Exemple de compte rendu de Bilan Neuropsychologique PDF

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Summary

Cet exemple de compte rendu de Bilan NP à la suite de la passation de tests comme la WAIS permet de faire le compte rendu à insérer dans le dossier médical en vu d'une future prise en charge ...

Description

Compte-rendu d’examen Monsieur X, né le (âge) Mettre ici l’objet du bilan, les consultations antérieures et l’histoire médicale Monsieur X, a été reçu à la consultation de neuropsychologie en vue de l’évaluation de (troubles cognitifs consécutifs à un infarctus cérébral dans le territoire de…).

Présentation du patient (biographie, activités professionnelles, loisirs …) Monsieur X est (droitier), titulaire d’un (BTS), il est aujourd’hui (responsable dans le secteur de…). Marié, Monsieur X, est père de (deux enfants). Lors des temps de loisirs il aime (bricoler, peindre et pécher)

Plaintes du patient durant l’entretien A l’entretien, Monsieur X décrit des [difficultés mnésiques (objets égarés) qu’il a pu réduire grâce à des stratégies d’organisation]. Il évoque également [la perte de certains automatismes qui nécessitent aujourd’hui un réapprentissage (conduite)]. De plus il fait part de [difficultés visuelles initialement importantes qui ont désormais régressé (perception des visages, hallucination visuelles)]. Par ailleurs, Monsieur X décrit une [fatigabilité qui génère des troubles de la concentration notamment lors de l’utilisation prolongée de l’ordinateur]. Enfin sur le plan [thymique, l’évocation des souvenirs associés à l’épisode vasculaire est douloureuse]. Monsieur X relate [une perturbation de son sommeil (cauchemars, insomnies...) ] et une perte d’appétit initiale.

Observations au cours du bilan Au cours de l’entrevue, Monsieur X est [investi dans l’échange et intéressé par les épreuves proposées]. Le discours et le comportement du patient [ainsi que les traits d’humour et les rires sont parfaitement adaptés].

Pour chaque fonction cognitive, mettre entre parenthèses les épreuves pour illustrer D’abord les fonctions instru : Concernant le langage, l’expression orale et spontanée est [informative et fluente]. Dans les épreuves lexicales, la dénomination orale d’images et les fluences verbales sur critères orthographiques et catégoriels sont [efficients] (DO  80).  La compréhension orale est [opérante] (Logique  et Raisonnement BDAE). Enfin l’expression et la compréhension écrite ainsi que la lecture sont [sans anomalies] (MT  86).  Sur le plan praxique, les habiletés visuo-consctructives sont [satisfaisantes] (copie  de la figure de Rey, copie de la figure de Taylor).  La réalisation de constructions en trois dimensions présente [quelques

autocorrections mais les résultats sont toutefois corrects] (Cubes  ; WAIS-III).  Les compétences idéomotrices (imitation de postures manuelles, gestes symboliques) et idéatoires sont [bonnes]. Enfin l’organisation dynamique est [fonctionnelle] (Séquence  gestuelle, consignes c conflictuelle, Go-No-Go).  S’agissant de gnosies visuelles, la copie d’une scène et l’épreuve de barrage de cibles [n’objectivent pas d’éléments de négligence spatiale unilatérale] (Scène  d’Ogden, Test des Cloches).  L’analyse visuo-spatiale est [fonctionnelle] (Codes,  Figures enchevêtrées et Figures identiques, PEGV). 

Mémoire A l’examen de la mémoire, Monsieur X est [orienté dans le temps et dans l’espace]. Le rappel des souvenirs biographiques, anciens et récent, est [satisfaisant]. De même façon, l’évocation des connaissances didactiques et des faits d’actualité est [correcte]. Dans les épreuves, les performances en mémoire épisodique antérograde verbale sont [fragiles]. Bien qu’il existe des possibilités d’apprentissage sériel, les rappels successifs comportent des répétitions. De plus l’indiçage et la reconnaissance [ne permettent pas la récupération de l’ensemble des données et conduisent à des intrusions et des fausses reconnaissances (RL/RI  16, BEM 84)].  En revanche, l’acquisition d’un ensemble structuré et opérant (BEM 84).  En modalité visuelle le rappel et la reconnaissance de figures sont correctes (BEM  84).  Cependant, la restitution d’une figure complexe acquise de façon incidente est [pauvre] (Figure  de Rey).  Enfin, les résultats [légèrement affaiblis] aux épreuves de reconnaissance de visage peuvent s’expliquer par [la réduction des empans visuo-spatiaux en mémoire de travail (MEM-III)]. Concernant la mémoire de travail auditivo-verbale, le stockage est [satisfaisant] en regard des [possibilité de traitement associés qui apparaissent amoindries]. Sur le versant visuo-spatial, les performances dans les composantes de stockage et de traitement sont [diminués]. Fonctions exécutives L’évaluation du fonctionnement exécutif témoigne de [l’efficience] des processus de flexibilité (MCST, TMT-B),  d’inhibition (STROOP) et de catégorisation (M  CST). En outre, il existe [une légère inconstance dans les épreuves de planification (Test  du zoo, Tour de Londres, Test des six éléments)].  Concernant la sphère attentionnelle, l’évaluation des différentes composantes (sélective, divisée, soutenue) témoigne de leur intégrité (Test  des cloches, D2, Double tache de BRADDELEY, BAMS-T, Lotterie ; TEA) Efficience Intellectuelle L’efficience intellectuelle appréhendée au moyen de quelques subtests de la WAIS-III indique la [préservation] des possibilités d’accès aux concepts verbaux (Similitudes) et du raisonnement logique sur un matériel non-verbal (Matrices). La résolution des problèmes arithmétiques est également [opérante] (Arithmétique). Enfin, il [n’existe pas de ralentissement de la vitesse de traitement] (Code) .

Reprendre et hiérarchiser les troubles observés En conclusion, l’examen neuropsychologique objective [la fragilité de la mémoire épisodique antérograde]. Les performances en planification s’avèrent [inconstantes bien qu’il n’existe pas de perturbation significative du processus]. Enfin, les difficultés visuelles du patient peuvent [engendrer des

erreurs et omissions dans le traitement des données visuo-spatiales lorsque les exigences de la tache augmentent]. En revanche, les habiletés langagières, praxiques et attentionnelles sont [préservées].

Perspectives thérapeutiques, réponse à la question posée Ainsi, en réponse à [la plainte mnésique et contenu de l’investissement dont le patient à fait preuve] au cours du bilan, une prise en charge [rééducative] a été proposée à Monsieur X, en vue de renforcer les processus [mnésique d’encodage et de récupération ainsi que les stratégies de planification]. Par ailleurs, [la fragilité psycho-affective réactionnelle à l’accident vasculaire cérébral que Monsieur X à pu exprimer au cours de la rencontre la mise en place d’un suivi auprès d’un psychologue]. L’ensemble de ces éléments à été discuté avec le patient....