclusiones. - Enfermedad de Takayasu o Enfermedad de Martorell → vasculitis granulomatosa: formación de acúmulos de células inflamatorias en los vasos lesionados (granulomas). El cierre suele producirse parcialmente, aunque en algunas ocasiones se puede realizar casi en su totalidad. Se da en mujeres y afecta a la visión (oftálmicas) (esta enfermedad también se denomina enfermedad de las mujeres sin pulso y fue descrita por el español Fernando Martorell). Oclusión de las arterias, una de ellas la oftálmica (clínica) - Enfermedad de Marfan → enfermedad degenerativa del tejido conjuntivo (en vasos sanguíneos y arterias) que suele afectar fundamentalmente a las válvulas cardiacas, pero también puede afectar a la pared de los vasos.

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Clínica (mucha variabilidad, puede ir desde ser asintomática a ictus). Se forman estenosis (mayoritariamente) y oclusiones arteriales: son asintomáticos, pero puede dar cuadros de ictus por problemas del aporte sanguíneo, y a veces no podemos definir si es hemorrágico u oclusivo y el lugar de la afectación (carótidas o arterias cerebrales), esto puede dar lugar a una hemiparesia del hemicuerpo contralateral y de la hemicara ipsilateral y a veces los pacientes pueden morir. -

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Insuficiencia vascular cerebral: cuadro indefinido de malestar, mareos, disartria, pérdida de memoria, pudiendo llegar a producir minusvalía en la actividad cerebral. El que el paciente pierde memoria, se despista, se olvida de las cosas (difícil diferenciar de la demencia senil) por oclusión total o parcial a nivel de la carótida proximal. Ictus: cuadro de isquemia cerebral que produce una parálisis del hemicuerpo contralateral e ipsilateral en la cara. TIAs (Ataque isquémico transitorio): cuadro indefinido de vahído transitorio por déficit de perfusión momentáneo, el paciente sufre un aturdimiento transitorio. Ataques isquémicos transitorios con cuadros de vahídos de pérdida de conocimiento, y luego el paciente se recupera, por consecuencia de embolizaciones cerebrales.

Diagnóstico: - Clínica neurológica: hallazgos casuales en exploraciones, puede orientarnos, pero no da una patología muy ostentosa. - Eco-doppler: se diagnostica mal, porque las lesiones suelen estar al inicio de la arteria (intratorácica) y los huesos bloquean las ondas. Flujo rápido con alteraciones hace sospechar de un obstáculo proximal. Se puede llegar al segmento distal de la carótida en el cuello y captar que el flujo a ese nivel esta acelerado porque en la parte inferior hay una estenosis. - AngioTAC: sobre todo. más fácil y rápida y menos agresivo que angiografía. Al tratarse de pacientes multifocales, es útil para detectar otras lesiones que aún no han dado sintomatología. - Angiografía: importante hacerla. - AngioRNM: no se usa en nuestro medio. Tratamiento: (depende de si es parcial o total) - Médico: Pentoxifilina, anticoagulantes - Reimplantación - TEA (tromboendarterectomia): técnica complicada, valorar riesgo-beneficio. Conlleva vía de abordaje agresiva. - Dilatación con balón y colocación de stent (abordaje a través de la femoral o de la carótida)→ técnica endovascular de elección. La dificultad de esta técnica deriva de la localización de las arterias, ya que en caso de desprendimiento.

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- Bypass subcalvio-carotideo: quita sangre de la subclavia que no repercute y se lo doy a la carótida. O un bypass carótido-carotídeo - PTA (angioplastia transluminal percutánea): técnica más sencilla, pero si es asintomático valorar no operar. - Reimplantar la arteria en la subclavia. - Stent: Entrando por la subclavia. Las más usadas son la PTA y el stent. Consiste en llegar a la estenosis, hinchar un balón para dilatar la arteria y poner un stent para que se mantenga (método de soporte).

→ Oclusiones de la arteria subclavia (izquierda) En el origen de la arteria subclavia, bien en la lado derecho o en el izquierdo. Cierres parciales (estenosis) o totales (oclusiones) Etiología: - Aterosclerosis (la fundamental en nuestro medio): enfermedad degenerativa de las arterias. - Enfermedad de Takayasu o Martorell y enfermedad de Marfan (No dado: no muy frecuente.) Clínica: Una oclusión en la subclavia no tiene excesiva repercusión porque las vías de compensación son muy buenas. En una oclusión crónica de la subclavia va a dar lugar a isquemia del miembro superior → impotencia funcional del mismo (pérdida de pulsos, de fuerza, de habilidad y expresión de frialdad). Esto es peor si usa mucho el brazo (tenistas). Se puede sospechar por pérdida de pulsos. La clínica puede no existir o ser discreta porque el miembro superior aguanta bien la falta de flujo ya que la circulación colateral suple la obstrucción del flujo en la subclavia, por lo que pueden estar asintomáticos. Además, dependerá de los requerimientos del paciente (tenista VS anciano). No tiene pulso, pero no ha dado síntomas. Diagnóstico: - Clínica: puede no dar sintomatología, pero podrá diagnosticarse en la toma de pulsos por pérdida de los mismos (sobre todo radial) o discrepancias en la PA entre ambos miembros. También diferencia de Tª. En un sitio sale sistólica de 150 y en otro 90. O el pulso es mucho más débil en el lado de la oclusión.

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- Doppler a nivel distal sobre todo y eco-doppler: difícil acceso por ser una arteria profunda. Vemos como el flujo no es pulsátil, la sangre pasa con menos velocidad sobre todo en la parte distal y no queda más remedio que una prueba de imagen. - AngioTAC: sobre todo este. - AngioRM Pruebas de imagen para constatar la lesión - Arteriografía: más o menos invasiva La Rx no nos da muy buenos resultados, por lo que realizamos mejor una angiografía. Tratamiento: - Reimplantación de la subclavia en la carótida: debe estar bien justificada. - TEA (técnica complicada: abordaje en la base del cuello incómodo y difícil): limpiarla y poner un parche - Stent (abordaje a través de la arteria humeral): con anestesia bucal, metemos un alambre en la arteria axilar, llegamos a la subclavia, inflamos un balón y dejamos un stent. No es muy agresiva por lo que para la gente mayor lo valoramos porque el riesgo beneficio esta decantado al beneficio. Si lo hacemos por la zona de debajo de la arteria corremos el riesgo de que se desprendan plaquitas y se produzca un ictus. - Bypass carótido-subclavio: no tiene repercusión en la circulación cerebral. - PTA (angioplastia) Las técnicas endovasculares se utilizan en casos parciales donde la arteria tolera el paso mientras que las quirúrgicas se emplean en situaciones de oclusión total, en pacientes con elevada esperanza de vida/deportistas. Es fácil de hacer y con pocos riesgos.

→ Síndrome del robo de la subclavia Se produce por la existencia de lesiones proximales a la arteria subclavia (emergencia de la arteria vertebral), generalmente oclusiones totales. Las arterias vertebrales tienen 3 segmentos: intracervical, intratrasversario y se juntan en el tronco basilar vertebral. Las carótidas van a formar el polígono de Wilis con las comunicantes anterior, posterior y media. El robo de la subclavia es un cuadro generado por la oclusión de una arteria subclavia, antes del nacimiento de la arteria vertebral, con permeabilidad del resto de las arterias, que origina una eversión de la dirección de flujo en la arteria vertebral originada en la subclavia ocluida. La eversión de flujo por la arteria vertebral hace que exista un robo o substracción sanguínea de la sangre aportada al territorio cerebral, en especial al posterior, pero puede afectar también al resto de regiones. La oclusión de la arteria hace que el miembro superior que se ha quedado con poco flujo robe sangre a la subclavia de forma que las arterias vertebrales deja de aportar sangre al polígono. Sino que la sangre se chupa” del polígono para solventar las necesidades de la extremidad superior. Se invierte el flujo. La sangre sube al polígono y luego baja al brazo.

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Clínica: - Insuficiencia vertebro-basilar:  la perfusión a la parte posterior del encéfalo (parte que irrigan las arterias cerebrales posteriores), fundamentalmente al cerebelo (clínica cerebelosa). - Isquemia del miembro superior:  perfusión. Solo en situaciones en las que se requiere gran aporte de flujo, por ejemplo, al realizar ejercicio con el brazo, ya que no se roba suficiente sangre. Diagnóstico: en ocasiones es un hallazgo casual. Clínica: debida a la disminución de la perfusión de la parte posterior del encéfalo. A veces asintomáticos, en otras, inestabilidad, cuadros cerebrelosos, de caídas hacia atrás. o Ausencia de pulso,  de la tensión en el lado afecto y frialdad. o Insuficiencia vertebro-basilar: mareos, pérdida equilibrio, inestabilidad y dropattack (caída hacia atrás). - Doppler bidireccional (capaz de distinguir el sentido de la sangre): estudia la dirección del flujo (valora la eversión de flujo vertebral). Hay que ser experto porque hay que tener experiencia en el manejo del doppler y saber buscar las arterias vertebrales que están en la parte posterior del cuello y no es fácil acceder a ellas. o AngioTAC y detector que a ese nivel hay una obstrucción de la subclavia. o RNM o Angiografía dinámica: es lo mejor que se puede hacer. Confirma el diagnóstico, es una prueba dinámica donde se comprueba que la sangre asciende por la arteria vertebral sana, llega al polígono de Willis y desciende por la arteria vertebral alterada. Se hace un estudio metiendo contraste, pero no hago fotos normales, sino seriadas, una detrás de otra. El contraste se va por la carótida, vertebral y sigue apareciendo y veo que vuelve y se rellena la subclavia. Hay que hacerlo por secuencia ya que no vale con una sola foto. El contraste se pone en el arco, se punciona la ingle, se llega hasta el arco se mete el catéter o también se puede inyectar por la subclavia pero no es tan habitual como lo anterior. -

Tratamiento: - PTA/Stent→ tratamiento endovascular. Para repermeabilizar la arteria - Reconstrucción: o Reimplantación, en una parte de la arteria carótida. o Bypass carótido-subclavio. Que no tendría problemas, aunque la lógica sea que, si hubiese, ya que le estás quitando flujo al polígono de Willis. Esto no se entiende muy bien, pero normalmente no tiene problemas (misterios de la biología). Sacas sangre de la carótida y la llevas a la subclavia. Se hace en lesiones del arco aórtico.

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o TEA: limpiar la arteria y poner un parche. o Se repermeabiliza metiendo un alambre, meter un balón y luego un stent (sistema de contención). Se mete el alambre desde la ingle o extremidad superior (desde la subclavia).

Pregunta de examen: en el síndrome de robo de la subclavia, donde se encuentra la oclusión? A nivel proximal de la arteria subclavia antes del nacimiento de la arteria vertebral

→ Oclusiones del tronco braquicefálico (derecho) La clínica que nos va a dar va a ser la suma de oclusiones de la carótida derecha y de la subclavia del lado derecho. Por lo tanto, sería unir ambas patologías. Patología carótida derecha→ insuficiencia vascular cerebral (no muy definido), ictus raros, TIAs (ataques isquémicos transitorios) … Patología subclavia derecha→ isquemia crónica de mayor o menor intensidad del miembro superior derecho (aguanta la isquemia bastante mejor que en el caso del miembro superior, debido a una existencia de mayor colaterales, sobre todo si no se requiere la extremidad para grandes esfuerzos).

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Diagnóstico: - Clínica: pacientes que se les toma el pulso y le tiene más débil en el lado derecho. La presión arterial también es inferior en el lado derecho, nos hace sospechar un problema de oclusión de subclavia o si hay algún síntoma cerebral, del tronco braquiocefálico. - AngioTAC: prueba reina. - AngioRM - Angiografía: cada vez menos. Tratamiento: Quirúrgico si procede (valorar riesgo beneficio): - Esternotomía media (separar las dos partes del esternón), llegar a aorta ascendente y puentear la lesión con bypass desde la aorta ascendente por delante de la obstrucción hasta la parte distal del tronco braquiocefálico. Es menos agresiva de lo que pensamos, aunque se realice con esternotomía, porque los pacientes soportan mejor abrir un tórax que un abdomen. Si no hay muchos síntomas, aunque no tenga riesgo es un poco escandalosa. - Tratamiento endovascular: dilatación con balón (angioplastia) y colocación del stent (vía de abordaje: arteria humeral; si no es posible, también se puede realizar a través de la aorta ascendente). *se hace en la arteria humeral no en la radial, por el calibre de las mismas.

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2. CIRUGÍA DE LAS ARTERIAS VERTEBRALES Las arterias vertebrales nacen de la arteria subclavia, tienen una parte intratorácico-cervical porque nace en el límite del tórax y cuello, luego va hacia la parte posterior, se mete por los agujeros transversarios y asciende y llega a la base del cráneo y se junta con la arteria vertebral del otro lado. Suele enfermar el primer segmento (intracervical) de las arterias vertebrales, no suele enfermar ni el segundo intertransversario ni el tercero que es que busca el otro lado para formar el tronco basilar del occipital (forma un tronco común que forma el polígono de Willis). Tiene poca relevancia porque no genera casi patologías. El territorio de la arteria vertebral es el troncoencéfalo y parte del cerebelo. El único problema que da en el origen. Cierre parcial en el origen de las arterias vertebrales que a veces puede llevar a la obstrucción. Actualmente no se hace intervención de las arterias vertebrales porque no se consideran responsables de los problemas que se relacionan con déficit de aporte al cerebro. Fisiopatología: estenosis sobre todo u obstrucción en el ostium (origen) principalmente por procesos de aterosclerosis en su origen cuando nace de la subclavia, nada más nacer de la arteria subclavia (antes de meterse por los orificios). Las alteraciones en la región de la arteria que discurre por los agujeros vertebrales no se opera. Suelen ser lesiones de extensión corta. Clínica: no es muy florida, los otorrinos tienen problemas de vahídos y vértigos y como no encuentran causa los envían a los cardiólogos que siguen sin encontrar las causas. Derivada de una teórica isquemia del cerebelo (teórica porque suelen formarse colaterales que atenúan) -

Síndrome cerebeloso: síndrome de inestabilidad (se balancea, no se sitúan espacialmente), malestar, mareos. Drops attacks: caídas hacia atrás, Cuadros de vértigo (motivos de consulta en otorrinos), acúfenos. Cefaleas occipitales nucales

Diagnóstico: - Clínica - Angiografía - AngioTAC/AngioRM: menos

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También puede ayudar el eco-doppler; aunque no es fácil llegar a la arteria vertebral mediante esta técnica ya que está bastante profunda. Se puede detectar si tiene estenosis. Personas experimentadas pueden hacerlo

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Tratamiento: - Médico: sintomático de los vértigos (antivertiginosos: les dan estabilidad en la marcha) + antiagregantes plaquetarios (AAS, no especialmente efectivos). - Quirúrgico (complejo actualmente, solo indicada la endovascular, los otros tienen mucho riesgo. Está situado cerca del vértice del pulmón y de las vértebras cervicales). Ir a la arteria y reimplantarla en la carótida o limpiar arteria y poner un parche. → Técnicas convencionales (ya no se utilizan, muy agresivas): reimplantación vertebral, TEA o parche. → La técnica que más se utiliza es la endovascular: PTA/Stent. Es un campo operatorio complicado, y el accidente perioperatorio es frecuente por el espacio reducido, subclavia muy fina (fácil desgarro), cúpula pleural y conducto torácico (fácilmente lesionados) y zona de confluencia de nervios y muchos vasos

2. PATOLOGÍA DE LA BIFURCACIÓN CAROTÍDEA Su incidencia y prevalencia son altas, de ahí su relevancia. Incluye tres aspectos: aneurisma carotídeo, paranganglioma/ tumor corpúsculo carotídeo, patología oclusiva de la arteria carótida (esta última tiene incidencia importante). La patología que se produce aquí, en la bifurcación carotidea, tiene repercusiones a nivel cerebral. La cirugía es preventiva, evita las complicaciones, pero no se cura. Lo que se intenta evitar es que se vuelva a producir el cuadro, pero no se cura ni mejora la situación. Si no da repercusiones, no es recomendable la cirugía porque el aumento del aporte sanguíneo al eliminar la oclusión produce hipervascularización cerebral, generando edemas. La arteria enferma entre el origen de la arteria y la bifurcación, el origen es fundamentalmente ateroescleroso. La patología aparece casi siempre en la bifurcación. Aproximadamente 120 intervenciones/año. (1/3 días ...