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1 Geschichte Frühgeschichte und Altertum 1700 v.Ch.: Codex Hammurabi 1500 v.Ch.: Cerebralparese, Klumpfüße Antike Kindstötung 400 v.Chr.: Plato, Aristoteles, Hippokrates -> Spina bifida Leid-Schuld-Zusammenhang Frühes Christentum  Taufe & christl. N2chstenliebe  Orthop2dische Maßnahmen  330 n.Chr.: Institutionalisierung von Fürsorge  Klöster, Caritas, Diakonie  1454: Selbsthilfe Körperbehinderter  Gipsverband kommt nach Europa  Juvenal (ca. 140 n.Chr): gesunder Körper - gesunder Geist Barock - Idealbild vom Menschen - Loslösung von Religion - p2dagogische Wurzeln der Körperbehindertenp2dagogik: -> Bildungsf2higkeit aller Menschen Moderne - Bildungsf2higkeit und Erwerbsf2higkeit - Johann Nepomuk von Kurz (1838): “Aller Unterricht soll von Anschauung ausgehen...“ 1933-1945 - Verhütung erbkranken Nachwuchses - “Bildungsunf2higkeit” Postmoderne •Neubeginn der deutschen Sonderp2dagogik •1957 Körperbehindertenfürsorgegesetz •1961: BSHG •Körperbeh.-p2d. als wissenschaftl. Disziplin •„Krüppel-Bewegung“, Selbsthilfevereine •1986: Schwerbehindertengesetz •1994: Benachteiligungsverbot (Art. 3, Abs. 3 GG) •2000: Neues Schwerbehindertengesetz •2009: UN-Behindertenrechtskonvention Gegenwart schulische & gesellschaftliche Inklusion didaktische und methodische Zug2nge viele offene Forschungsfragen – kleine wissenschaftliche Disziplin medizin-ethische Problemlagen 1

2 Cerebrale Bewegungsstörungen Kinder mit ICP = grßte Gruppe der krperbehinderten Kinder an FS kmE Definition ICP = sensomotorische Störung  Beeintr2chtigung notwendiger Zusammenh2nge zwischen Sensorik und Motorik im Prozess der afferenten Aufnahme, der Integration (Verarbeitung) und der efferenten Abgabe von Reizen an die Muskelzellen durch die propriozeptiven Systeme   

frühkindlich (bis Ende 2. Lebensjahr) Cerebrale Kinderl2hmung Little’sche Krankheit

Ursachen (und Häufigkeiten nach Bergeest u. Kallenbach)  pr2natal (35-50%): Infektionen, Verletzungen, Blutungen, Blutgruppenunvertr2glichkeit, Schwangerschaftskomplikationen 

perinatal (35-40%): Atemstillstand, Hypoxie (Sauerstoffmangel im Blut), Hirnblutungen, mechanische Sch2den



postnatal (15-10%): Infektionskrankheiten, Meningitis, Enzephalitis, Krampfanf2lle, Kopfverletzungen, Atemstörungen

 

1-3 Kinder mit ICP auf 1000 Neugeborene, hohes Risiko bei sehr kleinen FG 8/100.000/ Jahr  ca. 7.400 Kinder/Jahr

Merkmale  Abnorme Muskelspannung (zu hoch, zu niedrig, schwankend, abrupt wechselnd)  eingeschr2nkte Willkürmotorik (Bewegungsüberschuss, Bewegungsarmut)  pathologische Reflexe (TLR, STNR, ATNR)  Totalsynergien (ungehemmte Ausbreitung eines Bewegungsimpulses als Strecksynergien und Beugesynergien)  assoziierte Reaktionen (nicht unterdrückbare Mitbewegungen anderer Körperteile -> Fingerspreitzen/Bajonettfinger, Fausthaltung, Kieferöffnung)

Mgliche Orte der Hirnschädigung - Großhirn, Stammhirn, Kleinhirn

Diagnose  i.d.R. erst nach dem 1. Lj.; Vor derm 6. Lebensmonat fast unmöglich

2

Formen der ICP Spastik Symptome/ Merkmale

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





Athestose, Dyskinesie in schweren F2llen st2ndig erhöhte Muskelspannung; sonst wechselnd: erhöhte Muskelspannung bei Aktivit2t, Stimulation, emotionaler Erregung/Aufregung/ Anspannung, gestörtes Zusammenspiel der Muskelgruppen Agonist und Antagonist, wodurch zu viele Kontraktionen und Muskeleigenreflexe auftreten h2ufig pathologische Körperhaltungen, die dann zu Fehlstellungen der Gelenke (i.b. Armbeuge, Knie und Hüfte), der Wirbels2ule und zu Kontrakturen führen h2ufig Spitzfußstellung, Innenrotation der Hüften, Beugehaltung Tetraplegie - Diplegie Hemiplegie

Sitz der L2sion

Kortex (Hirnrinde)

Ursache

Hypoxie, Asphyxie, Meningenzephalitis, zerebrale Fehlbildungen





stark schwankender Muskeltonus (in Ruhe meist zu niedrig, in Aktivit2t h2ufiger Wechsel zwischen zu hoch und zu niedrig) Bewegungsüberschuss, die die Kontrolle über die Gelenkmittelstellung erschweren



st2ndiger Kampf um Stabilit2t des Körpers



Kopf und Schulter meist instabil und Kopf droht oft, nach hinten zu fallen



Gabelhand und Bajonettfinger



Athetose meist als Mischform mit Spastik (besonders bei Tetraplegie)

Ataxie, Hypotonie 

schwankender, meist zu niedriger Tonus



Problem der Mittelstellung der Gelenke, wodurch es zur st2ndigen Richtungskorrektur kommt



torkelnder Gang



eckige Bewegungen



mangelndes Abbremsen beim Fallen



Ataxie selten als reine Form, meist mit Tetraplegie

Stammganglien (Striatum)

Kleinhirn

Hypoxie, Kernikterus

Asphyxie, Fehlbildung des Kleinhirns

Weitere Symptome        

Gelenkversteifungen, Hüft- und Gelenk-Beugefehlstellungen Wirbels2ulensch2den Spitzfuß, Knickfuß, Hackenfuß, Hohlfuß Koordinationsstörung im Mundraum: Schlucken, Essen, Trinken, Mundschluss Sprechstörung (Dysarthrie, Anarthrie) bei 60% - 80% Schielen, visuelle Wahrnehmungsstörungen partielle Schwerhörigkeit epileptische Anf2lle

Sprach- und Sprechstrungen bei 60-80%  Dysarthrie 3

- Störung der Lautbildung durch motorische Störung der Sprechapparates (Atmung, Kehlkopf/Stimmb2nder, Zunge, Lippen, Kieferstellung). Laute werden falsch gebildet oder ausgelassen abgehacker, dysrhythmischer Sprechrhythmus  Anarthrie - keine Lautbildung infolge der motorischen Störung des Sprechapparates Abweichungen von der Sprachentwicklung (Sprachentwicklungsverzögerung Dyslalie, Dysgrammatismus) Dysarthrie / Anarthrie ist KEINE Sprachstörung Unterstützte Kommunikation (UK)  ...die deutschsprachige Bezeichnung für den international etablierten Terminus AAC (Augmentative and Alternative Communication).  Ziel von AAC ist „die Verbesserung der kommunikativen Möglichkeiten von Menschen mit schwer verst2ndlicher bzw. fehlender Lautsprache“ (BRAUN 2003, 01.003).  Erg2nzung (augmentative) bzw. um die Ersetzung (alternative) der Lautsprache, um die Verst2ndigung zwischen den Kommunikationspartnern zu verbessern.  Dies schließt die Förderung der kommunikativen Kompetenzen des sozialen Umfeldes mit ein 



    

Personen mit CP, fortschreitenden Erkrankungen, GB, Sch2del- Hirn-Trauma (z.B. Aphasie) Kaum- und nichtsprechende Kinder und Jugendliche an FFkmE FFkmE-West: 10-35 % FFkmE-Ost: 1-12% FFgE-West: 40-60% FFgE-Ost: 30-60% Erg2nzende und alternative Kommunikationshilfen : Geb2rden, Gestik/Mimik, Kommunikationstafeln/-ordner, elektronische Kommunikationshilfen ggf. Dysarthriebehandlung (nach U. Haupt) Förderung der Kommunikationsf2higkeit, nicht nur des Sprechens (ganzheitlicher Ansatz)

Multimodales Kommunikationssystem: - Körpereigene Kommunikationsformen - Kommunikationshilfen: Nichtelektronische- und Elektronische Hilfen Gesellschaft für Unterstützte Kommunikation e.V. (ehemals ISAAC - GSC) - Selbsthilfeverein 1990 –> Fachverband für UK - ISAAC – International Society for Augmentative and Alternative Communication

Internationale Einteilung und Entwicklungsbewertung GMFCS (Gross Motor Function Classification System)

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Reflexe (bei ICP) Pathologische Reflexe 

STNR: Symmetrisch-tonischer- Nackenreflex



ATNR: Asymmetrisch-tonischer- Nackenreflex



TLR: Tonischer Labyrinthreflex

Tonische Reflexe 

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  





Nach dem Abbau der Massenbewegungen und der Primitivreflexe entwickeln sich differenzierte Bewegungen, wobei der Muskeltonus von der Kopfstellung abh2ngt. Es entstehen tonische Reflexe, die bei einem gesunden S2ugling aber nie so stark ausgepr2gt sind, dass sie die Einnahme differenzierter Körperstellungen behindern. Wenn sie über den physiologischen Zeitraum hinaus persistieren, verhindern sie die Aufrichtung und die Entwicklung der Stell- und Gleichgewichtsreaktionen. TLR (Tonischer Labyrinthreflex) Vorbeugen des Kopfes ⇒ zunehmender Beugetonus Rückstrecken des Kopfs ⇒ zunehmender Strecktonus physiologisch: 0–3. LM STNR (Symmetrisch tonischer Nackenreflex) Vorbeugen des Kopfes ⇒ Beugung der Arme + Streckung der Beine Rückstrecken des Kopfes ⇒ Streckung der Arme + Beugung der Beine physiologisch: 0–3. LM ATNR (Asymmetrisch tonischer Nackenreflex) Seitw2rtsdrehung des Kopfes ⇒ Gesichtseite: Arm gestreckt, Hand locker gefaustet, Bein gestreckt mit aufgesetztem Vorfuß, Hinterhauptseite: Arm gebeugt in lockerer U- Halte, Bein locker gebeugt mit Bodenkontakt. Diese Körperhaltung wird auch als „Fechterstellung“ bezeichnet. physiologisch: 4.–8. Wo

Pädagogische Konsequenzen • Ansprache nach Blickkontakt • Ansprache auf Augenhöhe • reflexhemmende und bewegungsstabilisierende Sitzschale / Sitzposition • tonusregulierendes Sitzen ermöglichen • ggf. Fixierung im Rollstuhl • größere Drehbewegungen des Kopfes vermeiden  z.B. Tafelausrichtung  laute (Schreck-) Ger2usche vermeiden  Greifen + Spielen ermöglichen 5

 

Materialerfahrung ermöglichen Sitzen / Raumerfahrung ermöglichen

03 Komplexe Behinderung Ausmaße der Behinderung  Schwerstbehinderung  Mehrfachbehinderung  Intensivbehinderung  Schwerstkörperbehinderung  Schwere Mehrfachbehinderung  Komplexe Behinderung Definition nach U.Haupt/ A. Fröhlich (1982)  „Als schwerstbehindert werden körperbehinderte Kinder bezeichnet, die in allen Hauptbereichen der Entwicklung (psychomotorisch, emotional, kommunikativ, sozial, kognitiv) extreme Entwicklungsbeeintr2chtigungen aufweisen. Es handelt sich um Kinder:  die sich – auch auf dem Boden – noch nicht allein fortbewegen können  die ihre H2nde nicht gezielt einsetzen können..  die noch nicht mit Lautsprache kommunizieren können  deren Wahrnehmung noch auf den Nahraum beschr2nkt ist u. denen noch keine Imitation von Gesehenem und Gehörtem möglich ist Problemstellungen  Große soziale Abh2ngigkeit  leichter Defizite festzustellen als das, was die Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen können  Lebensrecht wird immer wieder in Frage gestellt  „Leben auf der Grenze“: existentielle Gef2hrdungen Basale Stimulation nach A. Frhlich

- Körperliche N2he um andere Menschen wahrnehmen zu können 6

- brauchen andere Menschen, die ihnen die Umwelt nahe bringen - brauchen andere Menschen, die ihnen Fortbewegung und Lagever2nderung ermöglichen - brauchen andere Menschen, die sie auch ohne Sprache verstehen; kommunikative Angebote - brauchen andere Menschen, die sie zuverl2ssig versorgen und pflegen

Diagnostische Hinweise auf individuelle Bedürfnisse  Yußerungen sind nicht immer eindeutig  Muskelspannung  Atemrhythmus  Vegetative Reaktionen (Hautfarbenver2nderung, Schwitzen, Temperatur2nderung)  Augenbewegungen (Suchverhalten)  Laute, Schreie, Jammern  Bewegungsans2tze  Unruhe  Unmut  Angst  Abwehr Frderbedürfnisse  Kommunikation ermglichen Unterstützte Kommunikation (Diagnostik, Basale Kommunikation, körpereigene Kommunikation, alternative Kommunikation)  Bewegung ermglichen (Physiotherapie, p2d. Aufgabe)  Sensorische Erfahrungen ermglichen (Basale Stimulation, Snoezelen, Musiktherapie, Unterricht)  Alltags-/Umwelterfahrungen ermglichen (integrativer Schulalltag an FS kmE/FS GE, Inklusion)  Beziehungsaufbau ermglichen (verl2ssliche Sozialkontakte, über den Körper die eigene Person erleben, Ess-/Schlucktherapie, nahes Umfeld wahrnehmen, Gemeinschaft erleben, Materialerfahrung)

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

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04 Epilepsie Geschichte  2000 v. Chr.: Epilepsie als Eingriff von Geistern und D2monen (unrein, ansteckend)  Römer: Gladiatorenblut trinken als Behandlungsmethode  Mittelalter: Ausdruck von bösen Geistern  im 19 Jhd.: Wegen Ansteckungsgefahr isoliert  ab 1920 erste wirksame Behandlung  heute: fachgerechte Behandlung kann zu Anfallsfreiheit führen Definition Epilepsie ist eine Anfallsform, beschrieben als „relativ kurz dauernde, plötzlich auftretende und unwillkürlich ablaufende Ynderungen des Bewusstseins, Verhaltens, Wahrnehmens, Denkens, Ged2chtnisses oder der Anspannung der Muskulatur aufgrund einer vorübergehenden Funktionsstörung von Nervenzellen im Gehirn und in Form kurz dauernder, vermehrter und gleichzeitig erfolgter Entladungen von Nervenzellen“ (Kr2mer 2013, 16).   

2 Anf2lle im Abstand von mind. 24h ohne erkennbaren Auslöser über EEG und MRT nachweisbares hohes Wiederholungsrisiko Erkl2rung für Kinder: Gewitter im Kopf

Häufigkeit  jedes 10. Kind bis zum 18. Lj. mind. 1 epil. Anfall 

4-5 „Epilepsie“ Diagnosen pro 1.000 Kinder (ca. ein Drittel unter 16 Jahren)



75% der Epilepsien beginnen im Kindes-/ Jugendalter



ca. 500.000-800 000 Menschen mit Epilepsie in BRD



ca. 50-60% bei ICP / Cerebralparese // ca. 40-50% bei Spina bifida

Typen 

Genetische Epilepsie (ideopathische): erhöhte Sensibilit2t des Gehirns bei Flackerlicht, Fieber, Schlafentzug (bei ca. 50%)



Strukturell-metabolische Epilepsie (Symptomatische Epilepsie): bei Hirnsch2digungen, Strukturver2nderungen, Tumor, akute Entzündung



Unbekannte Ursache: schlechte Prognose für Behandlungserfolg

Ursachen 8



Genetische Dispositionen



Pr2natal: Störungen der Hirnentwicklung (schwere Blutungen der Mutter, Vergiftung, Alkohol, Drogen, Medikamente) Perinatal: Sauerstoffmangel, Hirnblutung (u.a. durch Instrumenteneinsatz) Postnatal: Frühgeburt, Hirnhautentzündung (Meningitis), Hirnentzündung (Enzephalitis) Infektionen des ZNS, z.B. ausgelöst durch Mumps, Masern, Herpes, Impfungen Stoffwechselstörungen im Gehirn (erhöhte Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn)

   

Diagnose 

EEG, CT, MRT

Symptome/ Merkmale 

Zuckungen, ziellose Bewegungen



Kr2mpfe



Bewusstseinsverlust



Verwirrtheit



Unkontrollierte sprachliche Yußerungen



i.d.R. kein bewusstes Miterleben des Anfalls/ im Spiegel des sozi. Umfeldes

Zentrale Begriffe       

Genrealisierte Anf2lle (beide Großhirnh2lften von Anfang an betroffen) Fokale Anf2lle (beginnt in einer begrenzen Region des Gehirns) Petit Mal (generalisiert) Grand Mal (tonisch-klonisch) Absencen (Bewusstseinstrübung) Prodrom(i) (Frühsymptome, Ankündigung des Anfalls bis zu mehreren Tagen vorher)) Aura (Erweiterung des Bewusstseins, Unbehagen; vor einem eines Anfalls)

Arten Generalisierte Anf2lle:  myoklonisch-astatische Anf2lle (selten, zuerst Tonusverlust, dann ruckartige Bewegung des Kopfes und der Arme (Myoklonie): stürzt plötzlich zu Boden, Muskelzuckungen, ggf kurzes einknicken der Knie, danach wieder Aufrichtung  Klonische Anf2lle: meist im S2uglings- und Kindesalter; wiederholte rhytmische, meist symmetrische Zuckungen, meist >2Min, Übergang in möglichen Status Epilepticus (>15Min.) ist fließend; kann Grand Mal vorausgehen  Tonische Anf2lle: plötzlich oder zunehmend intensivere, symmetrische Muskelkontraktionen (Versteifung), Kopf- und Augendrehung, Pupillenerweiterung, Blauf2rbung des Gesichts/Lippen, röchelnde Atmung, wenige Sekunden bis 1Min 9

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    

Grand Mal (tonisch-klonisch): großer, generalisierter Anfall, beginnt mit Initialschrei, ohne Vorwarnung, Prodromi (Ankündigung des Anfalls bis zu mehreren Tagen vorher, auch seltsame), Bewusstlosigkeit; Phasen: 1. tonisch (Überstreckung, Atemstillstand, Gesichtsverzerrung -30sek, 2. klonisch gleichm2ßige Zuckungen- 1-2Min, dann 2Min „Koma“, 3. postikal Normalisierung, tiefer Schlaf (ggf. Erbrechen, motorische Unruhe)…ggf. Muskelkater; Anfall l2nger als 2 Minuten: Akutmedis nach 3Min, ggf. Arzt holen Fokale Anf2lle: einfach fokale Anf2lle: keine Bewusstseinsstörung, lokal begrenzte Zuckungen, Epigastrische Symptome: Bl2sse, schwitzen, G2nsehaut, Herzrasen, Magenkr2mpfe, Einn2ssen… (möglicher Hinweis (aura) auf Grand Mal komplexe fokale Anf2lle: Bewusstseinsstörungen, Aura wird wahrgenommen, unbewusste Bewegungsautomatismen (Lecken, Schmatzen, Aus-/ Anziehen, wirres Reden..), nach 1-2 Min wieder Bewusstseinserhellung; H2ufig assoziiert mit einer Aura (Kribbeln, Taubheit) Status Epilepticus (SE): drohender SE: 3-5 Min etablierter SE: bis 30 Min refrakt2rer SE: über 60 Min grunds2tzlich kann sich jede Form der Epilepsie zum SE entwickeln; am h2ufigsten erfolgt dies bei generalisierten tonisch-klonischen Anf2llen (Grand Mal) bei ca. 40% aller SE liegt Grand Mal vor

Therapie 

Ziel: Anfallsfreiheit/ Anfallskontrolle



60-70% Anfallsfreiheit bei Monotherapien (1 Medikament)



5-10% Anfallsfreiheit bei zwei Medikamenten



20% kein Erfolg mit Medis



OP: Je nach Ursache und Lokalisation 30-85% Erfolg (Gefahr weiterer Sch2digung)

(Epileptische Syndrome im Kindes- und Jugendalter)

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

West-Syndrom (sehr schwere Form, bei Sgl., kurze kyoklonische oder tonische Anf2lle; BlitzNick-Salaam, bei 80-90% kommt zu Hirnver2nderungen, h2ufig mehrmals am Tag auftretend)



Lennox-Gastaut-Syndrom (kann aus West-Syndrom entstehen, schwere Form, kurze tonische Anf2lle, atonische und myoklonische-astatische Anf2lle, h2ufig Anfallsserien, Absencen, ab 1.6. Lebensjahr, ungünstige Prognose)



Friedmann-Syndrom (Abencenepilepsie, ab 5.-10. Lebensjahr, spontane Ausheilung möglich, gute Behandlung mit Medis; h2ufig mit Vetr2umtheit verwechselt)



Janz-Syndrom (myklonische, ggf. tonisch-klonische Anf2lle, ab. 8.-25. Lebensjahr; insb. nach dem Erwachen; gelegentliche Absencen, unregelm2ßige Lebensführung/Schlafdefizit/Flackerlicht kann dazu führen, gute Behandlung mit Medis

Psychosozioale Situation 

in schweren F2llen Langzeitbehandlung im Epilepsie-Zentrum



hohe famili2re Belastung, wenig Freunde



viele (mittelalterliche) Vorurteile



Ausschluss von schönen Freizeitaktivit2ten



Selbsterleben: eigener Körper ist nicht beherrschbar; Krankheit wird nur im Spiegel des sozialen Umfeldes erlebt



Auswirkungen der Medis: Verlangsamung des Lernens, erhöhte Reizbarkeit, Konzentrationsschw2che, Ged2chtniprobleme

Pädagogische Maßnahmen 

Medikamentöse Kontrolle



Vermeidung von Unregelm2ßigkeiten (Rhythmus, Struktur der Abl2ufe)



kurze Lerneinheiten, Entdeckung der Langsamkeit

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Vermeidung von Lern-Überforderung, Stress, hoher Belastung (Erholung einplanen)



Selbstkontrolle (Aura wahrnehmen, Prodromi wahrnehmen, Unterbrechungstechnik), ggf mit Tagebuch



nicht vom Sport ausschließen: Spaß, fördert körperliche Aktivit2t, Integration  keine risikosportarten: (alleine) schwimmen, reiten, tauchen, boxen, turnen, klettern

FRAGEN: - Welche Auswirkungen hat Grand Mal und Absencen auf das Lernverhalten der betroffenen Kinder und Jugendlichen? - Welche Herausforderungen stellen sich dem Lehrpersonal bei Grand Mal und bei Absencen?

05 Spina bifida SB: Kein Verschluss des Neuralrohres, gespaltener Dornfortsatz, Angeborene Querschnittl2hmung Ursache 11

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in 3.-4. SSW Umwan. von Neuralpl...