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Unfallchirurgie Kurs Zusammenfassung Sommersemester 2017...

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ARTHROSKOPISCHE GELENKCHIRURGIE TEIL I! MIC-Häufigkeit: Knie > Schulter > OSG > Ellenbogen > Hüfte > Hand! Arthroskopie Hüftgelenk: Gelenkkörper, Limbus, CAM Impingement! Femoroacetabular Impingement: „Bewegungsverursachtes“ femoroacetabuläres Inpingment! = mechan. Schädigung des acetabulären Knorpels! = Pfannenrandläsionen (Labrum +/- Knorpel)! => Initiierung der Entstehung einer Coxarthrose! Ursachen: ! - Pfannenorientierung => Bewegungsbedingte antero-superiore Pfannenrandläsion (Labrum +/Knorpel)! - Pfannentiefe! - Form Kopf-Hals-Übergang! 79-90% der Patienten mit Coxarthrose weisen strukturelle Auffälligkeiten im Bereich des prox. Femur auf! Lagerung: # # # # #

- Rückenlage (alternativ Seitenlagerung)! - Extensionstisch (OP-Seite mit Extension)! - Hypomochlion zw. prox. Oberschenkel + Genital!

Luftarthrographie: Darstellung Labrum, Femoraler Gelenkknorpel!

- exakte 12Uhr Position der Nadel (CAVE: Labrum o. femorale Knorpelschädigung)! - Standardvorgehen: ventral, ventrolateral, dorsolateral! Arthroskopie OSG: Gelenkkörper, ODT Stadium I, tibiotalares Impingement, Arthrodese!

- Retrograde Anbohrung ODT Stadium I! - Tibiotalares Impingment („Soccer’s Ankle)! - arthroskopisch assistierte Arthrodese!

Arthroskopie Kniegelenk: Meniskus, VKB, HKB, Tibiakopfosteosynthese, Synovectomie, Patellakompression, Gelenkkörper, Arthrolyse! Lagerung: 90-100° Flex, 120-130° Flex! Tibialer Tunnel -> Eröffnung der äußeren Kortikalis Impingementprüfung in Flexion und Extension! !!! FAZIT: ! - Goldstandard in Therapie Gelenk- und gelenknaher Verletzungen sind oft arthroskopische Techniken! - Arthroskop. Techniken sind bei gleichen Ergebnissen, wenn möglich, wegen kürzerer Behandlungsdauer und besserer Kosmetik vorzuziehen!

ARTHROSKOPISCHE GELENKCHIRURGIE TEIL II! Schulter! Palpation: AC Gelenk, Coracoid, Tub. Majus, Sulcus bicipitalis, Fossa supraspinata! AC-Gelenkssprengung, AC-Affektionen (Rockwood-Klassifikation)! -> Gehängte Aufnahmen zur Bestimmung CC-Abstand! Therapie (Rockwood 3-5): 3,5mm Calvicula Haken-LCP, AC-TightRope! Ausstrahlung in Schulter: HWS, Plexus brachialis, Oberer Lungenlappen, Zwechfell, Gallenblase!

Schmerzaustrahlung: Dermatom C5 => Leitdermatom der Schulter! # # # Dermatom C4 => Leitdermatom des AC-Gelenks! Luxation! - Bankart-Läsion (Rowe, Typ I-IV)! - Posttraumat.-rezidivierende Luxationen: traumatisch / atraumatisch, uni-/multidirectional, Bankart, bilateral, Surgery, Rehabilitation, Inferior Shift! Bankart-Naht =! Therapie:! - ab 3 (2) Luxationen OP-Indikation, altersabhängig! - Erstluxationen in Altersgruppe 20-30 Jahre und bei Überkopfsportlern oder -arbeitern - arthroskop. Vorgehen Methode der Wahl, bei Kontraindikation offener Bankart, Kapselplastik oder Spanplastik! Impingement (Neer 1972) = Einengung unter dem Schulterdach! - Kapsulo-ligamentäres Instabilitätsimpingement # => funktionelles oder Instabilitätsimpingement! # => allgemeine Hyperlaxität, muskuläre Dysbalance! - Muskuläres Instabilitätsimpingement - Instabilitäts-Impingement Leitstrukturen: Bizepssehne, Rotatorenmanschettenintervall! -> Ursprung Bizepssehne: # 30% supraglenoidal am Tuberculum! # # # # 45% vom Labrum glenoidale (sog. Y-Form)! # # # # 25% von beiden! SLAP-Läsion = (Snyder, 1990) Fehlfunktion der Kopfdepressoren! Fehlfunktion im Gleitmechanismus = Schrumpfung der dorsalen Kapsel! Rotatorenmanschettenruptur (Petersson, 1984)!

- Humeruskopfdezentrierung führt zu Impingement und ggf. RMR im weiteren Verlauf! Schultersteife (passiv, aktiv, funktionell)! - idiopathische frozen shoulder CAVE-OP - postinflammatorisch ! => NON-Outlet-Impingementsyndrom Chronische Bursitis Tendinosis calcarea! => konservativ (KG, Injektionen, Stoßwelle)! => operativ (Needling, offen, arthroskopisch)! Quadranten-Technik für Arthroskopische Therapie _______________________________________________________________________________________

PSEUDARTHROSEN & INFEKTE! Pseudarthrose (Nonunion) = ausbleibende Knochenbruchheilung nach 6-8 Monaten Verzögerte Knochenbruchheilung = ausbleibende Knochenbruchheilung nach 3-4 Monaten Ursachen:# # # # #

- Mangelnde Blutversorgung## - Mangelnder Knochenkontakt! - Instabilität# # # # - Knochen- / Weichteilinfektionen! - System. Faktoren (AVK, Medikamente (Steroide/Zytostatika), Bestrahlung!

Häufigkeit: Untere Extremität häufiger betroffen (v.a. lange Röhrenknochen)! - 50er Jahre v.a. konservative THerapie von Schaftfrakturen! - 60er Jahre v.a. Plattenosteosynthese der Tibia! - 80er Jahre Rate halbiert durch Verfahrenswechsel zur Marknagelung! - 2000: 3% aller diaphysären Frakturen // 0,5-1% aller metaphysären Frakturen!

Klassifikation: # # # #

- Reaktive hypertrophe, gut vaskularisierte Form - Nichtreaktive, atrophe Form

Diagnostik: # - Konventionelles Röntgenbild: ausbleibende Frakturheilung! # # - selten CT: schwer einsehbare Regionen (Becken, Wirbelsäule, Hand u. Fuß)! Therapie: # # # # #

1) Konservativ: Gipsimmobilisation (langwierig, komplikationsreich bzgl. ## # Gelenksteife, Muskelatrophie, Thrombose)! 2) Operativ: Verfahren je nach Pseudarthrosenart!

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CAVE! Operative Therapie:! 1) Reaktionsfähige Pseudarthrose -> Stabilität und Kompression ! => Verriegelungsnagelung, Kompressionsplattenosteosynthese! 2) Avaskuläre atrophe Pseudarthrose! => Freilegung, Entfernung von Bindegewebe, Dekortikation! => Spongiosaplastik, kortikospongiöse Späne, vask. Transplantate! => Marknagelung, Brücken- und Wellenplatten!

- Dekortikation, Debridement! - Spongiosaplastik! AKUTER UND CHRONISCHER INFEKT! 0,5-1% bei Elektiveingriffen! 1-5% bei geschlossenen Frakturen! 5-20% bei offenen Verletzungen mit Weichteilschaden! Nosokomiale Infektionen: # # # # # # # # #

- frühstens 48h nach Aufnhame! - bis zu 30 Tage postop! - bis zu 1 Jahr im Fall von metallischen Implantaten!

Diagnostik akute Osteitis: # # # # # # # # # # # # #

- Klin. Symptome# - Labor: CRP, seltener Leukozytose! - Sonographie: Muskelödem, Flüssigkeitsansammlung! - Mikrobiologie: Abstrichentnahme! - Röntgen: keine Zeichen innerhalb von ca. 10 Tagen!

Diagnostik chron. Osteitis: # - Klin. Symptome: Fistel# - Labor: CRP, seltener Leukozytose! # # # # - Sonographie: Muskelödem, Flüssigkeitsansammlung! # # # # - Mikrobiologie: Abstrichentnahme! # - Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen: Strukturveränderung, Lysezonen, Implantatlockerung! # # # # 2. Fisteldarstellung: Infektausbreitung! # # # # 3. CT, MRT, Skelettszintigrafie! CAVE! Therapie: 5 einheitliche Prinzipien! 1. Debridement von Knochen u. Weichteilen (Nekrosektomie) # - großzügige Entfernung von entzündetem u. avitalem Gewebe! # - Lavage evtl. Jetlavage (gepulster Strahl)! # - Markraumbohrung! 2. Stabilisierung (mit/ohne Verfahrenswechsel) # - ohne mechanische Ruhe keine Infektausheilung!! 3. Knöcherner Defektaufbau 4. Weichteildarstellung 5. Antimikrobielle Therapie Geplante Revision, Wundverschluss, lokale additive Maßnahmen:! serielle Revision in Abständen von 2-5 Tagen! Wunderverschluss mit großporigen Materialien (Vacuseal / Coldex, Epigard)! Gentamyinketteneinlagen Sulmycinschwamm

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Definitiver Weichteilverschluss: # # # # # #

1. Direktverschluss # # 2. Hauttransplantation#

3. Regionale Lappenplastiken! 4. Fernlappenplastiken!

System. adjuvante Therapie:# - i.v. Antibiose## - Abstrichentnahme intraoperativ! # # # # - Abstrichentnahme aus Drainage! # # # # - Resistenzgerechte Antibiose nach Antibiogramm! _______________________________________________________________________________________!

LIGAMENTÄRE KNIEVERLETZUNGEN! Vordere Kreuzbandruptur: # - anteromediale Knieinstabilität! # # # # - Valgusaußenrotationsflexionstrauma; # + mediale Kapsel-Bandruptur: - Varusinnenrotationsflexionstrauma!

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Häufige Ursachen: # - Ski- u. Snowboardstütze ! # # # - Mannschaftsballsportarten! # # # - Landungen nach Sprüngen! Hintere Kreuzbandruptur: # - Anprall Schienbeinkopf am Armaturenbrett! # # # # - Stoßstangenanpralltraumata! # # # # - Motorradunfälle! HKB seltener als VKB (1:8) -> Partialruptur bei simultaner VKB-Läsion jedoch bis zu 40% Knieluxation = komplexe Bandläsion und Avulsion beider Menisken! - Weichteilverhältnisse# - Schwellung# # - Hämatomverfärbung! # # - Dislokation# # # - Erguss# # - Druckschmerz! - Funktionsprüfung: Bewegungsumfang, Blockade, Bandprüfung! - Lachman-Test: entensionsnaher Schubladentest unter Ausschaltung des Tractus! - Seitenbandhalt-Prüfung in Streckung und 30°-Beugung!

- Klin. U.: #

!!! Stets Seitenvergleich bei Schublade! - Vordere Schublade in Außenrotation -> anteromediale Knieinstabilität! - Vordere Schublade in Innenrotation -> anterolaterale Knieinstabilität! - Differenzierung vordere zur hinteren Schublade -> Blickbefund im Seitenvergleich!

- Pivot-Shift-Test: regelmäßig positiv bei isolierten VKB-Rupturen!

# => Kniegelenk unter Valgusstress + leichter Innenrotation von Streckung in Beugung # überführt (bei 20-40° Beugung rutscht laterale Tibiaplateu durch Zug des Tractus iliotibialis # von Subluxation in Reposition)!

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Dial-Test: # - vermehrte Außenrotation von 10-15° => Hinweis auf HKB-Läsion! # # - Zunahme Außenrotation in 90° vgl. mit 30° Flexion => Hinweis auf kombinierte ## # posterolaterale + hintere Instabilität! Außenrotationsrekurvatumtest: positiv -> Hinweis auf kombi. posterolat. + hintere Instabilität Zusatzuntersuchungen:! - Punktatbeurteilung: serös, blutig, Fettaugen! - Röntgen (nativ) in 3 Ebenen + gehaltene Aufnahme! - Stabilitätstestgeräte (KT 1000, Laximeter)! - CT: bei vorausgegangenen Bandrekonstruktionen o. zum Frakturausschluss sinnvoll! - MRT: hohe Sensitivität bei osteochondralen Begleitverletzungen + Diagnostik ligamentärer Verletzungen und Beurteilung der Menisci! - Arthroskopie: als rein diagnostisches Hilfsmittel überholt - zu hohe Kosten und Invasivität! Therapiemöglichkeiten:! Frische Verletzungen: # # # # # # # # # # # # #

- vor definitiver Diagnostik: Ruhigstellung! - nach definitiver Diagnostik: - konservativ-funktionell, ! # # # # - operative Minimalversorgung! # # # # - Bandrekonstruktion!

Kriterien: Prognose, Instabilitätsgefühl, Begleitschäden, sportl. Erwartungshaltung, Pat-Alter! Absolute Indikation primär operative Versorgung: ! - Kniegelenksluxation -> sofortige Abklärung Gefäß-, Nervenstatus erforderlich! - Ligamentäre Verletzung + Gefäßnervenverletzungen -> primäre Revision des Gefäßschadens!

- Ruptur lateraler Band-Komplex: Lat. Kollateralband + M. popliteus! # # # # # # # + Lig. arcuatum! # # # # # # # + Lig. popliteofibulare! # # # # # # # + Tractus iliotibialis! - Knöcherner Bandausriss: -> bei Primärversorgung Möglichkeit der anatom. Rekonstruktion! # # # -> Möglichkeit vollständiger Wiederherstellung! - Einklemmung Meniskusanteilen o. Knorpelflakes -> Primärversorgung notwendig um Folgeschäden-Vermeidung + Kniegelenksbeweglichkeits-Wiederherstellung! - Osteochondrale Fraktur -> Reposition + Refixierung primär erforderlich! Relative Indikation für primär operative Versorgung bei Bandverletzungen:! - reizarme Verhältnisse nach Unfall -> prim. Versorgung ohne wesentliches Arthrofibroserisiko! Relative Kontraindikation! - starker Reizzustand nach Unfall => Arthrofibrose# => erhebl. Bewegungseinschränkung! # # # # => Sekundäreingriffe => langer Leidensweg! Indikation für die prim. konservative Therapie: ! - isolierte mediale Seitenbandruptur, falls:! => kein knöcherner Ausriss => keine tibiale Avulsion => keine Bandanteile im Gelenk! - isolierte intrasynoviale Kreuzbandruptur! => 4 Wöchige Schienenbehandlung! -> sog. soft braces, d.h. Schienen ohne starren Rahmen! -> frühfunktionelle Behandlung + keine Bewegungslimitierung!

Kniebänder-Stabilisierung Derzeit häufigste Methode der Kreuzbandrekonstruktion: ! -> Bandplastik mit Semitendinosussehne! -> seltener mittleres Patellasehnendrittel! -> relativ selten Spendersehnen! 1. Transplantatentnahme! 2. Vierfach Legen des Transplantates! 3. Überbohren des Zieldrahtes! 4. Einbringen des femoralen Zielgerätes! 5. Säuberung des femoralen Bohrkanals!

6. Einzug des Transplantates! 7. Prinzip der „Button“ Verankerung femoral! 8. Kontrolle isometrischer, impingementfreier Lauf! 9. Tibiale Fixierung! 10. Wunderverschluss mit intracutaner Naht

Alternative Techniken:! - Vordere Kreuzbandplastik mit Patellasehnendrittel! - Vordere Kreuzbandplastik mit Harnstrings in Doppelbündeltechnik! Postoperative Behandlung nach isolierter VKB-Plastik:! - meist schienenfreie Behandlung # # - Sohlenkontakt 12 Tage! - Radfahren nach 6 Wochen # # - Laufsport nach 16 Wochen - Allgemeine Wiedereingliederung in den Sport nach 6 Monaten Criteria for safe return to full competitive sport (ISAKOS) - minimum 5 months following surgery! - stable knee on clinical or instrumented testing! - > 90% quadriceps strength compared to contralateral leg! - confidence with functional agility tests! Hintere Kreuzbandrekonstruktion: ! => Einzelbündeltechnik mit Semitendinosus- und Gracilissehne als 4x Transplantat Postop Behandlung nach isolierter HKB-Plastik:! - dynamische Schiene 12 Wochen # # - Sohlenkontakt 6 Wochen

- Woche 1-6 E/F 0/0/60, anschl. frei## - Laufsport nach 24 Wochen - Allgemeine Wiedereingliederung in den Sport nach 12 Monaten Zusätzliche Eingriffe:! Posterolaterale Stabilisierung -> Stabilisierung in modifizierter Technik nach Larson! - Durchzug nach proximal -> Fixierung proximal zw. Insertion LCL und Popliteus! Mediale Stabilisierung durch Reinsertion oder Bandplastik! - distale Reinsertion // Bandplastik mit Semitendinosus! _______________________________________________________________________________________!

VERLETZUNGEN HWS!

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Verkehrsunfall (frontal): Hyperflexions-Hyperextensionsmechanismus (Peitschenhiebverletzung)! Badeunfall (Kopfsprung): Hyperextension mit Stirnanprall! Sportunfall: meist kombinierter Rotationsmechanismus! Erhängen: Hyperextensions-Distraktionsmechanismus!

Erstbehandlung: Prognose entscheidend abhängig von primär. Verletzung, Lagerung u. Reposition am Unfallort —> Stabilisierung der HWS (ggf. Abnahme des Helmes)! Atlasfrakturen (2-13%, Berstungsfrakturen — Jefferson - ca. 1/3)! - Diagnostik: Rö, CT, ggf. MRT! - Einteilung nach Gehweiler Wichtig: Gehweiler 3 (Jeffersonfraktur) 3a meist stabil " " " " " " " " " 3b instabil Konservative Th. bei stabilen Frakturen —> Halskrause! Operative Th. bei instabilen Frakturen —> Osteosynthese (Dorsale Fusion; Halofixateur)! Probleme: - Pseudarthrosen# # - Osteoporotische Knochen # # - Zugangsmorbidität! Densfrakturen (häufigste Fraktur der HWS) Einteilung nach Anderson

- Diagnostik: Rö, CT, ggf. Funktionsaufnahmen! Therapie:# # # # # # #

- Typ I: konservativ in harter Krause! - Typ II: i.d.R. operativ —> Verschraubung; (Halo Fixateur)! - Typ III: i.d.R. konservativ in harter Halskrause -> bei Instabilität ggf. dorsale # Spondylodese!

1. Halo-Fixateur: Komplikationen: # - Pin-Lockerung, Pin-Infekte ## # # # - Drucknekrosen unter der Weste# !!! Müssen frühzeitig erkannt und behandelt werden !!!!

- Schraubenpenetration! - Patient baut sich Halo selbst ab!

2. Spondylolisthese HWK 2 (seltene Verletzung, Hangman's fracture, Einteilung nach Effendi)! Effendi I: keine Dislokation, Bandscheibe intakt! Effendi II: Dislokation, Bandscheibe defekt, keine Luxation! Effendi III: mit Luxation! Diagnostik: Rö, CT! Effendi I # Effendi II # # # Effendi III#

=> konservativ in Halskrause! => ggf. Konservativ harte Halskrause! => Typ IIb ventrale (ggf. dorsale) Verschraubung! => Operativ mittels Spondylodese!

OP-Verfahren: - Judet Verschraubung# - Dorsale Spondylodese#

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- Magerlverschraubung! - Ventrale Spondylodese!

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Untere HWS - Bewegungssegment (2 Wirbelkörper mit Bandscheibe und Gelenken)! - Besonderheit: => horizontale Anordnung der Facettengelenke -> 8-17° Flex/Ex pro Segment # # => rel. enger Spinalkanal im Verhältnis zum RM -> hoher Anteil begl. RM-Verletz.!

- v.a. Hochrasanzverletzungen und eher jüngere Patienten! - Neurolog. Defizite bei 43% (10% komplett)! - kompletter Querschnitt oberhalb C4 => Atemlähmung !! - spinaler Schock kann Querschnitt vortäuschen — Kortisontherapie kontrovers diskutiert! Diagnostik:# # #

- konventionelles Röntgen (Sensitivität 80%) — Komplett abbilden! - CT # # - MRT# # - ggf. Funktionsaufnahmen!

Instabilität (White and Panjabi)

- alle vorderen und hinteren Elemente zerstört! - 3,5mm horizontaler Versatz! - 11° Kyphose / Rotation im Vergleich zu einem benachbarten WK! Klassifikation nach AO! Therapie:# - Notfall-OP bei hochgradiger Instabilität oder Kompression! # # - dringliche OP bei verbliebener Instabilität nach Reposition (BS-Verletzung, # # Bandruptur)! # # - Konservative Therapie bei stabilen Frakturen, insb. Querfortsatzfrakturen u. # # Fraktur Proc. spinosi!

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Bsp. Monosegmentale ventrale Spondylodese C6/7 mit Beckenkammspan und H-Platte HWS-Beschleunigungs-Verletzung! - häufigste Verletzung bei ca. 200.000 Auffahrunfällen in Dtld. / 50.000/Jahr AU > 3 Tage! Therapie: # # #

- weiche Halskrause nach Frakturausschluss für einige Tage! - bei persistierenden Beschwerden Funktionsaufnahmen /ggf. MRT!

Probleme:# - Beschwerden i.d.R. nach spätestens 6-12 Wochen weg! # # - Chronifizierung der Beschwerden?! # # - häufige Ursache für gerichtl. Auseinandersetzung! _______________________________________________________________________________________!

FRAKTUREN BWS UND LWS! 1. T1-T10 kyphotischer thorakaler Anteil! 2. T11-L2 thorakolumbaler Übergang! 3. L3-L5 lordotische untere LWS!

Sonderstellung: thorakolumbaler Übergang! => 2/3 aller WS-Verletzungen!

Anatomische Besonderheiten:! - Übergangsbereich Kyphose zur Lordose! - Stabilisierende Wirkung des Thorax entfällt rasch! - meist Folge schwerer Traumata - 50% Verkerhsunfälle, Hochrasanztraumen! - Spinalkanalweite steigt an - 35% Sturz aus großer Höhe! - Arbeits und Sportunfälle, Suizidversuche! ! CAVE: angeschnallte Verletzte signifikant weniger neurolog. Ausfälle!

Diagnostik: ! 1. Röntgenbild in 2 Ebenen — Wichtig: Alignement (dorsal, ventral) + Knöcherne Strukturen! 2. CT mit Rekonstruktion — bessere Beurteilung Verletzungsausmaß, Hinterkantenbeteiligung, Spinalkanaleinengung! 3. MRT bei progredientem neurolog. Defizit — Myelonschäden, Liquorbreite, Verhältnis RM + knöch. Strukturen, Bandscheibenläsion, Bandläsionen! Frakturen! Typ A, Magerl et al. — Wirbelkörperkompression A1 Impaktionsbrüche // A2 Spaltbrüche // A3 Berstungsbrüche Typ B, Magerl et al. — Flexions-/Distraktionsverletzung, Verletzung vord.+hint. Wirbelelemente mit Distraktion! B1 lig. Flexions-Distraktions-Verletzung!

B2 ossäre Flexions-Distraktions-Verletzung! B3 Hyperextensions-schwerverletzung durch die BS! Typ C, Magerl et al. — Rotationsverletzung, Verletzung vord.+hint. Wirbelelemente mit Distraktion! C1 Typ-A-V. + Rotation // C2 Typ-B-V. + Rotation // C3 Rotationsscherbrüche (Slicefraktur)! Konservative Therapie: stabile Fraktur ohne Korrekturnotwendigkeit! - z.B. Hyphose 15-20° (Liegen/Stehen?)# # - Alter! - Höhenverlust bis 50%# # # # - Knochenqualität / Osteoporose! - Hinterkantenbeteiligung! Typ A1 = ohne Hinterkante = stabil! => symptomatisch, Bettruhe, Analgetika! => Physiotherapie# # ! => Kräftigung der Muskulatur (Rücken, Bauch)! => 3-Punkte Korsett, ggf. angepasstes Korsett! => aufrechtes Sitzen!! Operative Therapie: instabile Frakturen! d.h. eventuell A(3) Frakturen, B + C Verletzungen, neurologisches Defizit! - notfallmäßig: neurlogische Symptomatik, insb. bei Progredienz! - früh elektiv: übrige Patienten! - Dorsales Vorgehen# # - Winkelstabiles Implantat# => Laminektomie, Hemilaminektomie!

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- Spinalkanal wiederherstellen!

Planung ventrales Vorgehen: Beurteilung der Bandscheibe (MRI, Diskografie)! Therapie Reposition: Lordosierende Lagerung a...