TEMA 6. ONCOLOGÍA PDF

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CIRUGÍA Y MEDICINA INTERNA Paula Sánchez Vivancos

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TEMA 6: CIRUGÍA ONCOLOGICA Hay muchos tumores de piel y tejidos blandos, encontramos otros tipos en menor cantidad. El cáncer El cáncer es un proceso muy frecuente en medicina veterinaria. El aumento de las expectativas de vida de las mascotas ha provocado que la incidencia del cáncer sea cada vez más elevada. Pero no solamente diagnosticamos más pacientes con cáncer, sino que cada vez nos encontramos con propietarios decididos a tratar a sus mascotas con medidas terapéuticas agresivas. Quieren que el animal viva el máximo tiempo posible y que, en este tiempo, mantenga una buena calidad de vida. La edad del animal no es una contraindicación para operar, un animal puede ser viejo, pero si fisiológicamente su comportamiento es adecuado vale la pena operar. No se puede considerar el cáncer como una única enfermedad. El planteamiento diagnóstico de un paciente en el que se sospecha un proceso neoplásico debe incluir cuatro puntos: o Establecer si, realmente, el paciente padece un tumor. o Determinar el tipo de tumor. o Definir la extensión del proceso tumoral (estadificación tumoral, aplicación de la clasificación TNM).  T: tamaño del tumor primario.  N: afectación de ganglios linfáticos regionales.  M: presencia de material a distancia. o Evaluar el estado general del paciente Siempre se deben sacar los tumores, aunque sean benignos, ya que en algún momento puede volverse maligno.

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Diagnóstico El diagnóstico oncológico empieza en el momento en el cual se abre el historial del paciente, ya que la reseña ya proporciona datos significativos, sobre todo para determinar si el paciente debe incluirse en la población de riesgo oncológico. Los estudios epidemiológicos han permitido establecer que parámetros como la especie, la raza, el sexo o la edad constituyen factores de riesgo que ayudan a determinar si hay que considerar el cáncer como un diferencial posible de la patología que se va a evaluar e, incluso, orientan sobre el tipo o agresividad de la posible neoplasia: o La incidencia de neoplasia es mayor en la especie canina que en la felina; sin embargo, en gatos, la incidencia de neoplasias malignas es muy superior, exactamente 6 veces más riesgo. o Es más habitual en razas puras que en mestizos. Una raza con una gran incidencia con tumores es el Boxer. Otras con riesgo elevado para desarrollar tumores malignos son el Golden Retriever, Cocker Spaniel, Doberman, dogo, mastín y pastor alemán.

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o El siamés está predispuesto a sufrir linfomas y mastocitomas. o El riesgo de padecer tumor es superior en hembra (sobretodo por los tumores de mama), en el resto de tumores aparecen más en machos que hembras. o Los animales de capa blanca están predispuestos a padecer tumores inducidos por la radiación solar (carcinomas de células escamosas). o Los animales de capa negra presentan una mayor incidencia de carcinoma de células escamosas de base de la uña. El cáncer suele ser una enfermedad geriátrica. La prevalencia del cáncer aumenta progresivamente con la edad para comenzar a disminuir a partir de los 12 años de edad. En general aparecen a partir de los 9 años, pero el rango oscila entre los 3 meses y los 12 años. Este rango explica que el cáncer nunca debe ser eliminado de la lista de diagnósticos diferenciales en pacientes jóvenes, además, los tumores malignos en un animal joven suelen ser más agresivos que los desarrollados en pacientes de edad media o avanzada. Como excepciones a este patrón de distribución se encuentran el histiocitomacanino y linfosarcomafelino, con una mayor prevalencia en animales jóvenes, y los tumores de glándulas perianales y cavidad oral en la especie canina que son más frecuentes en animales mayores de 12 años. Otros factores de predisposición incluyen el peso/altura (mayor riesgo de padecer tumores de hueso en perros de raza grande o gigante), la constitución (los perros dolicefálicos presentan una mayor incidencia de tumores nasales que los braquiocefálicos) o, incluso, la capa del animal.

Anamnesis  Todos los datos que pueda aportar el propietario son importantes desde el punto de vista oncológico.  Duración del cuadro clínico: fecha de aparición de la sintomatología, evolución del proceso, velocidad del crecimiento (si es una masa visible y/o palpable).  Respuesta del proceso a cualquier tratamiento instaurado con anterioridad a su visita. Los procesos tumorales pueden responder inicialmente a tratamientos sintomáticos (Ab, AINES) pero la duración de esta respuesta es corta, por lo que la sintomatología reaparece con relativa rapidez.

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 El hecho de que una patología presumiblemente infecciosa o inflamatoria no responda significativamente a los tratamientos habituales es un dato fundamental para replantear el diagnostico, dando prioridad a las neoplasias.  La presencia de otros problemas potenciales intercurrentes que puedan afectar al diagnóstico o tratamiento del paciente  presencia de síntomas paraneoplásicos (por ejemplo, poliuria/ polidipsia).

Signos clínicos Existen muy pocos síntomas específicos del tumor, lo que dificulta enormemente el diagnóstico clínico y por eso el cáncer debe incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales de cualquier patología. Los principales signos clínicos de neoplasia que pueden advertir los propietarios son: o o o o o o o o o

Masas anormales que persisten o crecen. Ulceras que no cicatrizan. Pérdida de peso o apetito. Hemorragias por cualquier orificio corporal. Olor fuerte y desagradable. Dificultades para comer o tragar. Intolerancia al ejercicio o pérdida de resistencia. Cojeras persistentes. Dificultad para respirar, orinar o defecar.

Estos síntomas inespecíficos pueden tener dos orígenes: 1. Crecimiento tumoral (por presión tumoral o por insuficiencia funcional del órgano sobre el que asientan). 2. Síntomas paraneoplásicos (alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con el tumor que se producen a distancia del foco neoplásico), a veces aparecen antes que los síntomas derivados del propio tumor y pueden llegar a ser más graves que la propia neoplasia. Son una parte fundamental del tratamiento de urgencia de un paciente oncológico.

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Examen físico La exploración física aporta datos fundamentales en el diagnostico oncológico. Los datos obtenidos de la exploración permiten limitar la búsqueda de la patología a un área o sistema orgánico determinado. Siempre que el tumor sea externo, produciendo efecto de masa o deformidad, la exploración es la base del diagnóstico. En ocasiones, una buena exploración física detecta problemas que el dueño no ha advertido. En general la exploración física debe proporcionar datos sobre: o El estado general de un animal o Las características del tumor primario (siempre que sea accesible): localización, tamaño, característico del crecimiento (encapsulado vs invasivo, grado de adherencia o movilidad) y relación con los otros órganos o estructuras vitales o En estado de los ganglios vaginales: dato fundamental para la estratificación del tumor ya que muestra la extensión local/regional del proceso. o En casos avanzados, cuando la diseminación tumoral es masiva, se observan alteraciones compatibles con la presencia de metástasis a distancia.

Diagnóstico precoz Lo más importante es un diagnóstico precoz, puede detectarse tarde por culpa de:  El tumor: síntomas tardíos, inespecíficos o variables.  Propietario: síntomas poco evidentes, falta de atención, tiempo o interés o motivos económicos.  Veterinario: establecer visitas periódicas (permiten detectar signos que pasan desapercibidos para los propietarios) y si se detecta algo investigar. El diagnóstico del cáncer cuesta mucho tiempo y mucho dinero

Diagnóstico oncológico o o o o

Es importante conocer la etiología del proceso neoplásico Definir tipo de tumor Evaluar el estado general del paciente Determinar la extensión del proceso

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Estadios clínicos

Tenemos diferentes estadios clínicos o Estadio 0: ninguna capa alterada o Estadio IIA: capas mucosa, submucosa y muscular afectadas. o Estadio IIB: capas mucosa, submucosa, muscular y serosa afectadas. o Estadio IIC: el cáncer se disemina hasta los órganos cercanos.

Citología La realización de citologías nos permite una primera aproximación del tumor. Su objetivo es raramente diagnóstico, buscamos definir el proceso o Inflamatorio o Hiperplasia o Neoplasia: origen, malignidad, etc. Nos da una idea para establecer un diagnóstico diferencial

PAF (punción con aguja fina) Biopsia con aguja fina (FNA o Fine Needle Aspiration) Coger una jeringa de 10ml conectada a una guja de 22G o superior y la introduciremos en la masa de la cual queremos obtener la muestra del tejido. Es importante crear una presión negativa (vacio), nos moveremos dentro del tejido con la presión negativa que arrastrará células del nódulo hacia la aguja.

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Lo que no tenemos que hacer es sacar tal cual la aguja del tejido porque entonces lo que haremos es que cuando la aguja este fuera del tumor todas las células que hay en la aguja quedaran aplastadas contra el cuerpo de la jeringa y será más difícil de interpretar. Antes de salir del tejido hay que eliminar la presión negativa. Ventajas de la citología o o o o o

Podemos aspirar cualquier cosa No requiere anestesia Poco traumatismo Económico Resultado rápido

Importante o La muestra debe ser de calidad y representativa (mirar siempre primera la muestra más representativa). o Elegir el mejor campo de estudio. o Si la población celular es mixta, evaluamos la presencia de neutrófilos, macrófagos, eosinofilicos, cls plasmáticas o linfocitos.

Muestras inflamatorias 1. Inflamación neutrofílica (aguda) o >70% de las cls que vemos son neutrófilos o >85% purulenta o Causas  Infección bacteriana  Necrosis tumoral  Enfermedades inmunomediadas

Debemos observar cómo están los neutrófilos: o Neutrófilos degenerados.  Sugestivo de infección bacteriana.  Su ausencia no descarta la infección bacteriana.  Pueden observarse en muestras antiguas o animales muertos. o Neutrófilos de morfología conservada.

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2. Inflamación piogranulomatosa (crónica, activa). o 15-50% macrófagos. o Cls gigantes multinucledas, fibroblastos reactivos y linfocitos.  Causas  Infecciones fúngicas.  Infecciones bacterianas por mycobacteria, actinomices.  Protozoos.  No infecciones: necrosis o cuerpo extraño. 3. Granulomatoso (crónico)  >50% macrófagos 4. Eosinofilica  >10-20% eosinofilos 5. Linfocitaria  predominan los linfocitos

Criterios de malignidad de la citología o Anisocariosis: núcleos de diferentes tamaños. o Pleomorfismo: variabilidad en el tamaño y el aspecto de las cls. o Ratio citoplasma-núcleo: aumento del tamaño del núcleo respecto al citoplasma. o Aumento índice mitótico o mitosis atípica. o Perdida del patrón de la cromatina, agregados. o Núcleos deformados o anormales. o Múltiples núcleos en la misma célula.

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Biopsia Debemos biopsiar cuando la citología no sea representativa, cuando no sea diagnosticada o cuando haya criterios de malignidad. La biopsia será necesaria si el resultado nos puede afectar a: o Selección del tratamiento o Extensión del tratamiento o Voluntad el propietario a tratar Nos permite determinar: o Tipo de tumor: benigno, maligno, de cls epiteliales, naturaleza histológica, etc. o Comportamiento biológico del tumor. o Grado de agresividad quirúrgica. o Pronostico.

Tipos de biosia Con aguja Se obtiene muestras de la zona central de la lesión. La aguja más usada es un tru-cut. Realizamos una impronta o la ponemos en formol. Se recomienda obtener 10 muestras para poder tener el máximo rendimiento. o Se obtiene tejido no cls. o Requiere sedación + anestesia local. o Para obtener precisión diagnostica deben tomarse múltiples muestras.

o o o o

Incisional o Cuando el tratamiento depende del resultado. o Se realiza con un punch. o Obtenemos un fragmento del nódulo y seccionando la zona obtendremos una muestra mixta de tejido sano y patológico. o Se debe planificar de forma que el trayecto de la biopsia o la zona cicatrizal se pueda eliminar luego. o No usar drenajes.

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Escisional o Cuando el tratamiento no depende del resultado. o Tratamos de hacer una biopsia para llegar a un diagnóstico y un tratamiento. o Se debe hacer solo en casos en que el tratamiento no se vea modificado por el conocimiento de la naturaleza histológica del tumor.

Extensión del proceso Es importante evaluar: o Posible extensión regional: ganglios linfáticos o hueso o Extensión a distancia: metástasis o Las técnicas de imagen nos ayudaran a determinarlo: rayos X , ecografías, TAC, RMN, etc. Implica conocer las vías de diseminación (linfática y/o hematógena) y los órganos “diana” de metástasis.

Radiología Podremos observar: o Presencia de grandes masas o lesiones óseas o Metástasis pulmonares y óseas o Triple proyección evaluando metástasis pulmonares o Radiografías de contraste o Metástasis, visibles en radiografía eco si >10 (8) células o La ausencia de metástasis no significa que no estén presentes

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Ecografía Podremos evaluar: o Presencia de masas torácicas o abdominales (y su estructura interna). o Metástasis en órganos abdominales. o Ecogenicidad de los órganos. o Toma de muestras (citologías y/o biopsia).

TAC/RMN Podemos evaluar: o Masas intracraneales, neoplasias nasales, etc. o Delimitar masas cutáneas y subcutáneas. o Metástasis de pequeño tamaño. Inconveniente: o Gasto económico. o Es necesario hacerlas bajo anestesia general.

Evaluación estado general Es importante saber: o ¿Presenta enfermedades concomitantes? o ¿Presenta síndromes preneoplásicos? o ¿Es capaz de resistir una terapia antitumoral agresiva? Para poder responderlas debemos realizar un buen examen físico general y pruebas laboratoriales.

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Que hacer o Plantear todas las opciones terapéuticas, incluida la eutanasia. o Explicar con mucha claridad ventajas e inconvenientes de cada tratamiento. o El dueño es el que elige, dar el tiempo necesario. o Apoyo psicológico. Siempre que podamos debemos intentar realizar un tratamiento curativo. Muchas veces la única opción es un tratamiento paliativo donde solo podemos mejorar la vida del animal.

Cirugía curativa Tipos de cirugía: o Amplia o radical: curativa, elimina la enfermedad tanto macroscópica como microcópicamente. Esta es la que queremos hacer o Marginal: escisión incompleta, persiste la enfermedad microscópica residual. o Intralesionar: persiste la enfermedad microscópica y también la macroscópica. Esta no se debería hacer. Mejor dejar la herida abierta que dejar células tumorales en el animal: error de la baja dosis quirúrgica. Cirugía amplia Hay que tener en cuenta que una extirpación con márgenes concretos tiene una orientación tridimensional. En tumores benignos y carcinomas la eliminación de tejido lateral corresponde a 1 cm alrededor del tumor. Ejemplo: tumores en tejidos blandos (STS o soft tissue sarcoma), con tumores que parecen encapsulados y se van extendiendo hacia adentro. Lo complicado de la cirugía es que debe hacerse la incisión lateral y profundamente. La incisión en profundidad del tumor es difícil cuando hay tejido conectivo. Debemos llegar a eliminar la fascia que está inmediatamente por debajo del tumor. Si se hace una reducción del tumor sin eliminar la fascia dejamos residuos.

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Cirugía marginal Cuando la resección marginal se efectúa basándose en el resultado de la biopsia previa queda enfermedad residual microscópica. Cuando la planificamos puede ser basándonos en el resultado de la biopsia, como por ejemplo un sarcoma de tejido blando en la parte distal de la extremidad. Hay que hacer una resección de 3cm alrededor del nódulo, pero en profundidad no lo conseguiremos. Se debe planificar una resección incompleta. Como no sabemos si quedará tejido residual tumoral debemos hacer una terapia coadyuvante (radioterapia) para evitar amputaciones. Debemos tener en cuenta: o La cirugía marginal no planificada es uno de los errores más frecuentes. o Se resecciona la cicatriz en un margen de 10cm para hacer una nueva valoración histológica. o Hay que ser más agresivos y ver si hay enfermedad residual, en el 75% de los casos no la hay. Esta segunda resección es fácil de cerrar, pero si estamos en el 25% debemos plantear una intervención más agresiva.

Cirugía sin sangrado Durante cualquier intervención el equipo quirúrgico debe garantizar un delicado equilibrio entre el mantenimiento correcto del flujo de sangre a los tejidos y el control que debe realizar para evitar la pérdida de sangre. La hemorragia intraoperatoria es más o menos grave en función de las estructuras afectadas y de la patología del paciente intervenido. El término “cirugía sin sangrado” lo propuso a principios del siglo XX el cirujano ortopédico Adolf Lorenz, como base filosófica en los tratamientos poco invasivos que realizaba a sus pacientes, se conocía como “el cirujano seco”. El sangrado en cirugía es inevitable, pero se puede y debe controlar y minimizar. Es importante la formación y habilidad del cirujano.

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Anestesia y sangrado perioperatorio Una disminución del sangrado intraoperatorio nos permitirá realizar una mejor cirugía, lo que nos llevará a un menor tiempo anestésico y quirúrgico y a una pronta recuperación. Hay factores como la presión sanguínea, hipotermia o acidosis que desempeñan un papel fundamental en el sangrado intraoperatoria. El sangrado arterial depende directamente de la PAM. Es importante entender: o El sangrado arterial depende directamente de la PAM. Una hemorragia arterial solo puede ser abolida por la aplicación de un torniquete o ligadura, pero puede disminuirse mediante la reducción de la PAM o frecuencia cardíaca. o El sangrado capilar es dependiente del flujo existente en el lecho capilar. o El sangrado venoso va a depender del tono y del retorno venoso, así que estará influido por la posición del paciente. El tono venoso puede abolirse por una anestesia epidural o espinal o por acción directa de vasodilatadores. Por cada 2.5cm de desnivel respecto a la posición del corazón, la presión arterial se reduce un 2mmHg en el campo quirúrgico. Un mal posicionamiento quirúrgico puede ser la causa de un aumento de sangrado. Debemos entender entonces que el sangrado va a estar condicionado por la técnica anestésica/drogas usadas, por las alteraciones fisiológicas que van a producir sobre la presión arterial.

Ejemplos o Acepromacina: puede producir hipotensión y secundariamente esplenomegalia. Está contraindicada en pacientes con shock, hipotermia, etc. o Ketamina: aumenta la PIO y la PIC, no usar en pacientes con trauma CE. o AINES: disminuyen la agregación plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio.

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Hipotermia Es una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia general y de la ...