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TEMA 6: APERTURA CAMERAL Y LOCALIZACIÓN DE CONDUCTOS 1. Concepto de apertura: La apertura es la primera fase del tratamiento endodóntico. Si no se hace una buena apertura el tratamiento puede fracasar. Comprende la remoción de esmalte y dentina con turbina para perforar el tejido que hay por encima del techo cameral y proceder así al desgaste compensatorio. En I y C superiores e inferiores se hace por palatino (salvo excepciones, en I inferiores) y en PM y M superiores e inferiores por oclusal. Una vez perforado el techo, se hace el desgaste compensatorio, que consiste en eliminar todos los salientes del techo cameral y alisar salientes que tienen las paredes de la cámara para que el instrumental entre sin retenciones desde el techo cameral hasta el infundíbulo de la zona apical. Las limas deben entrar rectas. 2. Consideraciones generales: ♠ Abrimos hasta llegar al techo cameral. ♠ Posteriormente hacemos el desgaste compensatorio, eliminando los restos y salientes. ♠ Por último, descubrimos los canales pulpares. ♠ Es una fase muy importante porque nos permitirá realizar bien la instrumentación. Si está bien realizada obtendremos una vía recta a la entrada del conducto. 3. Principios fundamentales: ♠ Acceso a la cámara en línea recta: siempre conseguir un acceso directo al conducto. Nunca debe entrar la lima curvada, ya que puede fracturarla y además la zona del conducto no se limpiará bien porque pueden quedar restos pulpares que al degenerarse oscurecen el diente. ♠ Apertura debe incluir los cuernos pulpares: no dejar astas pulpares fuera de nuestra apertura, los detritus que quedan podrían teñir el diente. ♠ Eliminar los salientes de las paredes y del techo cameral: si no, las limas no entrarán derechas y se pueden quedar restos de pulpa que al degenerar, tiñan el diente. Para eso utilizaremos fresas de desgaste compensatorio, fresas de Batt, etc. ♠ No se debe deformar el suelo cameral: normalmente está pulido y liso y eso permite que las limas entren bien a los infundíbulos y conductos; si alteramos el suelo se formarán salientes donde se engancharán las limas. Podemos utilizar fresas de Batt que no deforman el suelo. 4. Tamaño de la apertura El tamaño dependerá de la propia cámara pulpar; cada cámara tiene un tamaño determinado. Normalmente es el tamaño del techo, es decir, proyectaremos el techo de la cámara hacia la entrada a los conductos. Nos informará del tamaño del techo las radiografías de diagnóstico. El tamaño depende de: ♠ Edad: cuanto más joven es el paciente, cámaras más grandes. ♠ Caries: sobre todo las crónicas, que producen dentinogénesis. ♠ Fracturas: si no se ha dañado la pulpa en el momento de la fractura, es un estímulo para que la pulpa se retraiga. ♠ Abrasiones: estímulo irritante y la pulpa se retrae. ♠ Obturaciones profundas: si se hicieron restauraciones pulpares directas o indirectas hace que la pulpa se retraiga en la zona cercana a donde la hemos colocado. ♠ Coronas: la pulpa tiende a alejarse de la zona de tallado. ♠ Traumas oclusales: cualquier trauma oclusal puede provocar una recesión pero sobre todo la bruxomanía. 5. Forma de la apertura La forma de la apertura adquiere la forma del techo cameral. ♠ En un diente anterior, adquiere forma triangular. ♠ En PM, forma ovoidea. ♠ En M superiores apertura mesializada cuadrangular, con un lado más ancho en vestibular y otro más estrecho en palatino. ♠ En M inferiores, trapezoidal y más mesializada.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

6. Recuerdo anatómico del maxilar superior: ♠ IC: tiene una raíz voluminosa de más o menos 22 mm de longitud total. Tiene cierta inclinación hacia distal y la forma de acceso a la cámara suele ser por palatino. A medida que aumenta la edad la base de la cámara (zona más próxima a incisal) se va retrayendo y acercando al centro de la cámara. ♠ IL: suelen ser iguales a los centrales pero más pequeños. Es común que la raíz tenga curvatura hacia distal, lingual o mixta. La forma de apertura suele ser similar, sólo que el tamaño es más pequeño. La base del triángulo, cuanto más joven el paciente, más cerca a crestas marginales e incisal. ♠ C: sólo tiene un conducto, su raíz es un poco más larga, de unos 26 mm e incluso más largos. El acceso es más oval que en grupo de IC y IL, no tan triangular. El acceso a la cámara va desde la cúspide hasta el cíngulo. ♠ PM:  El 1PM superior tiene dos raíces en el 60% de los casos y 2 conductos en el 80%, aunque hay veces que tienen tres raíces (2 V y 1 P en premolares molarizados). Mide 21 mm.  Se accede en una zona media entre distal y mesial, con una apertura oval V-P. El orificio se hace en sentido V-L, totalmente perpendicular, como lo haríamos en operatoria dental (donde eliminaríamos el surco), aquí abrimos de una cúspide a otra, para abarcar los dos conductos (el vestibular y el palatino). Siempre que encontremos un conducto en un lateral debajo de una vertiente, siempre hay que pensar que hay otro palatino. Si hay un conducto suele estar en el centro, pero si hay dos conductos, están lateralizados, no en el centro. En el 2 PM es exactamente igual que el primero. ♠ 1M: suelen tener tres raíces: dos V (mesial y distal, 20 mm) y otra P, más larga (21 mm). La raíz mesiovestibular puede tener dos conductos (M-V y M-P). Ese conducto hay que buscarlo porque hay un 52% de posibilidades de cuarto conducto en esa raíz pero hay otras estadísticas que dicen que es en un 85%. La cámara suele estar algo mesializada, no distalizada. Tiene forma trapezoidal cuadrangular, a veces más triangular. No hay matemáticas en esto, la anatomía varía muchísimo. Tiene una forma cuadrangular siendo más ancha por V. el 41 conducto lo encontramos a 1-2 mm del MV. El conducto palatino lo encontramos debajo de la cusp palatina, es más grande y ancho. El MV está debajo de la cúspide del mismo nombre. En la mayoría de las veces podemos conservar la cresta oblicua. ♠ 2M: suele tener tres raíces en el 90% de los casos, pero a veces hay sólo 2 raíces, otras 1. 7. Recuerdo anatómico maxilar inferior: ♠ I: suelen tener una raíz y 1 conducto en el 60% de los casos pero en el resto puede haber 2 conductos (40%). Miden 21 mm desde incisal hacia el ápice y el acceso suele ser oval. ♠ C: en el 98% suele tener sólo una raíz, en el 6% 2 conductos y más o menos 24 mm de raíz. El acceso es exactamente igual que en superiores, ovoidal en sentido cérvico-incisal y cuanto más joven es el paciente, más cercano es el óvalo a la cúspide central. ♠ PM: el 1PM inferior, siempre o casi siempre tiene una raíz y en el 80% sólo 1 conducto. Es más redondeado que en superiores porque la corona suele ser más pequeñita por tanto el acceso oval debe ser más pequeño. El 2PM inferior es igual. ♠ 1M: suelen tener dos raíces, una mesial y otra distal, a veces hay tres raíces en muy raras ocasiones (0,5%). En la raíz distal hay sólo 1 conducto en el 75% de los casos y en la mesial, dos conductos en el 85% de los casos. La forma suele ser mesializada en la corona pero la forma y tamaño nos la da el propio techo. La forma es trapezoidal, más ancha en mesial que en distal. ♠ 2M: Igual. 8. Apertura de I y C superiores: Tendremos que coger una fresa troncocónica o cilíndrica, principalmente de diamante o de tungsteno. Elegiremos una zona central en la cara palatina, a 3-4 mm del reborde incisal siempre que el diente esté íntegro y a unos 2-3 mm del cíngulo. El cíngulo siempre debe quedar por encima de nuestra apertura. También podríamos pasar dos líneas imaginarias entre incisal y cervical, otras dos entre mesial y distal, y empezar por el centro. Empezamos con turbina y con una inclinación perpendicular al eje corono-apical del diente. Después cambiamos la turbina paralela al eje longitudinal del diente. Siempre mirar la dirección que tiene la propia cámara y la raíz. Cuando perforemos el techo, la pulpa sangra, a no ser que esté necrótica. Con la fresa notaremos que la fresa cae al vacío. Para destechar utilizamos fresa redonda a baja velocidad y siempre a un tamaño inferior de la cámara, la Rx nos informará de ello. El desgaste compensatorio lo haremos por encima del techo, apoyándonos en la pared Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

vestibular de la cámara y las astas pulpares, con movimientos de vaivén, las iremos eliminando. La fresa al principio se atranca un poco en las astas en el movimiento de vaivén hasta que el movimiento se hace totalmente suave, y es cuando ya hayamos quitado las astas y tengamos un conducto liso y suave. El murete palatino o lingual hay que alisarlo porque si no las limas no entran rectas (es como una convexidad). Podemos usar fresas con forma de llama (o fresas de Gates) que son muy útiles para alisar estas paredes. 9. Apertura de I y C inferiores: En I inferiores y C todo es exactamente igual que en superiores, sólo que las cámaras son más pequeñas. Una vez localizada la zona en dirección perpendicular al eje largo del diente, llegamos a dentina. Una vez en dentina, ponemos la fresa en el mismo eje del diente hasta que notemos que la fresa caiga al vacío, y lo notaremos fácilmente como ya hemos dicho (a no ser que haya pulpolitos). Eliminamos el asta pulpar y el murete lingual lo alisamos. Una vez que hemos alisado todo buscamos el segundo conducto que suele estar situado debajo del murete lingual. 10. Apertura de PM superior: Nos situamos en el centro, entre mesial y distal (en la zona media del surco central), más o menos en la línea que une ambas cúspides. Usamos una fresa de diamante cualquiera, siempre que no sea demasiado grande para el tamaño de la corona, generalmente una redonda, troncocónica o cilíndrica. Siempre ver la radiografía antes de iniciar la apertura. La apertura se suele realizar sin dique pero en el momento de usar los otros instrumentos se pone el aislamiento. La dirección es muy importante. Siempre llevar las mismas líneas que el eje de la raíz. Cuando caemos en la cámara pasamos a baja velocidad y utilizamos una fresa redonda para eliminar las astas con movimiento de vaivén. Cogemos una fresa y empezamos a abrir por la parte media y una vez rompemos y llegamos al techo cameral, cogemos una fresa de Batt y quitamos todos los salientes. 11. Apertura de PM inferior: Exactamente igual que en superiores. Destechamos, eliminamos astas y dejamos las paredes suaves. 12. Apertura de M superior: Nos situamos en la fosa central. Inclinación y fresa: nos inclinaremos hacia palatino y si está distalizada la raíz (lo veremos radiográficamente) nos inclinamos hacia ahí. En sentido palatino-vestibular unos 45º hacia palatino en la fosa central. Caeremos al vacío y hacemos el desgaste compensatorio pasando a contraángulo, y cuando tengamos experiencia podemos utilizar la turbina. Con la fresa redonda hacemos lo que hemos explicado cuarenta veces, movimientos de vaivén y tirar todo lo que hay en el techo hasta dejar paredes lisas. Podemos ayudarnos de la fresa de Batt para alisar todas las paredes y dejar en la zona de apertura el mismo tamaño que había en el techo, ni más ni menos. La cámara pulpar la quitamos siempre con una fresa redonda a baja velocidad o con una cucharilla. 13. Apertura de M inferior: Entramos por la fosa central. Fresa redonda y luego fresa de Batt para alisar paredes. La pared mesial es muy convexa hacia el interior, y muchas veces las entradas a los conductos están debajo y no los vemos, por tanto hay que hacer más desgaste compensatorio en esa zona. Siempre hay que desgastar más la pared mesial de ambos lados. 1M suele tener 2 raíces: M y D: 2 conductos en M (85%) y 1 en distal (75%) o 2 (dentomolaris: más típico en esquimales). Tiene 3 raíces en el 0,5% de ocasiones. Cuando vemos el suelo de la cámara, solemos encontrar los conductos en las esquinas. Para buscarlos saber que el MV debajo del cúspide MV. El D está detrás del surco vestibular, más cerca de V. cuando hay 2, están lateralizados. Si está muy por V, buscaremos otro. El 2M suele tener 2 raíces y en un 5% 1 raíz. 14. Casos especiales de apertura incisal: Hay veces que por elevada atricción dentaria las superficies incisales son caras en vez de bordes, retrayéndose la pulpa. En estos casos de dientes tan desgastados (incisivos) haremos la apertura por incisal, además veremos perfectamente dónde está la pulpa porque la dentina reaccionaria es de otro color. En otros casos se hace una apertura vestibular y no lingual, sobretodo en incisivos inferiores. Puede ser porque estén muy lingualizadas las coronas; o lo que es menos frecuente es que por una malposición haya apiñamiento y detrás de un incisivo, otro incisivo, entonces no podemos acceder.

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15. Errores más comunes ♠ No hacer radiografía preoperatoria o una insuficiente observación de la radiografía. ♠ Remoción excesiva o insuficiente (si además de quitar pulpa quitamos mucho diente, se suelen fracturar porque están desvitalizados). ♠ No realizar un acceso directo a los conductos. ♠ Desvirtuar la entrada del conducto. ♠ Deformar el suelo cameral. ♠ Perforaciones del suelo cameral. ♠ En bruxómanos no deberíamos abrir por lingual porque se ve por incisal la cámara pulpar.

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