Timoma - Resumen Endocrinología PDF

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resumen de timoma...

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TIMOMA Los timomas y los carcinomas tímicos son tumores epiteliales del timo. El término timoma generalmente se utiliza para describir neoplasias que no presentan atipia manifiesta del componente epitelial. Un tumor epitelial tímico que exhibe claramente atipia citológica y características histológicas que ya no son específicas del timo se conoce como carcinoma tímico (también conocido como timoma tipo C).[1] Incidencia y mortalidad Los timomas invasores y los carcinomas tímicos son tumores relativamente poco frecuentes y juntos representan entre 0,2 y 1,5% de todas las neoplasias malignas.[ 2] La incidencia general del timoma es de 0,15 casos por 100.000, según los datos del National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program.[ 3] Los carcinomas tímicos son poco frecuentes y se notificó que constituyen solamente 0,06% de todas las neoplasias tímicas.[4] En general, los timomas son tumores de escasa malignidad, con más tendencia a la recidiva local que a la metástasis. Sin embargo, los carcinomas tímicos son típicamente invasores con un riesgo más alto de recaída y muerte.[ 5,6] Edad en el momento de presentación La mayoría de los pacientes de timoma o carcinoma tímico tienen entre 40 y 60 años de edad. [7] Características distintivas de la enfermedad Se desconoce la etiología de estos tipos de tumores. En alrededor de 50% de los pacientes, los timomas o los carcinomas tímicos se detectan por casualidad con una radiografía simple de tórax.[7] Anatomía De los timomas y carcinomas tímicos, 90% se presentan en el mediastino anterior.[ 8]Estas son las neoplasias malignas más comunes del mediastino anterior.[9] Histología La clasificación patológica de los tumores del timo de la Organización Mundial de la Salud y el estadio se correlacionan con el pronóstico.[1] Aunque algunos tipos histológicos de timoma tienen más probabilidades de ser invasores y de gran malignidad desde el punto de vista clínico, el resultado del tratamiento y la probabilidad de recidiva parecen correlacionarse más estrechamente con las propiedades invasoras o metastatizantes de las células tumorales. [1,10] Por lo tanto, algunos timomas que parece ser relativamente benignos según criterios histológicos, se pueden comportar con mucha malignidad. En las evaluaciones independientes se debe combinar tanto la capacidad invasora (utilizando un criterio de estadificación) como la histología del tumor para predecir la conducta clínica de un timoma.

El timoma y el carcinoma tímico se deben diferenciar de una variedad de neoplasias tímicas no epiteliales como las siguientes:[1,11] 

Tumores neuroendocrinos.

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Tumores de células germinativas.

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Linfomas.



Tumores del estroma.

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Lesiones de tipo tumoral (como la hiperplasia tímica real).

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Quiste tímicos.



Tumores metastásicos.



Cáncer de pulmón.

Patología La enfermedad autoinmunitaria relacionada con el timoma incluye una alteración en los subconjuntos de linfocitos T circulantes.[12,13] La anomalía principal de los linfocitos T parece relacionarse con la adquisición del fenotipo CD45RA+ por los linfocitos T CD4+ indiferenciados durante la timopoiesis intratumoral terminal, seguido de una exportación de estos linfocitos T CD4+ activados hacia la circulación. [14] Además de los defectos de los linfocitos T, se observó linfopenia de células B en la inmunodeficiencia relacionada con el timoma, con hipogammaglobulinemia (síndrome de Good) e infecciones oportunistas.[ 15,16] Los pacientes de miastenia grave relacionada con un timoma pueden producir anticuerpos contra una variedad de antígenos neuromusculares; en particular, el receptor de acetilcolina y titina, un antígeno de músculo estriado.[17,18]

Diagnóstico Aproximadamente 50% de los timomas se diagnostican cuando se localizan dentro de una cápsula y no se infiltran. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes de timoma o carcinoma tímico son asintomáticos.[7] Los síntomas y signos clínicos típicos que indican una masa anterior mediastínica incluyen los siguientes: 

Tos.



Dolor de pecho.



Signos de congestión de las vías respiratorias superiores. Los síndromes autoinmunitarios paraneoplásicos se relacionan con un timoma y raras veces se relacionan con carcinomas tímicos.[19-21]



La miastenia grave es la enfermedad autoinmunitaria que más comúnmente se relaciona con un timoma. Aproximadamente entre 30 y 65% de los pacientes de timoma se diagnosticaron con miastenia grave en las series notificadas.[22,23]



La aplasia pura de glóbulos rojos autoinmunitaria y la hipogammaglobulinemia son los siguientes síndromes paraneoplásicos más comunes después de la miastenia grave y afectan aproximadamente a 5%, y de 5 a 10% de los pacientes de timoma, respectivamente.[ 8] Otros trastornos autoinmunitarios relacionados con el timoma son los siguientes:[ 7,15,24]



Pericarditis aguda.



Enfermedad de Addison.



Agranulocitosis.



Alopecia areata.



Síndrome de Cushing.



Anemia hemolítica.



Encefalopatía límbica.



Miocarditis.



Síndrome nefrótico.



Parahipopituitarismo.



Anemia perniciosa.



Anemia aplásica.



Polimiositis.

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Artritis reumatoide.

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Sarcoidosis.



Escleroderma.



Radiculopatía sensitivomotora.



Síndrome de Sjögren.



Síndrome de la persona rígida.



Lupus eritematoso sistémico.



Tiroiditis.



Colitis ulcerosa.

CLASIFICACIÓN La siguiente clasificación celular del timoma y el carcinoma tímico se basa en gran medida en el esquema de clasificación presentado en una monografía publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999.[1] El timoma maligno es enfermedad invasora (según se la defina macroscópica o microscópicamente) que por lo general sigue reteniendo características citológicas "blandas". Los timomas son una mezcla de células epiteliales y linfocitos, a menudo linfocitos T, y el componente maligno está representado por las células epiteliales. Las características citológicas malignas se consideran carcinomas tímicos. Tanto la clasificación histológica de los timomas como su estadio pueden tener importancia pronóstica independiente.[2,3] En un pequeño número de series se notificó el valor pronóstico de las clasificaciones de la OMS. En los análisis retrospectivos amplios de 100 y 178 casos del timoma, la supervivencia sin enfermedad a 10 años fue de 95 a 100% para el tipo A, 90 a 100% para el tipo AB, 83 a 85% para el tipo B1, 71 a 83% para el tipo B2, 36 a 40% para el tipo B3 y 28% para el tipo C.[4,5] En ambas series, el estadio y la resección completa fueron importantes factores pronósticos independientes. En un análisis de 273 pacientes tratados en un período de 44 años, se encontraron tasas de supervivencia a 20 años de 100, 87, 91, 59 y 36 para pacientes con tumores de tipo A, AB, B1, B2 y B3, respectivamente. [ 2] Se documentaron anomalías cariotípicas recurrentes en los timomas.[ 6] Los timomas de tipo A tienen supresiones del cromosoma 6q, incluso el locus HLA y p21. Los timomas de tipo B2 y B3 tienen un cromosoma 5q adicional (poliposis adenomatosa locus coli), 13q (locus del retinoblastoma) y supresiones 17p (p53).[ 7] También se observaron amplificaciones en regiones del cromosoma 16 (gen que codifica la cadherina) y el cromosoma 18 (bcl-2).[ 8] El estudio del perfil de expresión génica mostró una correlación entre la expresión de varios genes, incluso la adhesión de la molécula cten, el oncogén ets-1 y la proteína anclada por glicosilfosfatidil inositol, con el estadio del timoma.[9-11] Timoma Un timoma es tumor epitelial tímico en el que el componente epitelial no presenta atipia manifiesta y retiene las características histológicas específicas del timo normal.[ 1] Los linfocitos inmaduros no neoplásicos están presentes en números variables según el tipo histológico de timoma. Los tipos histológicos de timoma son los siguientes: 

Timoma tipo A El timoma tipo A (también conocido como timoma de células fusiformes y timoma medular) constituye aproximadamente de 4 a 7% de todos los timomas.[ 2,3] Aproximadamente 17% de este tipo de timoma se puede relacionar con la miastenia grave.[ 2] Morfológicamente, el tumor se compone de células epiteliales tímicas neoplásicas con forma de huso o huevo, carecen de atipia nuclear o están acompañadas, si acaso, de linfocitos no neoplásicos.[ 1] La apariencia de este tumor se puede confundir con la de una neoplasia mesenquimatosa, pero las características inmunohistoquímicas y ultraestructurales corresponden claramente a las de un neoplasma epitelial. La mayoría de los timomas de tipo A están encapsulados (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios

del timoma y los carcinomas tímicos). Sin embargo, algunos pueden invadir la cápsula y, en raras ocasiones, diseminarse hasta el pulmón. Las anomalías cromosómicas, cuando están presentes, se pueden correlacionar con una evolución clínica dinámica.[ 12] El pronóstico para este tipo de tumor es excelente y tiene tasas de supervivencia a largo plazo (a 15 años o más) notificadas en estudios retrospectivos de cerca de 100%.[ 2,3] 

Timoma tipo AB El timoma tipo AB (también conocido como timoma mixto) constituye aproximadamente de 28 a 34% de todos los timomas.[2,3] Aproximadamente 16% de este tipo de timoma se puede relacionar con la miastenia grave.[ 2] Morfológicamente, el timoma de tipo AB es un tumor tímico en el que los focos que tienen características de timoma tipo A se mezclan con focos ricos en linfocitos no neoplásicos.[ 1] La segregación de los diferentes focos puede ser aguda o indistinta, y hay una gama amplia en la cantidad relativa de los dos componentes. El pronóstico para este tipo de tumor es bueno y tiene tasas de supervivencia a largo plazo (≥ 5 años) que recientemente se notificó que son de aproximadamente 90%.[2,3]



Timoma tipo B1 El timoma tipo B1 (también conocido como timoma rico en linfocitos, timoma linfocítico, timoma con predominio cortical y timoma organoide) constituye aproximadamente de 9 a 20% de todos los timomas según el estudio que se cite.[ 2,3] Aproximadamente 57% de todos los casos se pueden relacionar con miastenia grave.[ 2] Morfológicamente, este tumor se asemeja al timo funcional normal porque contiene un gran número de células cuya apariencia es casi indistinguible de las células de la corteza tímica normal, con áreas que se asemejan a la médula tímica.[1] Las similitudes entre este tipo de tumor y el timo normal activo son tales que la distinción entre ambos puede resultar imposible en un examen microscópico. El pronóstico de este tipo de tumor es bueno y tiene una tasa de supervivencia a largo plazo (a 20 años o más) de alrededor de 90%.[2,3]



Timoma tipo B2 El timoma tipo B2 (también conocido como timoma cortical y timoma de células poligonales) constituye aproximadamente de 20 a 36% de todos los timomas según el estudio que se cite. [2,3] Aproximadamente 71% de todos los casos se pueden relacionar con la miastenia grave. [2] Morfológicamente, el componente epitelial neoplásico de este tipo de tumor aparece en forma de células rollizas dispersas con núcleos vesiculares y nucléolos diferenciados entre una población extremadamente numerosa de linfocitos no neoplásicos.[ 1] Los espacios perivasculares son comunes y, en ocasiones, muy prominentes. Se puede observar una disposición perivascular de estas células tumorales que da lugar a un efecto de empalizada. Este tipo de timoma se asemeja al timoma tipo B1 en su predominio de linfocitos, pero los focos de diferenciación medular son menos conspicuos o están ausentes. La supervivencia a largo plazo es decididamente peor que para los tipos del timoma A, AB y B1. La tasa de supervivencia a 20 años (definida como libre de muerte por el tumor) para este tipo de timoma es de aproximadamente 60%.[2]



Timoma tipo B3

El timoma tipo B3 (también conocido como timoma epitelial, timoma atípico, timoma escamoide y carcinoma tímico bien diferenciado) constituye de 10 a 14% de todos los timomas. Aproximadamente 46% de este tipo de tumor se puede relacionar con la miastenia grave.[2] Morfológicamente, este tipo de tumor se compone predominantemente de células epiteliales de forma redonda o poligonal, y no presenta atipia o presenta atipia leve.[ 1] Las células epiteliales están mezcladas con un componente menor de linfocitos no neoplásicos, lo que resulta en un crecimiento en forma de vaina de células epiteliales neoplásicas. La supervivencia a 20 años (definida como libre de muerte por el tumor) de este tipo de timoma es de aproximadamente 40%.[2] Carcinoma tímico El carcinoma tímico (también conocido como timoma tipo C) es un tumor epitelial tímico que presenta una clara atipia citológica y un conjunto de características citológicas que ya no son específicas del timo, sino más bien similares a aquellas características citológicas que se observan en los carcinomas de otros órganos.[ 1] En contraste con los timomas tipo A y B, los carcinomas tímicos carecen de linfocitos inmaduros. Cualquier linfocito presente es maduro y generalmente está mezclado con células plasmáticas. Hipotéticamente, el carcinoma tímico puede surgir de la transformación maligna de un timoma preexistente.[ 13] Esta evolución hipotética puede ser la causa de lesiones epiteliales tímicas que presentan características combinadas de timoma y carcinoma tímico dentro del mismo tumor.[14] Los carcinomas tímicos habitualmente se encuentran avanzados en el momento del diagnóstico y tienen una tasa más alta de recidiva y una supervivencia más precaria que el timoma.[15,16] En un estudio retrospectivo de 40 pacientes de carcinoma tímico, las tasas de supervivencia general actuarial a los 5 años y 10 años fueron de 38 y 28% respectivamente. [15] En contraste con los timomas, es poco frecuente hallar un vínculo entre el carcinoma tímico y una enfermedad autoinmunitaria.[17] Entre los subtipos histológicos del carcinoma tímico se incluyen los siguientes: 

Carcinoma tímico de células escamosas (epidermoides) Este tipo de carcinoma tímico presenta una atipia citológica muy clara. En secciones de tinción rutinaria, la forma queratinizada exhibe una prueba igualmente clara de diferenciación escamosa en forma de puentes intercelulares o perlas escamosas, mientras que la forma no queratinizante carece de síntomas obvios de queratinización. Otro subtipo, el carcinoma basaloide, se compone de lóbulos compactos de células tumorales que exhiben una empalizada periférica y un patrón de tinción general basofílico causado por el alto coeficiente nucleocitoplasmático y la ausencia de queratinización.



Carcinoma tímico similar al linfoepitelioma Este tipo de carcinoma tímico tiene características morfológicas indistinguibles del carcinoma linfoepitelial de las vías respiratorias. El diagnóstico diferencial con los tumores de células germinales, en particular los seminomas, puede resultar difícil pero es importante para el tratamiento.

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Carcinoma tímico sarcomatoide (carcinosarcoma) Este es un tipo de carcinoma tímico en el que el tumor se asemeja total o parcialmente a uno de los tipos de sarcoma de tejido blando.

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Carcinoma tímico de células claras Este es un tipo de carcinoma tímico compuesto predominante o exclusivamente por células con citoplasma ópticamente claro.

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Carcinoma tímico mucoepidermoide Este tipo de carcinoma tímico tiene una apariencia similar al carcinoma mucoepidermoide de las glándulas salivales mayores y menores.



Adenocarcinoma tímico papilar Este tipo de carcinoma tímico crece en forma papilar. Esta histología puede estar acompañada de una formación corporal psamomatosa que resulta en una marcada similitud con el carcinoma papilar de la glándula tiroides.



Carcinoma tímico no diferenciado Este es un tipo poco frecuente de carcinoma tímico que crece en forma sólida indiferenciada, pero sin exhibir características sarcomatoides (células fusiformes o pleomórficas). Timoma combinado Dentro de un mismo tumor se puede presentar las combinaciones de los tipos histológicos citadas más arriba. En estos casos, se puede utilizar el término timoma combinado seguido de una lista de los componentes y la cantidad relativa de cada componente.[ 1] CLASIFICACION Además de la clasificación histológica de Muller-Hemerlink propuesta en 1985, desde el punto de vista clínico, la más utilizada es la Masaoka y col (1981) que esta basada en el grado de desarrollo del tumor: Grado

Características

I

Encapsulado totalmente desde el punto de vista macroscópico. No hay invasión capsular

II

Invasión capsular y/o invasión a la grasa circundante o a la pleura

III

Invasión macroscópica de los órganos vecinos (pericardio, pulmones, grandes vasos)

IVa Diseminaciones pleurales o pericárdicas

IVb

Metástasis hematógenas o linfógenas

Después de que se ha diagnosticado el tumor extragonadal de células germinales, se hacen pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado hasta otras partes del cuerpo. El grado o la diseminación del cáncer suele describirse en estadios. En el caso de los tumores extragonadales de células germinales, se usan grupos de pronóstico, en lugar de estadios. Lostumores se agrupan de acuerdo con el grado en que se prevé que el cáncer responderá al tratamiento. Es importante conocer el grupo de pronóstico a fin de planificar el tratamiento.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras. Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes: 

A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.

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A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticoshacia otros lugares del cuerpo.



A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo. Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, nocáncer de hueso.

Se utilizan los siguientes grupos de pronóstico para los tumores extragonadales de células germinales. Pronóstico bueno Un tumor extragonadal de células germinales no seminomatoso se encuentra en el grupo de pronóstico bueno si: 

El tumor se encuentra en la parte posterior del abdomen, y



El tumor no se ha diseminado hasta otros órganos además de los pulmones, y



Las concentraciones de los marcadores tumorales AFP y β-hCG son normales y el LDH es levemente superior al índice normal.

Un tumor extragonadal de células germinales seminoma se encuentra en el grupo de pronóstico bueno si: El tumor no se ha diseminado hasta otros órganos además...