7. Valoración analítica de la rodilla PDF

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Fisioterapia VFAL I (EEII) Laia Mingolla y Christian Centellas TEMA 7: DE LA RODILLA 1. Cuando viene un paciente lesionado de la rodilla los pasos a seguir son: 1. Anamnesis sospecha. 2. global confirma la necesidad de un determinado test. 3. requiere hacer unos determinados tests para saber que tie...

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2º Fisioterapia

VFAL I (EEII)

Laia Mingolla y Christian Centellas

TEMA 7: EXPLORACIÓN DE LA RODILLA (VALORACIÓN ANALÍTICA) 1. Introducción Cuando viene un paciente lesionado de la rodilla los pasos a seguir son: 1. Anamnesis  sospecha. 2. Valoración global  confirma la necesidad de un determinado test. 3. Valoración analítica  requiere hacer unos determinados tests para saber que tiene la persona.

2. Tests para el ligamento cruzado anterior (LCA) + LLE + LLI + CP Generalmente la lesión del LCA se produce por movimientos combinados pero el más normal es ADD, flexión y RI de la EEII o movimientos de giro, RE y varo. Normalmente la persona nota un chasquido y a veces se oye, además presentará inestabilidad de la rodilla y presentará sangrado por lo que se hace una resonancia pero no hay que hacerla en fase aguda, ya que puede haber una ocasión que en una rotura parcial el edema y se encuentra desplazado por lo que parecerá una rotura total. 2.1. Test del cajón anterior El test del cajón anterior se puede hacer en 3 posiciones: rotación neutra, rotación interna y externa. 2.1.1. Cajón en Rotación Neutra (CARN) El test del cajón en Rotación Neutra (CARN) es altamente sensible pero no es muy específico. Puede dar positivo, principalmente, en lesión del LCA pero también en lesiones de meniscos (lesión del cuerno posterior), ligeramente a alteraciones de ligamentos colaterales y capsula posterior y sus anexos. Es conveniente hacer la maniobra de forma suave y lenta para que la persona se relaje. o

El paciente se encuentra en decúbito supino con una pierna en extensión y la que se va a valorar en flexión. El fisioterapeuta apoya los pulgares delante de los cóndilos femorales y se sienta encima del pie para estabilizar la pierna y con los cóndilos fijados se hace un movimiento pequeño llevando la tibia hacia delante. Si da negativo se hace de forma intensa.

2.1.2. Cajón en Rotación Interna (CARI) El test del cajón anterior en Rotación Interna (CARI) da positivo cuando hay una lesión del LCA y de las fibras que forman parte del PAPE, es decir, punto del ángulo postero-externo. o

Para hacer el movimiento del cajón, previamente, se bloquea la rodilla en RI. Se hace de forma bilateral para comparar.

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2.1.3. Cajón en Rotación Externa (CARE) El test del cajón anterior en Rotación Externa (CARE) da positivo en una lesión del LCA y del PAPI, es decir, punto del ángulo postero-interno. o

Para hacer el movimiento del cajón, previamente, se bloquea la rodilla en RE. Hay que hacerlo de forma bilateral para comparar.

2.2. Test de Lanchman El test de Lanchman es un test un poco menos sensible y más específico. Se hace con una leve flexión de rodilla, a 30 grados más o menos. No da positivo en tantas estructuras como el cajón anterior. o

Es parecido al cajón anterior pero con la rodilla en semiflexión. Dependiendo de la estatura del paciente y el fisioterapeuta se puede hacer una pequeña contrapresa. Se estabiliza fémur y con un brazo de palanca proximal con la mano caudal se traslada la tibia hacia proximal.

2.3. Pivot shift El Pivot shift es un test mucho menos sensible pero más específico. Consiste en la inestabilidad rotacional en las estructuras del LCA y, normalmente, da positivo el ligamento cruzado anterior está roto sí o sí, a causa de su alta especificidad. o

Al hacer el test el movimiento es nulo, es decir, no se nota nada si es normal. Consiste en que desde el pie se hace una RI de toda la EEII y manteniéndola se añade una sobrepresión de la cara postero-externa de la tibia y el peroné. Desde aquí se pasa de extensión a flexión, para que dé positivo se tiene que notar un movimiento de salto en los 15-30º del recorrido hace una flexión y extensión.

2.4. Test del varo forzado El test del varo forzado es principalmente del ligamento lateral externo y de capsula posterior externa y del tendón del poplíteo con una semiflexión de 10-30º, en cambio, si se hace a 0º puede dar positivo con una lesión del LCA y el LCP. o

Se puede hacer de dos maneras. El fisioterapeuta busca abrir la articulación por lo que el brazo de palanca es grande. Se hace a 0º y después de 10-15º es suficiente pero se puede hacer a 30º de flexión. Se hace con una mano interna en la interlinea articular y con la mano externa en el tobillo por afuera y con la dirección de los antebrazos hacia donde quiero empujar. La segunda opción es con la presa en la axila las otras manos en la parte proximal de la tibia y el peroné y se desplaza toda la rodilla en bloque hacia el varo. En pequeña flexión hacia el varo. 2

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2.5. Test del valgo forzado El test del valgo forzado es principalmente para el ligamento colateral interno pero cuando se hace el valgo forzado a 0º indica el ligamento lateral interno y puede ser también del LCA. En cambio, con unos grados entre 10 o 15-30º flexión es indicativo de la lesión o rotura del ligamento lateral interno. o

Se puede hacer de dos maneras. El fisioterapeuta busca abrir la articulación por lo que el brazo de palanca es grande. Se hace a 0º y después de 10-15º es suficiente pero se puede hacer a 30º de flexión. Se hace con una mano externa en la interlinea articular y con la mano interna en el tobillo por afuera y con la dirección de los antebrazos hacia donde quiero empujar. La segunda opción es con la presa en la axila las otras manos en la parte proximal de la tibia y el peroné y se desplaza toda la rodilla en bloque hacia el valgo. En pequeña flexión hacia el valgo.

2.6. Test de recurvatum + RE El test de recurvatum + RE es típico del LCA y de la cápsula posterior. o

Si se hace tirando del dedo gordo o metatarsiano, ya se hace una RE casi automática por estar dentro de la línea media. Se hace un movimiento de extensión de rodilla hacia la RE. Las manos del fisioterapeuta se ponen cogiendo el primer metatarsiano y la otra fijando el fémur en su parte distal.

3. Tests de meniscos La palpación del menisco es la más sensible y la menos específica, se diagnostica por palpación clínica o anamnesis. Generalmente las lesiones de cuerno posterior dan dolor en flexión máxima. El mecanismo de lesión del menisco no es atribuible a un mecanismo directo (asociado a rotura del LCA y degenerativo). El paciente empieza con un dolor en la interlinea que aumenta con el tiempo pero en lesiones traumáticas se produce a causa de una RI de pierna. La palpación se hace por detrás de la rodilla y se mete el dedo en la interlinea aunque no se note el menisco sino que el paciente presentara dolor cuando se hace en semiflexion de rodilla. El cuerno anterior se palpa en rotación interna homolateral para el menisco interno, en cambio, si se hace en rotación externa se notara un agujero en la interlinea articular. Es al revés en el menisco externo. A la palpación se busca el tipo de tacto que es denso, duro y homogéneo. Si es viscosa o como un poco deformable es que el menisco esta con edema o un infiltrado de grasa, en cambio, si se nota un bulto puede ser un quiste meniscal o un trozo de menisco que se haya roto, es decir, fuera de la interlínea articular. 3

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Valoración de los signos clínicos en las lesiones meniscales: 1. Dolor en la interlínea: sensibilidad 85%, especificidad 30%. 2. Dolor en la flexión forzada: sensibilidad 51%, especificidad 70%. 3. Mc Murray +: sensibilidad 29%, especificidad 96%. 4. Bloqueo en extensión: sensibilidad 44%, especificidad 86%. 5. Test de Apley +: sensibilidad 16%, especificidad 80%. 6. Dolor a la palpación: Muy sensible pero poco específico. 3.1. Test de Mc Murray El test de Mc Murray tiene una especificidad bastante alta y una baja sensibilidad pero cuando da positivo, lo más seguro es que esté roto. o

Busca pellizcar el menisco y manteniéndolo se hace una flexo-extensión.

3.1.1. Menisco interno Para valorar el menisco interno se hace un varo forzado y una vez se tiene pellizcado el menisco se pasa de una flexión submáxima a ir hacia la extensión manteniendo la compresión y buscando un dolor en la interlinea interna y un chasquido audible que el paciente reconozca como su síntoma. La mano del fisioterapeuta se coloca detrás de la rodilla para evitar el recurvatum forzado y realizaremos una presa axilar del pie. Se puede repetir para su especificidad en RI o RE para el cuerno anterior o posterior, respectivamente. 3.1.2. Menisco externo Para valorar el menisco externo se utiliza una presa axilar con un valgo forzado y se pasa de flexión a extensión con una mano evitando el recurvatum. Hay que tener cuidado no producir un test de conflicto, ya que comportaría un dolor en la cadera. Se puede repetir para su especificidad en RE o RI para el cuerno anterior o posterior, respectivamente. 3.2. Test de Apley El test de Apley se hace con el paciente en decúbito prono y flexión de rodilla y se da compresión, apoyándose el fisioterapeuta, en la rodilla y una vez se está así se hace RI o RE buscando hacer una impactación de los cuernos contra el cóndilo femoral interno o externo. RE de rodilla la parte posterior del pie indica la parte posterior de la rodilla, es decir, se comprime el cuerno posterior del menisco interno, en cambio, la punta del pie indica el cuerno anterior del menisco externo. Si se hace la RI de rodilla indica lo contrario. 4

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Modificación: no hacerlo en posición neutra, si no hacer el test de Apley metiendo un componente de valgo y entonces ya se le da mayor compresión a un menisco u otro. Varo forzado para menisco interno y valgo para menisco externo. Las rotaciones son las mismas pero para el menisco que se está testando. 3.3. Dolor en la flexión forzada El test de dolor en la flexión forzada el paciente en decúbito supino se le produce una flexión máxima de cadera y se hace rotación interna o rotación externa. Es específico para cuernos posteriores. Lo importante no es el sentido de la rotación sino el síntoma del paciente. Si le duele el postero-interno es cuerno posterior del menisco interno, en cambio, si el dolor es postero-externo es cuerno posterior del menisco externo.

4. Valoración del LCP 4.1. Cajón posterior El test del cajón posterior da positivo en el ligamento cruzado posterior. El movimiento es como el anterior, pero haciendo la fuerza hacia posterior con las dos manos. 4.2. Drop back El drop back es el signo clínico cuando se tiene la rodilla del paciente a 90º de flexión, comparándola con la rodilla sana. La rodilla que presenta lesión del LCP se extiende hacia posterior, provocando un cajón.

5. Valoración de edemas Cuando los edemas son grandes el test es observar al paciente y se ve un bulto, esto indica que el paciente presenta un edema, no hace falta hacer test. Para ello se vacía el fondo de saco suprapatelar, unos 5-6 dedos por encima, se presiona y se mantiene la presión, con el primer espacio interdigital, hacia la región rotuliana (de proximal a distal y de medial hacia lateral). Presionamos la rótula y en condiciones normales debe haber un choque contra los cóndilos femorales, es decir, hay una sensación de movimiento que cuando se suelta hay un rebote con un recorrido hacia los cóndilos. En el caso de haber recurvatum mejor poner una toalla en el hueco poplíteo. Otra opción: palpar por dentro del tendón rotuliano y se vacía el fondo de saco y después se vacía la parte externa de lateral a medial. Si se nota la aparición de líquido en el dedo que hay en la parte interna significa que hay un pequeño edema. Se hace lo mismo al revés.

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