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Zusammenfassung der Vorlesung und der IKLICs Urologie...

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Urologie I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

urologische Leitsymptome und Differentialdiagnosen urologische Notfälle Andrologie Urolithiasis Harninkontinenz benigne Prostatasyndrom Urologische Onkologie rekonstruktive Urologie

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I: urologische Leitsymptome und Differentialdiagnosen Hämaturie • Mikrohämaturie: o unter dem Mikroskop > 5 Erys pro Gesichtsfeld bei 400x • Makrohämaturie o rötliche Verfärbung des Urins § rötlich tingiert » 0,25 % Blutbeimengung § fleischwasserfarben » 1 % Blutbeimengung § dunkelrot > 5 % Blutbeimengung • Differentialdiagnosen o häufige § UrothelCa (Harnblase) à SZlos § Glomerulonephritis / Harnwegsinfekte (Zystitis, Pyelonephritis) • unkomplizierte Harnwegsinfektion: ♀mit o keine relevanten funktionellen / anatomischen Anomalien o keine relevanten Nierenfunktionsstörungen o keine relevanten Begleiterkrankungen/ Differenzialdiagnosen o Therapie: 3 g Fosfomycin, Nitrofurantoin • komplizierte HWI o s.o. o ♂,%SS, DM, Immunsuppression, MDR Erreger ! o rezidivierend HWI (3 HWI/ a; 2 HWI/ ) " § Nierensteine / Harnleitersteine § Fremdkörper (z.B. Dauerkatheter) § benigne Prostatahyperplasie (Prostatavarizen) o selten § belastungsinduzierte Hämaturie (Mikro- ± Proteinurie) § Blasensteine § Tumoren Urethra / Ureter / Nierenbecken § Endometriose • Diagnostik o nephrologische Diagnostik § Krea Urinmikroskopie (Erythrozytenmorphologie bei Mikrohämaturie) o Infektdiagnostik § Urinhygiene o Tumordiagnostik § Zystoskopie (SZlose Makrohämaturie) § Urinzytologie/BildgebungobererHarntrakt o Steinleiden § Sonographie/Röntgen/CT o Fremdkörper § Anamnese/Endoskopie/Röntgen Flankenschmerz

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Differentialdiagnosen o häufige § Nierenstein / Harnleiterstein § Pyelonephritis § Wirbelsäulenbeschwerden § Intercostalneuralgie § Nierentrauma § Ureter/Ureterabgangsenge o seltener § Hantanephritis (bd. SZ) § Nierenvenenthrombose § Harnleitertumor § Morbus Ormond • Diagnostik o Anamnese § kolikartige Schmerzen, Trauma, Dysurie, bewegungsabhängige Schmerzen, Fieber o Urinstatus & Laborkontrolle (Infektion, Kreatinin, ggf. Hantaserologie) o Sonographie + weitere Bildgebung § Hydronephrose • in SS normal à re. Ureter zw. M. psoas & Frucht komprimiert • ohne Beschwerden keine Therapie da selbstlimitierend • Therapie o Harnableitung bei Harnstau § Indikationen für frühe Ableitung: • neuer Harnstau • Fieber/Sepsiszeichen • Flankenschmerzen • schweres Nierenversagen § sonst erst Isotopennephrographie (= Nierenszintigraphie) § Modus: • retrograde Ableitung via Harnleiterschiene • perkutane Nephrostomie Hodenschmerz • Differentialdiagnosen o häufige § Hodentorsion • operative Freilegung § Epididymitis § Hydrozele • Wasseransammlung in Cavitas serosa scorti • langsame & progrediente skrotale Größenzunahme § Spermatozele • Zyste des Nebenhodens § Varikozele •

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Erweiterung Plexus pampiniformis Ätiologie: Abflussbehinderung durch rechtwinklige Mündung der linken V. testicularis • Klassifikation o subklinisch à Nachweis im Doppler Sono o I° à Palpation unter Valsalva o II° à Palpation ohne Valsalva o III° à sichtbar • Therapie o Sklerosierung / inguinale Ligation distaler Harnleiterstein Leistenhernie / Hodentrauma • •

§ § o seltene § Hodentumor § Hodeninfarkt § Tuberkulose-assoziierte Epididymitis

II: urologische Notfälle Ätiologie • allgemeine Notfälle o HWI § Pyelonephritis § Zystitis/Urethtitis/Prostatits § Epididymorchitis o Nierenversagen / Harnstau ฀ Harnverhalt / Tamponade ฀ Steinkolik o Paraphimose o Hodentorsion o Priapismus • Trauma o Niere o Ureter, Blase, Urethra o Hoden, Penis /-fraktur Urolithiasis • Klinik • kolikartiger SZ à akuter, stärkster Schmerz § + Übelkeit, Brechen, Kollaps § + Ausstrahlung, Miktionsschwierigkeiten § Steinlage à SZ Lokalisation • proximaler Ureter Flanke • mitllerer Ureter Unterbauch • distaler Ureter Leiste / Skrotum / Labien • prävesikal Glans / Klitoris § + KlopfSZ Nierenlager • Hämaturie • „stumme“ Steine

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§ unspezifische Schmerzen § Antibiotikaresistente HWI à Ursache nicht behoben Paraphimose = "spanischer Kragen" • Relativ enge Vorhaut hinter Eichel zurückgezogen à Anschwellung in Folge der Lymphstauung à Gefahr der Ischämie bis Eichelnekrose • Diagnostik = Inspektion à schmerzhaftes Vorhautödem • Therapie o Konservativ: lokale Anästhesieà manuelle Eichelkompr. à Vorhautreposition o Chirugisch: Zirkumzision Akutes Skrotum • Klinik o akuter, starker, meist einseitigen SkrotumSZ (Hodensack) o + Allgemeinsymptomen: Übelkeit & Erbrechen o + (einseitige) Schwellung + Rötung + DruckSZ Hodentorsion • Epidemiologie: < 2 a und zwischen 15. & 20. LJ • Definition & Pathophysiologie o Torsion des Funiculus spermaticus spontan / durch plötzliche Bewegung o à Blutzufuhr zum Hoden unterbrochen à Notfall • DD: o Hydatidentorsion [Relikt Müllergang à Morgagni-Hydatide] o Fournier-Gangrän (nekrotisierende Fasziits im Leistenbereich) § Debridement • Diagnostik o Inspektion: Hochstand des betroffenen Hodens + extremer DruckSZ o Doppler-Sonographie: keine Durchblutung • Therapie: o manuellen Retorquierung (Beginn < 4 h) § „Wird der Hoden Dir zur Qual, dreh ihn dir nach lateral.“ o operative Freilegung (innerhalb 6 h) + Abtragung Nekrose Akute Epididymitis (Nebenhodenentzündung) • Epidemiologie: kleine Jungen + ältere Männer o Ausschluss STD • Klinik: progrediente SZ (h à d) + Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost) • Diagnostik: o Inspektion: Rötung und Schwellung des Skrotums o Ultraschalluntersuchung o Labor: Entzündungszeichen + Urinuntersuchung • Therapie: Antibiotika + suppurativ Bettruhe, Hochlagerung & Kühlung Orchitis (Hodenentzündung) • Klinik: langsam progrediente SZhafte Hodenschwellung (auch bd.) o häufig im Rahmen einer Mumpsinfektion (Viren) • Therapie: Bettruhe, Hochlagerung & Kühlung Epididymoorchitis • ähnlich wie akute Epididymitis Priapismus

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Definition: Erektion > 2 h Klassifikation o low-flow-Priapismus à > 90 % § Pathophysiologie • Ischämie durch Versagen der natürlichen Abschwellung • à venöse Stase in Corpora cavernosa [P(Schwellkörper) > diast. RR] • à Lähmung glatte SchwellkörperM durch Ischämie • à Verstärkung des Priapismus (Circulus vitiosus) § BGA: pH & pO2 ß, pCO2 Ý § Klinik: SZ, volle Steife & livide Farbe § Therapie: • Gabe von vasoaktiven Substanzen und Heparin • Shunt-Anlage (Corpus cavernosum à Corpus spong.) o high-flow-Priapismus § Pathophysiologie • übermäßiger arterieller Einstrom bei suff. Abfluß à keine Ischämie § BGA: normale BGA § Klinik: partielle Steife, pulsatil § Therapie: • Beobachtung • angiographische Embolisation Penisfraktur • Definition o traumatische Ruptur d. Corpora caver. (Tunica albuginea) d. erigierten Penis o à Biegetrauma bei GV, Masturbationstechniken • Klinik: Peniskrümmung + progredientes subkutanes Hämatom • Diagnostik: Sono [Defekt Tunica albuginea] + ggf. MRT (Schwellkörperschaden?) • OP: Rupturnaht à Druckverband + sexuelle Karenz akuter Harnverhalt • Ätiologie o benigne Prostatahyperplasie + Alkoholkonsum o Obstruktion: Urethrastriktur, Konkremente, Koagel, Tumor o Infektion: Prostatitis, Urethritis o neurologische Erkrankung: Bandscheibenvorfall, RM Kompression, Apoplex o postOP: Spinalanästhesie o Medis: trizyklische Antidepressiva (anticholinerg), Sympathomimetika o Trauma • Therapie: suprapubische Katherterisierung urologische Traumatologie • Niere am häufigsten betroffen, Blase sehr häufig bei Polytraumata • Genital häufiger solitär • Nierentrauma (90 % stumpfes Trauma) o Klinik: Prellmarken, DruckSZ, Makrohäamturie, Schock • •

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o Diagnostik: Urinstatus, Sonographie (Koller/Morrison), CT o Unterteilung § I° Nierenkontusion + subkapsuläres Hämatom § II° Parenchymeinriss < 1 cm. + retroperitoneales Hämatom § III° Parenchymeinriss > 1 cm. + retroperitoneales Hämatom § IV° + Nierenbeckenkelchsystem + Urinom § V° zertrümmerte Niere à vollständiger FKT Ausfall Uretertrauma o Ätiologie: selten, meist iatrogen o Klinik: Hämaturie, Peritonismus o Diagnostik: CT, AUR o Therapie: End-zu End-Anastomose Blasentrauma o extraperitoneale Blasenruptur § häufigere Verletzung (80 - 90%) § Becken # in 80 - 100% § Verletzung durch Knochenfragmente § Therapie: meist konservativ (Urinableitung) o intraperitoneale Blasenruptur § plötzliche Krafteinwirkung auf volle Blase § hohe Rate an kombinierten Verletzungen § hohe Mortalität! (20%) § Therapie: chirurgisch Urethratraume o Ätiologie § Männer mit Becken-# oder “straddle injury” (Fahrradstang) § selten iatrogen / auto-erotisch o Diagnostik: retrograde Urethrographie o Therapie § suprapubische Katheterisierung § OP primär nur bei instabilem Patient, innerhalb von 2-3 d Hodentrauma o Klinik: skrotale & abdominale SZ ± Übelkeit o Diagnostik: Sono [Perfusion!], (MRT) o Therapie § stumpf à konservativ § Perforation à OP Penistrauma o Therapie: fast immer operativ o Komplikationen: Deviation, erektile Dysfunktion, Sensibilität ß, FKT ß

III: Andrologie Allgemeines • Lehre der männlichen Fortpflanzungsfunktionen & deren Störungen o Querschnittsbereich Endokrinologie, Urologie & Dermatologie

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erektile Dysfunktion • chronische Erektionsstörung (mind. 6 m), mind. 70 % der GV Versuche frustran à Leidensdruck wichtig • Neurophysiologie o sexuelle Erregung + Glanssensibilität à ZNS à Parasympathikus S1-3 à Nn. splanchnici pelvici à Nn. erigentes à Corpora cavernosa à cGMP-Liberation à NO-Liberation à Erektion o arterielle Stauung (aus. A. profunda penis) der Gefäßschwämme in Corpora cavernosa à venöse Stase bei Selbstkompression innerhalb Tunica albuginea • Ätiologie o neurogene Ursachen § Degeneration, Rückenmarkstraumen, Stroke, Neuropathien § Verletzungen (Prostatektomie, Rektumresektion, Radiotherapie) o vakuläre Ursachen § art. Hypertonie, KHK/pAVK § metabolisches Syndrom (D.m., Hyperlipidämie) o hormonelle Ursachen § Testosteronmangel (Syndrom) § Hyperprolaktinämie § Hyper-/Hypothyreose § Glukokortikoidhaushalts-Störungen o anatomische Ursachen o Noxen § Nikotin, Alkohol, Drogen o psychologische Ursachen § Leistungsdruck o Medikamente § Antihypertensiva (ß-Blocker, Diuretika) § Antidepressiva, Neuroleptika § Antiandrogene • Diagnostik o Anamnese § Sexualanamnese, Libido, morgendliche Erektionen, Medis, Op´s, o Erictile Hardness Score § 1 à Penis größer, nicht hart § 2 à hart, aber nicht für Penetration ausreichend § 3 à hart, für Penetration ausreichend § 4 à maximal hart o körperliche Untersuchung § Hoden: Größe, Festigkeit, Tumor § Brust: Gynäkomastie § Schambehaarung § Penis: Phimose, Induratio penis plastica § DRU (PSA) o Labor § Blutzucker, HbA1c

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§ §

Hormonwerte PSA (> 45 a)

Therapie o Sildenafil Heimtest § à negativ trotz Ausdosierung à SKIT o Schwellkörper-Injektionsdiagnostik (SKIT) + DopplerSono § Prostaglandin E intracavernös gegeben à physiologisch Erektion § Flußbestimmung mittels Doppler • arterielle Perfusionsstörung (pAVK) • veno-oklusive Störung § CAVE: Priapismus o PDE-5 ^ § Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil [1xd] , Avanafil § sexuelle Erregung notwendig à cGMP (&àNO) erhöht § CAVE: keine Nitrate & frischer Myokardinfarkt o Stoßwellentherapie § I: vaskuläre erektile Dysfunktion § Gefäße zu Neoangiogenese angeregt o Vakuumerektionshilfen + prox. Penisring o Schwellkörper-Autoinjektion (SKAT) § Selbstständige Prostaglandin E Injektion § CAVE: Priapismus, Schwellkörperfibrose o transurethrale Prostaglandin E Applikation § keine Injektion, aber geringere Erfolgsrate o Schwellkörperprothetik o Testosteron Substitution bei erektiler Dysfunktion und Testosteronmangel Induratio penis plastica = M. Peyronie • Ursache unbekannt (Mikrotraumata), Komorbidität bei M. Dupuytren o Prävalenz ca. 5 % • Entzündung (12 m) à Vernarbung der Tunica albuginea à fibrotische Plaques o Deviation nach dorsal / lateral o SZ o Erektile Dysfunktion • Therapie (15% spontane Rückbildung) o medikamentöse & extrakorporale Stoßwellentherapie § SZ ß, Deviation konst. o Operation § nach Entzündung à 6 m Befund konstant und keine Penetration mgl. unerfüllter Kinderwunsch / Infertilität • keine SS innerhalb eines Jahres bei regelmäßigem, ungeschütztem GV o 15 % der Paare § je 40 % ♂/♀; 20 % ♂&♀ • Ätiologie o andrologische Ursachen § Maldeszensus testis § Voroperationen mit Obstruktion der Samenwege (LH-OP) •

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Varikocele testis Infektionen, Mumpsorchitis (Spermiogenese), Chlamydien (Obstruktionsproblem) o Allgemeinerkrankungen § Diabetes mellitus, Leber-/Nierenschäden, Mukoviszidose o Berufliche Faktoren § Stress, Hitzeexposition?, Chemikalien? o Genetische Faktoren § CBAVD: congenital bilateral aplasia of vasdeferens (Mukoviszidose assoziiert, CFTR Gen) § Mikrodeletion (AZF a/b/c) § Klinefelter- und andere Syndrome o Noxen § Zytostatika (je nach Medikament, Dosis, Zyklen) § Nikotin, Alkohol § Östrogene in Nahrungsmitteln Diagnostik o Anamnese: s.o. o körperliche Untersuchung § Körperentwicklung • Behaarung, Brustwachstum § Genitaluntersuchung • Hoden: Größe, Tumor, Varikozele § Allgemeinstatus • Geruchssinn à Kallmann-Syndrom o Ejakulatdiagnostik § Gewinnung • Karenz von 2-7 d + Untersuchung zweier Ejakulate § Spermien • Anzahl à Konzentration, Beweglichkeit, Morphologie, Vitalität § Mikrobiologie à Infektion? § Biochemie: Fructose o Azospermie à Testung auf genetische Störungen Therapie o keine kausale, dann: § opertive Spermiengewinnung à (Micro) testikuläre Spermienextraktion § assistierte Reproduktion • Insemination • In-Vitro-Fertilisation / intracytoplasmatische Spermieninjektion § §

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IV: Urolithiasis Allgemeines

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Epidemiologie • Gipfel 30. – 60. LJ à Lebenszeitprävalenz 5 % § Inzidenz Ý: mehr Detektion Ý + andere Ernährung + Bewegung ß • ♂>♀ • Risikofaktoren § Übergewicht § anatomische urogenitale Engen § IBD: chronisch entz. Darmerkrankungen (D Elektrolyte) § Ernährung: NaCl Ý, Protein Ý, Ballaststoffe ß • Klinik • kolikartiger SZ à akuter, stärkster Schmerz § + Übelkeit / Erbrechen, Kollaps § + Ausstrahlung, Miktionsschwierigkeiten § Steinlage à SZ Lokalisation • proximaler Ureter Flanke • mitllerer Ureter Unterbauch • distaler Ureter Leiste / Skrotum / Labien • prävesikal Glans / Klitoris • à wandert § + KlopfSZ Nierenlager • Hämaturie • „stumme“ Steine § unspezifische Schmerzen § Antibiotikaresistente HWI à Ursache nicht behoben • Diagnostik • Anamnese: Rezidiv? • Urinstatus: Mikro- / Makrohämaturie? • Labor: Blutbild, CRP, Krea § Infekt? Niereninsuffizienz? • Sonographie § echoreicher Stein + echofreier Schallschatten § Harnstau: Nierenbecken-Kelch-System Ektasie • Ausscheidungs-Urographie (AUG) § wasserlösliches KM à mehrere Röntgenbilder des Abdomens / Nieren • Low-Dose-Nativ-CT: Konkrementnachweis (geringe Kontrastierung reicht) • Differentialdiagnosen • Appendizitis, Adnexitis, Divertikulitis, Ovarialzyste • Choledocholithiasis • Hodentorsion, -entzündung • Aortenaneurysma • Lumbalgie Steinarten • Calcium-Oxalat 75 % schattenbildnend im Röntgen o Monohydrat > Dihydrat à stabiler o RF: Hyperkalziurie, Hyperoxalurie (Kaffee, Nüsse), IBD • Struvit 10 % gering schattenbildnend im Röntgen •

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o RF: chron. / rezid. Harnwegsinfekte à alkalischer à Ammoniumionausfall § Circulus vitiosus • Harnsäuresteine 5-10 % nicht schattenbildnend im Röntgen o RF: Hyperurikämie (purinhaltige Diät) § Chemolitholyse möglich • Calcium-Phosphat stark schattenbildnend im Röntgen o RF: Hyperparathyreoidismus, distale renal-tubuläre Azidos • Exoten o Zystinsteine à Zystinurie o Xanthinsteine à Defekt Xanthinoxidase (Allupurinol) § à jeweils ätiologisch Gendefekte à Urolithiasis im Kindesalter • medikamentös induzierte Steine o Kristallisation des Wirkstoffs im Harn § Aciclovir, Indinavir, Sulfonamide, Allopurinol, Antibiotika Therapieoption • symptomatisch • SZ-Therapie: Metamizol (Analgesie & Spasmolyse) + ggf. Morphin • Harnableitung § I: therapierefraktären SZ, Infektion, Fornixruptur, postrenales NV § Harnleiterschiene / perkutane Nephrostomie • medikamentös • Litholyse • Expulsionstherapie: a-^ (Tamsulosinà Tonus glatte M ß) • operativ • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [SWL] • Ureterrenoskopie (+ Laserlithotripsie) [URS] à direkte Steinentfernung • perkutane Nephro-Lithtomie [PNL] à gr. Steinlast sanierbar Therapiealgorithmus • Nierensteine § > 20 mm à PNL > OP / SWL § 10 – 20 mm à SWL > PNL / URS § < 10 mm à SWL / OP > PNL o Unterpol-Stein à je nach Situation • Ureterstein o proximaler Stein § > 10 mm à URS > SWL § < 10 mm à URS = SWL o distaler Stein § > 10 mm à URS > SWL § < 10 mm à URS = SWL Metaphylaxe • Trinkmenge (2,5 l / d) + Bewegung Ý • Ernährungsänderung: NaCl ß, Protein ß, Ballaststoffe Ý • je nach Stein

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V: Harninkontinenz Allgemeines • Definition o unfreiwilliger Urinverlust o soziales und / oder hygienisches Problem à Nachfragen! o objektiv nachweisbar (Wie viel Verlust?) • Prävalenz o Prävalenz Ý bei ♀ ab SS-Alter [Ü25 6 % à Ü45 12 % à Ü75 16%] o Prävalenz bei ♂Ýerst ab Ü65 (6 %) deutlich an à Ü 85 16 % • Anatomie o äußerer SchließM mit zwei Anteilen § äußerer SchließM Anteil: nicht rein zirkulär, ventral siegelringartiger willkürlicher M § innerer SchießM Anteil: nicht-willkürlicher M o Innervation § Parasympathikus: M. detrusor vesicae § Sympathikus: unwillkürlicher innerer & äußerer SchließM • + FKT antegrade Ejakulation § N. pudendus: willkürlicher äußerer SchließM • Risikofaktoren o Alter, Adipositas (metabolisches Syndrom) o Schwangerschaft / Geburt o Operationen o Chron. Lungenkrankheit, anstrengende berufliche Tätigkeit, chron. Obstipation o neurologische Erkrankungen Inkontinenzformen • Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz) o Pathophysiologie § Fehlfunktion des SchließM • ♀à Hypermobilität der Urethra o Einteilung: § I° Husten, Tragen schwerer Lasten § II° Aufstehen, Gehen § III° Liegen, in Ruhe o 49 % ♀%8 % ♂% • Drangharninkontinenz (OAB: over active bladder) o Pathophysiologie § Fehlfunktion / ÜberFKT M. Detrusor vesicae / Schaden der Innervation • motorische: Spastik • sensorische: neurogene Detrusorhyperaktivität (Hyperreflexie) o Klinik: imperativer Harndrang + unwillkürliche Miktion o 73 % ♂%22 % ♀ • Mischharninkontinenz • Inkontinenz bei chronischer Harnretention (Überlaufinkontinenz) o Pathophysiologie: erhöhter Auslasswiderstand

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extraurethrale Harninkontinenz (z.B. vesikovaginale Fistel) o Pathophysiologie: kontinuierlicher Urinverlust nach extraurethral o Untersuchung: vaginale Untersuchung nach Blaufärbung des Urins Diagnostik • Anamnese o Inkontinenzanamnese § n (Vorlagen), bei Belastung, imperativer Harndrang, immer? o Trinkmenge § Trink- & Miktionstagebuch o HWI? à Infektzeichen, Hämaturie o à Risikofaktoren o Medikamente § Diuretika (Gabe über den Tag ggü. Einmalgabe am Morgen) • Sonographie o chron. Harnretention à Restharnmenge? à Harnstau? o Konkremente o Raumfoderungen, Prostatahyperplasie • Untersuchungen o Urowflometrie o Urethrozystoskopie o vaginale Untersuchung (+ Pressen à Senkung) o Stresstest o Urodynamik à Blasendruckmessung o dynamisches Beckenboden MRT § Rektum mit US Gel gefüllt § Miktion und Defäkation im MRT Therapie • allgemeine konservativ Therapieansätze o Toilettentraining o Trinkverhalten & Vorlagenversorgung o Kondomurinal o kritisch: Katheterableitung bei Restharnbildung [CAVE: p (Infektion) Ý, Katheterwechsel, p (Malignom) Ý] • OAB – Therapie o konservativ: § Biofeedback § Elektrotherapie • perkutane Tibialis Stimulation o Verschaltung auf Sakralniveau à Neuromodulation § Medikamente: Anticholinergika & ß3-Agonisten • M3-R à Blasenkontraktion, Darmbeweglichkeit, Drüsensekretion & Akkomodation à viele NW • ß3-R à Detrusorrelaxation à SpeicherFKT o operativ: § sakrale Neuromodulation = BlasenSM • gluteale Implantation von SM in Höhe S3/4 Pl. Sacralis •

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o Testung auf anale Kontraktion à richtig...