Acceso-endodontico - Apuntes 1 PDF

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Dra. M. Antúnez...

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MARTES 22 DE MARZO, ENDODONCIA

ACCESO ENDODONTICO. Es tremendamente complejo, no es fácil la anatomía endodóntica, como lo vieron con la doctora ya se dieron cuenta de que hay deltas apicales, itsmos, estos son dientes que solamente fueron permeabilizados por lima fina y después se les inyecto silicona, aquí ustedes pueden ver como la silicona penetra en toda esta anatomía compleja del sistema de canales radiculares, que ustedes tienen que manejar y el endodoncista tiene que manejar para toda la vida. hoy en dia la tecnología a avanzado y es por esto que tenemos un programa en donde podemos proyectar los canales radiculares, eliminando las estructuras y aparece todo el paquete vásculo nervioso que involucra la zona o la anatomía interna que nosotros tenemos que manejar. Este programa sirve para poder analizar internamente a que nos enfrentamos. Donde se van a a realizar estas cavidades endodónticas, en situaciones bien específicas, en el maxilar superior tenemos que tener en cuenta que vamos a trabajar sobre un área que es estética, en la cara palatina de las piezas anteriores hasta premolares y en la cara oclusal de los molares y de los premolares, pero la cavidad va a ir en busca de los canales o de las raíces que va a tener ese diente, por lo tanto, si ven un premolar (1ero superior) generalmente vamos a encontrar 2 canales o dos raíces, sin embargo podemos encontrar 3, porque existe la posibilidad de que sea triradiculado. Nosotros tenemos que acceder a la anatomía en piezas superiores en la cara palatina o cara oclusal y en inferiores vamos a acceder por la cara l ingual y la cara oclusal. Dependiendo de la bifurcación o de la presencia de otro canal, este acceso sea un poco modificado, e incluso yo les voy a decir que los incisivos inferiores, se aborda también de acuerdo a la limitaciones del rehabilitador entonces podemos realizar un acceso por vestibular o por incisal. Tienen que tener claro que van a buscar los canales más que a raíces, porque muchas veces vamos a encontrar dos canales en una raíz. Acceso endodóntico Cavidad terapéutica penetrante a la cámara pulpar que realizamos en el momento de comenzar la terapia y esta cavidad terapéutica tiene objetivos muy bien definidos para una terapia endodóntica exitosa. Es la puerta de entrada al sistema de canales radiculares.

Objetivos.

1. Visibilidad del canal radicular, a través del acceso ver el sistema de conductos. tengo que entrar abrir, hacer una cavidad para poder ir a ver en donde están los canales, donde está la anatomía que voy a trabajar, necesito saber, primero que nada que un premolar lo más probable es que tengan dos canales y que tengo que buscar uno por vestibular y otro por palatino o los polos de este canal acintado por vestibular y palatino.

2. Vaciamiento del contenido cameral. Porque una vez que abro si yo tengo una pulpa apical, yo voy a abrir y me voy a encontrar con un tejido sanguinolento que es el paquete vásculo nervioso, entonces yo comunico para ir en búsqueda de los canales y lo primero que voy a encontrar si esta vital, va a ser tejido vital y si no tejido necrosado o necrótico disgregado, entonces yo tengo que vaciar el contenido, para poder mirar y poder observar, si yo lavo irrigo y elimino todo este contenido yo puedo llegar a tener esa cavidad que me da señales y todas las características de que estoy en piso y hay una estructura algo que me avise en el piso que acá están los canales, entonces yo tengo que abrir “aquí”, para ir en busca de los canales

3. Acceso en línea recta a él o los canales radiculares de los instrumentos para favorecer la sensibilidad táctil del operador también disminuyen el estrés de los instrumentos que vamos a introducir. Esto se realiza para que el instrumento entre de manera que no tenga que curvarlo, ni forzarlo, porque o si no puedo generar fatiga cíclica, por lo tanto puede fracturarse el instrumento, yo tengo que hacer una cavidad de acceso que sea totalmente libre de interferencias que permitan llegar hasta la zona apical. Forma de la cavidad endodóntica. Ya vimos que tienen formas diferentes y en el fondo es la proyección que tiene esa cámara pulpar en la cara en donde yo voy a realizar el acceso, es la proyección de esa cámara pulpar en la cara palatina, en la proyección de esa cámara pulpar en la cara oclusal, como es esa cámara formar y darle forma a esa cavidad de forma terapéutica, adquiriendo la forma entonces que yo tengo en la cara, lingual, oclusal de piezas inferiores.

Factores que condicionan la forma de la cavidad de acceso

Acceso en línea recta, ver los canales, vaciar, pero de alguna forma hay situaciones que me van a modificar o van a influir en esa forma. 

N° de conductos radiculares, si el incisivo inferior tiene 2 canales tendremos que extender mas la entrada para ir en busca de ellos y poder acceder en línea recta. Si tenemos mas de un conducto, tenemos que ampliar o desplazar esta cavidad de alguna forma para que permita entrar al acceso en línea recta a los canales

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Ubicación de los conductos radiculares, el incisivo lateral superior la curva de esta raíz es hacia distal y palatino, entonces si es muy curvo para poder acceder a esta curvatura podemos hacer un desgaste en esta zona, para facilitar la entrada, y cual va a ser el tamaño de esta cavidad, también es importante porque les dije que la proyección de la cámara pulpar en la cara en donde yo voy a hacer ese acceso, por lo tanto tenemos que tener bien claro esto que se les olvida a ustedes, sobre todo cuando tienen muchos dientes calcificados, con una cámara pulpar muy fina, en este caso si yo tengo un diente muy normal en donde presenta la cámara pulpar que está en todo lo que es la cara oclusal, la cara vestibular de este diente y resulta que tenemos cuernos pulpares, entonces hay una estructura, hay una cavidad grande por lo tanto yo voy a hacer una cavidad grande también, porque tengo que eliminar los cuernos pulpares, tengo que tener acceso a toda esta cavidad amplia, pero si estamos con un diente calcificado que por lo general son los incisivos inferiores, los caninos inferiores que tienen una cámara prácticamente en la radiografía y es por esto que es importante tomar radiografías, nos vamos a dar cuenta que a lo mejor no tenemos ni siquiera cámara o una cámara muy reducida o un esbozo de cámara, porque se ha calcificado el diente por motivos de caries etc. Al estar calcificado se intenta de evitar la cavidad, solamente se hace una cavidad que cumpla con los requisitos, por lo tanto se hace una cavidad mas bien elíptica. Es importante saber la forma de la cámara y saber que es lo que tenemos que sacar y eliminar para hacer el acceso.

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Dirección de los conductos, si son curvos hay que hacer mas desgastes.

Tamaño: va a depender del tamaño de la cámara pulpar. Requisitos del acceso endodóntico

 Conocimiento anatómico; saber cuántos canales y forma de la cámara del grupo dentario  Estudio radiográfico; acorde a la terapia endodóntica que se necesita, actual. Hay que

tener una radiografía en buenas condiciones.  Antecedentes clínicos; tienen que ver con la anamnesis, el manejo de la pieza a tratar.  Diagnostico. Realizar un buen diagnostico para realizar una buena terapia

Instrumental necesario: para realizar el acceso.

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Turbina

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Micromotor y contraángulo

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Instrumental de irrigación.

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Fresas de alta y baja velocidad: piedra de diamante (biselado), redondas de carbide, endozeta.

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Instrumental de examen, con sonda recta, curva, sonda periodontal

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Agente irrigante, rompe los restos orgánicos para permitir mejor acceso. Al momento de comunicar se irriga constantemente, con hipoclorito.

Acciones previas a la realización del acceso endodóntico

1. La eliminación de caries debe ser total, ojala antes de realizar la comunicación con la cámara pulpar ya que así si disminuye la carga bacteriana, y la posibilidad de contaminación de la cavidad estéril, importante principalmente en el caso de biopulpectomia. Además favorece el sellado óptimo de la restauración temporal que pudiese estar entre sesiones. Tenemos que tener el campo lo más quirúrgico posible, hay que sacarle el tártaro al diente si es que hay, intentar de despejar lo que más se pueda el diente.

Lo ideal es mandar al paciente al periodoncista, que saque todo el tártaro y que restaure todo el tejido periodontal. Si el paciente tiene una urgencia, por lo menos yo debo remover el tártaro del diente que yo voy a trabajar y de los dientes vecinos, por lo menos hacer eso porque yo no puedo trabajar con un diente con tártaro, es la infección máxima que podemos tener fuera del diente y que podemos contaminar la entrada de ese canal, también se debe eliminar todo lo que es caries y hacer incapie en que ya no estamos en operatoria, queremos salvar el diente por lo tanto estamos minuciosamente eliminando caries y hay que tener miedo de comunicar, porque obviamente estamos salvando el diente, cuando esta indicada la endodoncia yo debo sacar todo lo que es caries, pero con toda la decisión posible, NO sacarla de a poco, si comunico es porque esa caries es penetrante y porque estaba afectando la pulpa, por lo tanto hay que sacar caries.

2. Eliminación de restauraciones sobre todo las que están defectuosas, lo que evita la filtración de infecciones. Cuando se cavitan restauraciones grandes, la misma vibración del instrumental hace que la restauración se suelte. La mayoría de los dientes que llegan a endodoncia presentan restauraciones infiltradas con caries o están defectuosos y permiten infiltraciones por si mismas. Las restauraciones metálicas podrían alterar las mediciones de la longitud de trabajo con mediciones eléctricas con localizador apical.

Tampoco se debe trabajar con restauraciones que están desajustadas, porque muchas veces no se quiere seguir rompiendo el diente, se abre a través de la restauración y la encuentro totalmente filtrada, yo tengo que sacar esta restauración y tengo que realizar un acceso, una cavidad terapéutica, s debe trabajar en un tejido sano.

Si no hay tejido sano tenemos que eliminar la caries y yo tengo que reconstituir esa pared perdida, porque recuerden que es una cavidad y una cavidad necesita paredes no puedo tener una pared menos y si no la tengo, la debo reconstituir de manera de tener un receptáculo para empezar a irrigar y que el agente irrigante quede en esta zona y que me permita ir disolviendo el tejido orgánico o desinfectar el tejido necrótico que hay en esa zona. al reconstruir la restauración debemos fijarnos en la oclusión del paciente, no debemos dejarle una oclusión traumática. El paciente podría presentar dolor después, es importante que este diente no quede con sobrecarga ni contactos prematuros. Hay que disminuir todo lo que pueda provocar inflamación.

3. Radiografía previa al tratamiento, con buen contrate y buena nitidez. Debe ser una radiografía reciente de no más de 3 meses. La radiografía clínicamente es una herramienta fundamental de la cual se obtiene información acerca de

 Inclinación dentaria  Numero calibre y dirección de los conductos radiculares de las piezas dentarias a tratar  Alteraciones morfológicas o de tamaño de la cámara pulpar

 Es fundamental del punto de vista legal en los dientes que ya han sido tratados endodónticamente por otros profesionales. 4. Anestesia. Es infiltrativa en general, no usar la mentalidad de operatoria, necesitamos una anestesia profunda porque el paciente va a estar toda la mañana y cuando comuniquemos va a doler mucho, necesitamos mínimo 2 tubos. Etapas del acceso endodóntico.

1. Comunicación. 2. Aislación absoluta 3. Destechamiento. 4. Vaciamiento. 5. Cateterismo. 6. Desgastes compensatorios. 7. Desgaste por conveniencia.

1. Comunicación

Diseñar la cavidad de acceso, dibujar un # en la cara palatina y utilizar el centro de este para ingresar. La zona en donde hay un cíngulo es una zona protegida, entonces el acceso tiene que ser inmediatamente por encima del cíngulo y no en el cíngulo, OJO con hacer el “gato” (#) muy encima, entonces entramos por la zona encima del cíngulo ya que es una zona

de resistencia del diente. Entonces con una piedra redonda de alta velocidad, de diamante para entrar al esmalte. De manera perpendicular a la cara palatina/lingual,

En los anterosuperiores primero la fresa se coloca perpendicular a la cara palatina, para acceder y desgastar esmalte, una vez que yo desgaste esmalte tenemos que cambiar la dirección de la fresa, estamos hablando de incisivos de piezas superiores, centrales y caninos e incisivos inferiores, porque si seguimos de manera perpendicular no seguiremos el eje mayor del diente que es lo que hay que hacer, por lo tanto hay que poner la fresa al eje mayor del diente. Si no se cambia la dirección de la fresa podemos comunicar hacia cervical del diente. Una vez que sentimos que ya comunicamos en dentina, desde el punto de vista clínico es ahí donde vamos a realizar el aislamiento. Una vez que entramos a dentina y estamos cerca de comunicar con la cámara, en este punto recién ponemos el aislamiento, porque la aislación nos hace perder la relación con las piezas vecinas, además de confundir su eje mayor. Luego se desinfecta la goma dique. 2-. Realizar aislación absoluta Esto es posterior a la etapa de comunicación ya que así será más fácil observar el eje longitudinal del diente. Se realiza aislación absoluta unitaria al diente que vamos a tratar, procurando cubrir las fosas nasales, luego se procede a la desinfección del campo operatorio

3. Destechamiento Eliminación de las aristas y ángulos muertos que corresponden

al techo de la cavidad pulpar, donde estaban los cuernos pulpares , en las piezas posteriores se elimina el techo de la cámara. Eliminar todas las interferencias que me impidan el acceso en línea recta y entrar a los canales.

Con movimientos de adentro hacia afuera, con motor activo se eliminan las zonas retentivas de la cámara, facilitando el vaciamiento cameral y favoreciendo la visibilidad de la cámara. Se realiza con una fresa redonda de carbide.

4. Vaciamiento cameral Consiste en eliminar el contenido cameral, con irrigación, hay veces en las que se van a tener que ayudar con el extractor pulpar , el cual es un instrumento que me permite poder enganchar la pulpa y retirarla para poder tener el acceso totalmente despejado. En el caso de las biopulpectomias se realiza con un extractor pulpar o una cuchareta de caries, siempre con abuntante irrigación con hipoclorito de sodio al 5% En el caso de las necropulpectomia, donde no hay pulpa, solo se utiliza la irrigación abundante.

5. Cateterismo (exploración del canal).

Consiste en la exploración interna de la cavidad con una lima fina (8 -15 mm máximo), que nos dará la información de cuantos conductos tenemos, de su calibre y dirección. Se introduce la lima fina solamente hasta los 2/3 del canal radicular y no la puede introducir hasta arriba, porque si tengo una lesión apical o alguna infección importante lo que yo voy a hacer es desplazar todas las bacterias hasta la zona apical y puedo tener una reorganización o una infección complicada, por lo tanto el cateterismo es solamente entrar los 2/3 coronales o hasta el tercio medio, para ver como es el canal, si se puede entrar si esta calcificado etc.

6. Desgastes compensatorios Siempre se deben realizar. Su fin es obtener una cavidad expulsiva, suave donde el instrumento entre

libremente y sin retenciones. Se compensan inclinaciones y eliminan angulos muertos que generan las curvaciones que tiene la misma pieza dentaria Se realiza con una fresa de llama fina o con una fresa endo-z que tiene su punta inactiva lo que permite apoyarla en el piso cameral para desgastar las paredes teniendo la seguridad de que no se dañara el piso cameral.

Podemos desgastar el borde cavo superficial de los incisivos tanto superiores como inferiores , también puedo desgastar un poco la convexidad palatina, porque esta convexidad puede generar una convexidad que no me permite entrar en línea recta, de manera de tener una cavidad lo mas expulsiva que se pueda, no debe quedar ninguna retención. Al degastar el cavo superficial suavisa en el fondo el cuerno que tenía este diente. Al desgastar la convexidad palatina, porque de repente esta no me permite el acceso en línea recta y para eso debemos usar la piedra llama de baja velocida, para poder tener un mayor control sobre esta zona, de tal forma de tener una cavidad expulsiva si te das cuenta no queda ninguna “retención”. Desgaste compensatorio en los MOLARES. Hay que hacer un desgaste compensatorio de la convexidad mesial, para poder tener acceso en línea recta sobre todo los molares muy curvos, si yo no elimino esta convexidad, podría estresar mucho el instrumento y no voy a lograr llegar y manejar estas curvaturas, entonces se elimina la convexidad para poder entrar de manera más recta a la zona apical. 7. Desgastes por conveniencia Solo se realizan en caso de ser necesario, adaptan la cavidad a condiciones específicas de cada caso clínico. Por ejemplo, si tenemos gran curvatura hacia distal, se realiza un desgaste por mesial para que el instrumento logre entrar en forma recta por lo menos hasta la porción inicial del conducto para guardar su curvatura para la zona apical. Los desgastes por conveniencia van a ser los que haremos para lograr el acceso al canal cuando este no entre en línea recta.

Lo vamos a tener por ejemplo en un incisivo lateral , en donde una vez hecha la cavidad de acceso a lo mejor vamos a tener que desgastar un poco mas hacia mesial, para poder permitir que este instrumento curvado pueda entrar a la curvatura apical. Son desgastes que me convienen a mi desgastarlos.

Planificación y diseño del acceso endodóntico

Considerar

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anatomía del diente

-

posición del diente en la arcada

-

características de cada caso clínico determinadas mediante la radiografía, pueden existir dislaceraciones radiculares, diferencias en cámara y conducto radicular, calcificaciones, malformaciones que alteran la normalidad del diente.

El conocimiento de la anatomía dentaria será un pilar fundamental para realizar el acceso endodóntico. Con la anatomía dentaria se podrá proyectar a la cara oclusar la ubicación donde debiese estar los conductos radiculares con esto saber dónde se debe iniciar la perforación, la dimensión aproximada y forma de la cavidad La ubicación de esta cavidad de acceso en los dientes anteriores será en la cara palatina/lingual y en las piezas posteriores, en la cara oclusal hacia mesial. La forma: es la proyección de la cámara pulpar hacia donde se hará el acceso (palatino u oclusal) Lo importante es que una cavidad de acceso debe tener 4 paredes, por lo tanto si existe una zona con caries, se debe eliminar esa parte y reconstruir esa pared.

Accesos endodonticos según grupo dentario. En general la cámara pulpar imita la forma externa de la corona, lo que dara la guía para realizar la cavidad

A. Maxilar superior Incisivos centrales y laterales superiores: Podemos ver una forma triangular con base incisal, el acceso se realiza por la cara palatina del diente a dos mm bajo el cíngulo. Forma triangular de ángulos redondeados, de base incisal y vértice hacia lingual, se marca la zona del acceso, posteriormente se da la forma. Caninos superiores: La forma de la cavidad será ovoide y se ubica en la cara palatina a dos mm bajo el cíngulo. Forma de la cámara pulpar determina la forma del acceso, por ende será elíptico sobre el cíngulo, y se comienza a hacer el desgaste en forma elíptica.

Consideraciones del grupo anterosuperior:  Comenzar un desgaste 45° al eje longitudinal del diente o perpendicular a la cara palatina, ...