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CAP 33. Argente. UP 3 Motivo de consulta del aparato respiratorio. TOS. Definición. La tos es síntoma cardiorrespiratorios más frecuente y un motivo de consulta prevalente; se define como la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tienden a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños. Es un reflejo defensivo que no debe ser inhibido sino facilitado. Fisiopatología. Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios, mecánicos (polución ambiental, tumores y cuerpos extraños endobronquiales) y térmicos (aire frío y caliente). La mayor concentración de receptores de la tos se encuentran en la región posterior de la faringe, en la vía aérea superior, en los senos paranasales y en la membrana timpánica. Desde los receptores sensoriales de los nervios trigéminos, glosofaríngeos, neumogástrico y laríngeo superior (vía aferente) el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La vía aferente está constituida por los nervios laríngeo-recurrente para el cierre de la glotis y por los nervios espinales para la contracción de la musculatura torácica y abdominal. Tipos y clasificación.  Tos aguda, de menos de tres semanas de duración.  Tos subaguda, de 3 a 8 semanas  Tos crónica, más de 8 semanas. Esta clasificación es útil ya que orienta hacia la causa que la origina. Desde el punto de vista clínico la tos puede ser:  Seca, no moviliza secreciones.  Húmeda, productiva: si el enfermo las expectora o las deglute. No productiva. Estos conceptos tienen importancia terapéutica, la tos seca mortifica al paciente y debe ser sedada; la tos productiva constituye un mecanismo de defensa y la tos húmeda no productiva debe ser facilitada para promover la expectoración. También se distinguen distintos tipos según sus características:  Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche o tos convulsa; se caracteriza por accesos de tos paraxística (se produce cada cinco horas), que se inicia con espiraciones violentas y explosivas a las que le sigue una inspiración intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen eliminar mucosidad escasa y pegajosa: son emetizantes y predominan por la noche.

 Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos.  Tos ronca o perruna: es seca, es intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica o subglótica.  Tos bitonal: es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis del nevio recurrente a causa de tumores mediastínicos.  Tos emetizante: es la que provoca vómitos. Se observa habitualmente en niños. Etiología. La valoración del tiempo de evolución orienta hacía la causa; en la tos aguda las infecciones del tracto respiratorio superior, en la tos subaguda es causada por la pos-infección en la que la tos persiste pese a la resolución de la infección. Complicaciones de la tos. El efecto beneficioso sobre el barrido de secreciones bronquiales del brusco y el marcado aumento de la presión intratorácica y de la velocidad espiratoria es responsable de muchas complicaciones de la tos:  Cansancio y fatiga: son los síntomas que mayor frecuencia refieren los pacientes.  Síncope tusígeno: se explica por el aumento de la presión intratorácica que reduce en retorno venoso y produce una caída dl gasto cardiaco.  Neumotórax: por ruptura de bullas subpleurales.  Incontinencia de orina: durante el esfuerzo tusígeno.  Desgarros musculares y fracturas costales: puede asociarse a un derrame pleural. Generalmente son múltiples y afectan con mayor frecuencia los arcos costales 5” a 7”.  Dolor torácico: en ausencia de fractura.  Sangrado de piel y mucosa: púrpura, expectoración con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemorragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis).  Otras: vómitos, insomnio. Enfoque diagnóstico. Anamnesis. Debe estar focaliza en definir: - Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica. – Características de la tos. –Momento de aparición. – Síntomas acompañantes. –Ingesta de fármacos. -En el compromiso pleural, la tos aumenta el dolor y el enfermo trata de no toser. Por esta razón se le denomina tos “tímida o deprimida”. -Cuando la tos aparece en la deglución debe sospecharse de broncoaspiración. -La tos que acompaña a las infecciones respiratorias habitualmente se presenta con expectoración y el análisis de esta muchas veces orienta hacia la etiología. - La tos producida por fármacos es seca.

-En el reflejo gastroesofágico es preferentemente nocturna. Se facilita en decúbito y mejora o desaparece elevando la cabecera de la cama. -La tos de origen cardíaco se observa en la insuficiencia cardiaca (IC) y en la pericarditis. La IC debe sospecha en pacientes añosos cuando aparece con el esfuerzo o durante la noche con el decúbito y puede interpretarse como un equivalente a disnea. Se produce como consecuencia del edema en la mucosa bronquial (tos seca) o de la trasudación alveolar (edema agudo de pulmón). En esta última situación se convierte en húmeda y productiva, con eliminación abundante espuma rosada o asalmonada. En la pericarditis es seca y se exagera con el dolor. Examen físico. Está orientado por el interrogatorio e incluirá no solo el aparato respiratorio, sino también examen físico general y otorrinolaringológico. Exámenes complementarios. Serán solicitados según la presunción diagnóstica resultante de la historia clínica. Las radiografías de tórax y de los senos paranasales son estudios básicos que deberán complementarse con análisis de laboratorio, examen funcional respiratorio, estudios endoscópicos. Si la tos es productiva, podrá ser necesario el estudio citológico y bacteriológico del esputo. EXPECTORACIÓN. Definición. En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen 100ml diarios de secreción seromucosa separadas en dos capas superpuestas: la profunda, el sol, en el cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre la que se depositan las partículas aspiradas. En conjunto constituyen el “ascensor mucociliar” responsable de la depuración del árbol bronquial. En el adulto normal, los 100ml son deglutidos diariamente sin ser percibido. En consecuencia la eliminación de las secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y este síntoma se denomina expectoración. Clasificación. Se debe analizar el tipo y color de la expectoración, su volumen y el olor. A continuación se describen los tipos y los colores del esputo:  Seroso, se presenta como un líquido claro, amarillento o ligeramente rosado como consecuencia de la trasudación a nivel alveolar. La expectoración de grandes cantidades del esputo tipo “clara de huevo” se ve en el 50% de los carcinomas bronquialveolares.  Asalmonado, es la expectoración serosa levemente teñida de sangre “lavado de carne” característica del edema agudo de pulmón.  Espumoso, es característico del edema alveolar incipiente como ocurre en la insuficiencia cardíaca.  Mucoso, es incoloro y transparente. Puede tener distinta consistencia: desde muy fluido hasta sumamente viscosa y denso, de difícil eliminación. Es resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes y de las glándulas mucosas. Se observa en casos irritativos crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis, asma bronquial). 

Mucopurulento o purulento, indica infección y se caracteriza por ser fluido, opaco, de color amarillento o verdoso. Está constituido por los elementos del pus producidos por la

acción peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada.  Perlado, se debe diferenciar de la anterior por su similitud. Es característico de la crisis asmática durante el período de resolución. Su aspecto seudopurulento se debe a la presencia en su interior de los cristales de Leyden, producto de la proteína básica mayor liberada por los eosinófilos sin evidencia de infección.  Numular, originado en las cavernas tuberculosas también se observan en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. Su forma característica es la de un conglomerado circular u ovalado, que se aplasta en el fondo del recipiente separado de la masa líquida del esputo.  Hemoptoico, moco mezclado de sangre. Se observa en las bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón, tromboembolismo de pulmón entre las causas prevalentes.  Herrumbroso, expectoración purulenta teñida de sangre. Es típico de neumonía.  Achocolatado, se observa absceso amebiano.  Con membranas, en la hidatosis.  Con granos micóticos, en la actinomicosis.  Con cuerpos extraños, esofagobronquiales.

previamente

aspirados

o

prevenientes

de

fístulas

 Con fragmentos de tejidos con restos necróticos, caracterizan a los abcesos primarios y secundarios del pulmón, son típicos de los carcinomas excavados. El volumen de la expectoración puede ser escaso o abundante. Cuando supera los 200ml en 24hs se debe sospechar de la presencia bronquiectasias o de cavitación pulmonar. La estratificación de la expectoración puede observarse cuando es abundante y se recoge en un vaso que permite evidenciar tres estratos claramente diferenciables: -el inferior purulento. – el intermedio mucoso. – el superior seroso. Se denomina vómica la expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o abcesos pulmonares, cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un examen bacteriológico, micológico y citológico. El olor pútrido del material expectorado sugiere la infección por anaerobios, frecuente en los abcesos pulmonares y las neumonías aspirativas abscedadas. HEMOPTISIS. Definición. Se define como la expectoración de sangre que proviene del árbol respiratorio. El esputo puede presentarse como una mezcla de secreciones o bien ser sangre pura. Se presenta después de un golpe de tos con sensación de comezón en la faringe y deja un sabor salobre en la cavidad bucal. El color es rojo rutilante (sangre oxigenada) y puede tener burbujas por su contenido aéreo. La reacción es alcalina.

Diagnóstico diferencial. En ocasiones se torna difícil de diferenciarla de la hematemesis, que es sangre que proviene del aparato digestivo; generalmente es producida por un vómito, el color es rojo negruzco (se trata de sangre digerida) y la reacción es ácida. Puede decirse que la hemoptisis es sangre que se tose, en tanto que la hematemesis es sangre que se vomita. Otras veces el sangrado proviene de la rinofaringe: 1. La epistaxis produce sangre roja, sin tos y fácilmente visible a través de las narinas o por vía nasal posterior. 2. En la gingivorragia se observa que la sangre roja, de reacción alcalina, emana de encías enrojecidas, edematosas y, en ocasiones supuradas. Clasificación. La hemoptisis se clasifica en no masiva y masiva de acuerdo con la magnitud del sangrado. No existe uniformidad de criterios alguno autores consideran masiva cuando oscila entre 100 y 600 ml/24horas. El criterio clínico es el que define esta situación ya que se vincula estrechamente con la conducta por seguir. En casos de sangrado activo con repercusión hemodinámica, la endoscopia debe efectuarse después de la radiografía de tórax y no debe ser demorada la tomografía computarizada (TC). Etiopatogenia. El aparato respiratorio tiene doble irrigación sanguínea a través de: el sistema de la arteria pulmonar, destinado a cumplir con la hematosis y caracterizado por su baja presión. Y el sistema de arterias bronquiales, cuya función es la de oxigenar los tejidos que irriga (bronquios, ganglios, pleura visceral); presenta presiones iguales a las sistémicas. En la mayoría de los casos, la hemoptisis proviene del sistema vascular bronquial. Enfoque diagnóstico. Anamnesis. El interrogatorio debe ser lo suficiente minucioso para orientar el origen de la hemoptisis; el paciente refiere sensación de cosquilleo en alguna región del tórax, que procede en forma inmediata a la hemoptisis no reiterada en el curso de la evolución es probable que pueda tratarse de una traqueobronquitis aguda. En cambio, si el episodio es reiterado, en un fumador, debe tenerse en cuenta dos posibilidades: cáncer broncógeno y bronquiectasias. Si se trata de una mujer joven debe sospechar un adenoma bronquial y realizar el examen endoscópico. La tuberculosis debe ser siempre considerada frente a la hemoptisis. El antecedente de una enfermedad cavitada, sugiere la posibilidad de una caverna antigua sangrante por la ruptura de una aneurisma de la arteria pulmonar. Examen físico. Se deberá realizar un examen físico completo presentando especial atención a la pérdida de peso y al deterioro del estado general (tuberculosis y cáncer de pulmón), a la presencia de fiebre (tuberculosis, absceso pulmonar), al examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertensión pulmonar). En la semiología respiratoria, la auscultación de roncus o sibilancias focalizadas puede ayudar a la localización del sangrado. A menudo revela estertores en el pulmón afectado, pero pueden afectar al pulmón contralateral; a veces el paciente percibe cuál es el pulmón que sangra.

Exámenes complementarios. En el paciente con hemoptisis, los estudios de laboratorios básicos y directamente relacionados incluyen la valoración del hemograma, de la función renal y de la coagulación y la hemostasia. Si se observa una imagen de aspecto tumoral es necesaria la realización de una tomografía computarizada (IC) que facilite la precisión de la lesión y completar con un estudio de fibrobroncoscopia para la visión de un in situ tumor. Los pacientes en riesgo son del sexo masculino, mayores de 50 años, tabaquista y duración de la hemoptisis mayor a una semana. DISNEA. Definición. El vocablo disnea se define como “la sensación desagradable y dificultosa de la respiración”. Fisiopatología. El sistema respiratorio tiene la función de extraer el oxígeno del aire atmosférico hacia los alvéolos donde se produce el intercambio gaseoso, y su difusión a la sangre a través de la membrana alveolocapilar y del dióxido de carbono en sentido contrario. El funcionamiento depende de:  El centro respiratorio funciona en forma automática y rítmica, en virtud de la excitación: -nerviosa, a través del reflejo neumovagal de Hering y Breuer. - química: indirecta a través de los quimiorreceptores aórticos y carotídeos sensibles a la hipoxemia y a la hipercapnia y directa por hipercapnia y acidosis. -mecánica, mediada por los presorreceptores de la aurícula derecha, vena cava (aumento de la presión venosa), aórticos y carotídeos (disminución de la presión sanguínea).  La bomba respiratoria en la que intervienen: -músculos respiratorios . -nervios periféricos que transmiten las órdenes del centro respiratorio a los músculos de la respiración. -pared torácica y espacio pleural que determinan la presión intratorácica negativa. -tubería bronquial.  El intercambio gaseoso que depende fundamentalmente de la membrana alveolocapilar. El sistema cardiovascular es el encargado de distribuir la sangre oxígenada, que llega a las cavidades izquierda, a los tejidos metabólicamente activos y luego traer el dióxido de carbono de estos hacia el pulmón. Para que esto ocurra correctamente y el paciente no sienta disnea, el corazón debe llenarse y contraerse sin generar aumento de las presiones a nivel del capilar pulmonar. Además, la concentración de hemoglobina debe ser normal ya que el principal transportador de oxígeno en la sangre. Los mecanismos de disnea en la afección cardíaca responden a diversas causas: 

La disminución de la compliance secundaria a la estasis pulmonar .



El aumento de la resistencia al flujo aéreo por el edema de la mucosa bronquial (asma cardíaca).



La hipoxia y la caída de la tensión arterial en el cayado aórtico y en el seno carotídeo.

Las alteraciones del aparato respiratorio y cardiovascular en cualquiera de estos niveles desde el centro respiratorio hasta la hemoglobina pueden provocar disnea y su presencia pone en evidencia un aumento de trabajo respiratorio. Esto puede definirse como la acción que realizan los músculos de la respiración contra tres resistencias: 1. La de los tejidos elásticos de los pulmones y del tórax (compliance o distensibilidad). 2. La del paso de aire por el árbol respiratorio, que normalmente es laminar y que en casos de obstrucción de luz se hace turbulento; la espiración pasa a ser un fenómeno activo que intenta complementar la elasticidad toracopulmunar (inversa de la compliance) para evitar el atrapamiento aéreo. 3. La de los tejidos no elásticos. Según la resistencia alterada, se puede atribuir la disnea por enfermedad del aparato respiratorio a dos mecanismos básicos: 

El de la disminución de la distensibilidad o compliance, que caracteriza a las enfermedades restrictivas toracopulmonares.



El del aumento de la resistencia al flujo aéreo, como ocurre en enfermedades obstructivas.

Enfoque diagnóstico. El médico trata de diferenciar rápidamente si es de origen respiratorio o cardiovascular. El interrogatorio junto con el examen físico permiten hacerlo en la mayoría de los casos. Anamnesis. Los antecedentes recabados de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), asma, neumopatías intersticiales o la presencia de factores de riesgo aterógenico orientan el diagnóstico. El lenguaje que utilizan los pacientes para describir la disnea muestra que este síntoma incluye una gran variedad de sensaciones. La forma de expresar la dificultad respiratoria en el interrogatorio se relaciona con el mecanismo fisiopatológico y este la entidad que la determina. Distintos cuestionarios que ayudan al médico y al paciente a definir la dificultad de la respiración. Por ejemplo, el paciente puede expresar: -Sofocación o ahogo. -Falta de aire o respiración rápida y superficial. -Sensación de asfixia o urgencia para respirar. - Respiración difícil o esfuerzo para respirar. -Insuficiente penetración del aire en los pulmones, opresión torácica, dificultad para entrar el aire. - Fatiga o respiración pesada.

En relación con la severidad es importante interrogar sobre la clase funcional de la disnea, la rapidez con que se desarrollan los síntomas durante el esfuerzo también puede orientar el diagnóstico. Una vez conocida la clase funcional, el interrogatorio debe precisar su forma de aparición o comienzo:  Disnea aguda, se desarrolla en minutos o horas y se produce un número limitados de causas, estas típicamente se acompañan de otros síntomas y signos que orientan el diagnóstico.  Disnea crónica, es aquella que se desarrolla en el transcurso de semanas o meses y en general aparece en pacientes con historia de enfermedad cardiopulmonar. En la mayoría de los pacientes, la etiología no aclarada se debe a: -Asma, -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, -Enfermedad del intersticio pulmonar, -Insuficiencia cardíaca. Se debe preguntar además acerca de la posición en que aparece o se exacerba la disnea, que puede definir alguna de las siguientes situaciones de gran valor diagnóstico:  Ortopnea: se presenta en decúbito dorsal y lo obliga a adoptar la posición de sentado. Caracteriza la insuficiencia cardíaca izquierda y al asma bronquial. En estos últimos casos, la posición de sentado mejora la acción de los músculos accesorios de la respiración.  Disnea paraxística nocturna: se despierta el paciente con sensación de ahogo y lo obliga a incorporarse en busca de alivio. En la insuficiencia cardíaca izquierda se le atribuye a la reabsorción de los edemas y al consiguiente aumento al retorno venoso al corazón. En caso de que esta disnea se presente inmediatamente después de acostarse, debe atribuirse a los cambios de la presión intratorácica que aumenta bruscamente el retorno venoso al corazón derecho.  Trepopnea: cuando el paciente prefiere un decúbito lateral, derecho o izquierdo; se observa en el derrame pleural de magnitud; el paciente se acuesta sobre el derrame para mejorar la mecánica respiratoria.  Platipnea: la disnea que empeora cuando...